Культевая штифтовая вкладка

В прошлом столетии литая культевая штифтовая вкладка являлась достаточно распространенной конструкцией при выборе ортопедического лечения. Данная процедура обычно включала использование металлических коронок с керамической облицовкой, но в 1990-х годах безметалловые керамические коронки начали вытеснять коронки с металлической основой, и возникла проблема, как скрыть изменения цвета зубов из-за просвечивающегося металлического штифта. 

Литературный и клинический анализ эффективности и неэффективности лечения с применением штифтовых культевых вкладок представлен на вебинаре Штифтовые культевые вкладки и стекловолоконные штифты: актуальность методики.

Эпоха микроскопов и ультразвуковых приборов в эндодонтии дала возможность удалить металлические конструкции из корневого канала при повторном лечении. Но это рискованно из-за возможной потери тканей корня.

Есть несколько показаний и противопоказаний к удалению металлических штифтов, которые представлены на рисунке 1, но самым важным правилом на сегодняшний день должно быть сохранение коронковой и корневой структуры зуба, что важно для более длительного срока службы эндодонтически леченых зубов.

Клинический случай

Пациентка обратилась в стоматологический кабинет, с жалобами на эстетический дефект верхнего центрального резца слева, который был восстановлен керамической коронкой (рисунки 2, 3). Цвет и форма его коронки не соответствовали соседним зубам. Анализ DSD(Definitive Screening Design) выявил, что средняя линия между центральными верхними резцами не совпадает со средней линией лица (рисунки 4, 5).

Был проведен функциональный анализ, через четыре недели применения Kois Deprogrammer были удалены преждевременные окклюзионные контакты и после этого подтвержден множественный фиссурно-бугорковый контакт.

На основе анализа DSD было принято решение, что лучшим вариантом лечения будет изменить форму обоих верхних центральных резцов и скорректировать среднюю линию между зубами 1.1 и 2.2. Пациентка отказалась от ортодонтического лечения, и мы решили изготовить две реставрации: коронку на зуб 2.1 и винир на зуб 1.1, обе из одного керамического материала – дисиликата лития.

Цвет зуба 21, ранее отреставрированного металлическим штифтом, представлял потенциальную проблему.

Состояние периапикальных тканей и качество эндодонтического лечения зуба 21 оказались удовлетворительными (рисунок 6), необходимости в перелечивании не было. Что касается удаления металлического штифта и замены его на стекловолоконный штифт, было бы оптимальным вариантом, но возможно возникла бы угроза потерять оставшиеся здоровые ткани корня, что повлияло бы на качество будущей реставрации. Поэтому процедура удаления металлического штифта исключительно по эстетическим причинам не была показана. Вместо этого планировалось поместить опаковый слой композита на щечную поверхность литой вкладки, чтобы уменьшить поглощение света и увеличить коэффициент отражения металла. Желаемым эффектом было повысить качество культи для того, чтобы приблизиться к оптическим свойствам дентина.

Металлокерамическую коронку удалили с зуба 21 (рисунки 7-9), и после изоляции рабердамом со щечной поверхности был снят слой толщиной 0,5 мм (рисунок 10). Это можно легко сделать с помощью бора для удаления амальгамы H32 (Komet) либо алмазной головкой.

Затем штифт был подвержен пескоструйной обработке (AquaCare Dental Air Abrasion) с диаметром частиц оксида алюминия 53 микрон (proCut, Coarse Cutting Powder) (рисунок 11). Следующим этапом была адгезивная обработка штифта и сохранившейся наддесневой части зуба тремя функциональными мономерами (4-MET, MDP and MDTP) адгезивной системы (G-Premio Bond, GC).

Далее металлическую поверхность покрыли двумя тонкими опаковыми слоями композита (Essentia Masking Liner, GC), затем нанесли дентинный слой композита более низкой вязкости (Essentia MD, GC) с помощью кисти, чтобы создать маскирующий слой толщиной всего 0,5 мм. Последний слой нанесли с небольшим избытком (рисунок 12).

