Комплексная коррекция сложного морфотипа. Выбор препарата для контурной пластики лица у возрастных пациентов с отёчно-деформационным морфотипом старения.

Введение

Современная косметология всё чаще сталкивается с таким явлением, как «усталость от наполнителя». Нарастает тенденция отказа от инъекций филлерами на основе гиалуроновой кислоты во избежание отёчности и пастозности после процедуры. Всё это требует от специалиста тщательного выбора препарата для безопасной коррекции, особенно у возрастных пациентов с отёчно-деформационным морфотипом старения.

Почему возникает усталость от наполнителя? Причин несколько: это и многократное введение филлера ГК в одни и те же анатомические области с накопительным эффектом, и короткий интервал между процедурами контурной пластики, и несоответствие реологических свойств филлера биомеханическим характеристикам тканей.

Выбор препарата

Линейка препаратов BiViDerma компании Bioplus Co., Ltd. производится с использованием сшивающего агента DVS (дивинилсульфон) для стабилизированной ГК.

Без сшивающего агента невозможно существование такого продукта, как филлеры. Таким образом, требуется химическая модификация, чтобы увеличить срок его пребывания в ткани. Цель сшивания — не только улучшить биомеханические характеристики, но и обеспечить биосовместимость и биологическую активность на высоком уровне.

Опасения по поводу токсичности только DVS ошибочны, все сшивающие вещества токсичны. Филлеры на основе гиалуроновой кислоты, сшитые BDDE (1,4‐бутандиол диглицидиловый эфир), также имеют побочные эффекты. Молекула DVS меньше, чем BDDE, и имеет более компактную структуру. Молекулярная масса BDDE составляет 202,25 Дa, а DVS — 118,15 Дa. Длина молекулы DVS составляет 1/3 от BDDE. Атомные t‐связи в BDDE-сшивке образуют 14 валентных мостиков между молекулами ГК, в то время как в DVS-сшивке их всего пять. В итоге расстояние между сшитыми молекулами ГК становится меньше, соответственно, обеспечивает наиболее плотную сшивку молекул ГК, образуя более компактный сшивающий продукт. Это влияет на когезивные свойства филлера — он дольше сохраняет свою целостность под воздействием деформирующих сил после введения в дерму.

Таким образом, молекула DVS вдвое меньше молекулы BDDE, соответственно, обеспечивает наиболее плотную сшивку молекул ГК при существенно более низкой концентрации ГК в готовом продукте (20 мг/мл во всех препаратах). И хотя DVS более токсичный сшивающий агент, для производства филлера его требуется существенно меньше, чем BDDE, сшивка получается плотнее, содержание свободных молекул DVS минимально — в готовом геле это 1 ppm (при допустимом показателе не более 2 ppm). Кроме того, безопасность филлеров BiViDerma достигается за счёт высокой степени последующей промывки после процесса сшивания дивинилсульфоном.

Один из показателей, влияющих на реологические свойства филлера и определяющих его гидрофильность,— это концентрация ГК в препарате: чем выше концентрация (более 20 мг/мл), тем больше вероятность возникновения отёков.

На рынке представлены шесть вариантов препаратов BiViDerma для решения любых косметологических задач (три препарата разной плотности с лидокаином и три препарата разной плотности без лидокаина). BiViDerma V, BiViDerma III, BiViDerma I состоят из стабилизированной гиалуроновой кислоты в концентрации 2% (20 мг/мл). В состав препаратов с анестетиком добавлен 0,3% гидрохлорид лидокаина. Плотность геля регулируется лишь изменением технологии сшивки и размером молекул ГК.

Подобные современные продукты созданы на основе технологии MDM — многоуровневой сшивки нативной ГК. Она включает в себя сначала поперечное сшивание ГК и формирование ровных гиалуроновых микрокапсул монофазного геля, затем их дальнейшее объединение в сферические носители по типу «матрёшки», далее многоэтапную амфифильную очистку геля от эндотоксина и формирование тримодальной микросферы — максимально возможное сшивание ГК. 3D-модальная сшивка с помощью DVS даёт тройной результат во время процедуры контурной пластики: волюмизацию, армирование и эффект скинбустера.

Ещё один нюанс, беспокоящий косметологов,— это плотность сшивки DVS в продукте и его чувствительность к гиалуронидазе в случае эмболизации сосуда. Тест филлеров BiViDerma* с гиалуронидазой in vitro через 96 часов демонстрирует отличные показатели: от 67,5 до 74,7% растворения. Естественно, в случае элиминации ГК из тканей время растворения увеличивается, так как гиалуронидаза в тканях не так активна.

Есть другой показатель, определяющий степень гидрофильности препарата, помимо концентрации и плотности сшивки,— осмоляльность. Любой филлер на основе ГК в тканях будет взаимодействовать с жидкими средами организма, кровью, лимфой, тканевой жидкостью. И ГК неизбежно будет притягивать воду, образуя нежелательные и продолжительные отёки. В норме параметр осмоляльности плазмы составляет 285–310 мосм/кг у здорового человека. Филлеры линейки BiViDerma соответствуют данному показателю и обеспечивают минимальные постпроцедурные отёки.

Показателем эластичности геля является модуль упругости G’. Благодаря своей пластичности и устойчивости филлеры BiViDerma с высоким и средним значением G’ хорошо сохраняют форму после сжатия, растяжения и сдвига в тканях. Эти филлеры создают выраженный объём и длительное время находятся в тканях, что позволяет специалисту выбирать наиболее плотные препараты для коррекции щёчно-скуловой зоны и нижней трети лица. Они помогают создать чёткие контуры, открывая широкие возможности для работы с пациентами отёчно- деформационного морфотипа.

Кроме того, стоит отметить, что сегодня к врачу-косметологу часто приходят пациенты со скрытыми дефицитами, далёкие от здорового образа жизни, принимающие алкоголь, с сопутствующими соматическими заболеваниями (гормональные дисфункции, метаболический синдром, заболевания почек, инфекционные и вирусные заболевания). Всё это увеличивает риск более длительных отёков после процедуры контурной пластики и высокие риски воспалительных осложнений. Филлеры линейки BiViDerma позволяют работать с любой из перечисленных групп пациентов, с минимизацией рисков осложнений.

Фото 1. Пациент — женщина, 46 лет. A, c — до процедур, b, d — сразу после

Исследование

Компания Selected Medical Line инициировала собственные исследования на кафедре дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации. Были проведены клинические и инструментальные исследования: фотофиксация, магнитно-резонансная томография сразу после, через один и шесть месяцев после инъекций, морфологические исследования до и через четыре месяца после введения.

Результаты гистологического исследования у женщин до и после введения препарата BiViDerma, а также сравнительная иммуногистохимическая характеристика изменений в коже через четыре месяца после введения филлера показали нарастание выработки эластина, коллагена I и III типов в экстрацеллюлярном матриксе дермы, что говорит об активации процессов неоколлагеногенеза в месте введения филлера. Отмечалось усиление неоангиогенеза в глубоких слоях дермы и в подкожно-жировой клетчатке, что говорит об улучшении тонуса кожи и её трофики, способствующей лучшему заживлению.

МРТ-исследование через шесть месяцев показало визуализацию филлера в зоне воздействия (филлер не мигрировал) и его частичную биодеградацию менее чем на 50%.

Клинический случай

Женщина — 46 лет. Жалобы на провалы под глазами, носогубные складки, усталый вид.

Объективно: усталый морфотип старения, депрессия средней трети лица, выраженная носослёзная борозда, носогубные складки.

Протокол процедуры

Лёгкая волюмизация щёчно-скуловой области. Акцент в проекции скуловой связки, уровень введения — надкостнично, инструмент — игла 25G×13 мм, препарат — BiViDerma V с лидокаином, объём — по 1 мл с каждой стороны, комбинированная техника: болюсно под скуловую связку по два вкола с каждой стороны.

Волюмизация пальпебромалярной борозды. Инструмент — канюля 21G×50 мм филлер — BiViDerma V с лидокаином, объём — по 1 мл с каждой стороны. Глубоко, надкостнично линейно-ретроградной техникой.

Коррекция носогубных складок. Препарат — BiViDerma III с лидокаином, объём — 1 мл, техника — комбинированная: вкол иглой болюсно на надкостницу в проекции верхнечелюстной связки по 0,25 мл с каждой стороны; остаток 0,5 мл равномерно распределили канюлей 23G×50 мм линейно-ретроградно, глубоко в проекцию верхнечелюстной связки.

Коррекция формы губ. Препарат — BiViDerma III с лидокаином, инструмент — игла 27G×13 мм, техника — парижская. Средний уровень введения.

Результаты коррекции

Отдохнувший и свежий вид за счёт наполнения и разглаживания носослёзной борозды, носогубных складок и естественной волюмизации губ. Акцент в щёчно-скуловой области гармонизировал овал лица. Ожидаемый эффект от процедуры 9–12 месяцев, после чего процедуру можно повторить. При комплексном подходе: работа с качеством кожи (инъекционные и аппаратные методики), правильно подобранный уход, образом жизни — можно достичь более длительных результатов от процедуры контурной пластики филлерами на основе ГК и прибегать к коррекции отдельных зон по мере необходимости.