Затем припасовали пластмассовую коронку (полиметилметакрилат, Unifast Trad; GC) уже предварительно изготовленную. После коррекции ее зафиксировали уже на сформированной культе зуба (рисунки 13-15).

Окончательное препарирование и снятие оттиска отложили на месяц, а за это время приняли решение отбелить зубы нижней и верхней челюстей (6% перекись водорода, WHITE DENTAL BEAUTY, Optident).

Силиконовый оттиск был подготовлен на основе воска. В следующее посещение отпрепарировали 11 под винир и окончательно обработали культю 21 под коронку.

Зубной техник изготовил две керамические реставрации из дисиликата лития. (E-Max, Ivoclar), которые были зафиксированы на адгезивный композитный цемент двойного отверждения (G-CEM LinkForce, GC) (рисунки 21-24). Первым был зацементирован винир в изоляции рабердамом (рисунок 25).

После затвердения цемента и удаления излишек, прежде чем зафиксировать коронку на постоянный цемент, дважды проверили соответствие требованиям (рисунки 26, 27).

Должны ли мы удалять старые штифты?

Да:

• есть показания для перелечивания канала в случае периапикальных изменений;
• есть риск потери ретенции штифта в канале;
• штифт окружен тканями, пораженными вторичным кариесом, либо есть подозрение на проникновение инфекции в корневой канал.

Нет:

• сохранившаяся наддесневая часть зуба незначительных размеров;
• есть риск фрактуры корня (сильно истонченные стенки корня);
• риск перфорации корня;
• металлический штифт зацементирован на адгезивный композитный цемент.

Клинический случай

Пациентка обратилась в стоматологический кабинет с просьбой исправить ее улыбку.

С жалобами на эстетический дефект верхнего центрального резца слева, который был восстановлен керамической коронкой.

DSD(Definitive Screening Design) анализ выявил, что средняя линия между центральными верхними резцами не совпадает со средней линией лица.

Клиническая картина зуба 21.

Рентгенограмма эндодонтически леченого зуба 21.

Коронка была распилена и удалена.

Коронка была распилена и удалена.

Вид зуба 21, восстановленного литым металлическим штифтом.

После изоляции рабердамом со щечной поверхности был снят слой толщиной 0.5 мм.

Затем штифт был подвержен пескоструйной обработке (AquaCare Dental Air Abrasion) с диаметром частиц оксида алюминия 53 микрон (proCut, Coarse Cutting Powder).

Адгезивная обработка штифта и наддесневой части зуба тремя функциональными мономерами  (4-MET, MDP and MDTP) адгезивной системы (G-Premio Bond, GC). Далее металлическую поверхность покрыли двумя тонкими опаковыми слоями композита (Essentia Masking Liner, GC), затем нанесли дентинный слой композита более низкой вязкости (Essentia MD, GC) с помощью кисти, чтобы создать маскирующий слой толщиной всего 0,5 мм.

Предварительно изготовленная пластмассовая коронка (полиметилметакрилат, Unifast Trad; GC) для временной фиксации.

Коррекция пластмассовой коронки непосредственно на зубе.

Окончательная обработка пластмассы: шлифовка и полировка.

Временная коронка была зацементирована и предварительно подобран цвет для будущей керамической реставрации. Окончательное препарирование и снятие оттиска отложили на месяц, а за это время приняли решение отбелить зубы нижней и верхней челюстях (6% перекись водорода, WHITE DENTAL BEAUTY, Optident).

В следующее посещение отпрепарировали 11 под винир и окончательно обработали 21 под коронку.

Препарирование контролировали, используя силиконовый ключ.

Финальный вид отпрепарированных зубов.

Для того чтобы убедиться в том, что зубы отпрепарированы правильно, учитывая симметрию лица, были сделаны дополнительные фотографии и проведены ориентиры в программе MS Power Point.

Адгезивная обработка зуба 11.

Проводилась она в изоляции рабердамом.

Вид керамических реставраций после лабораторного изготовления.

Винир был зафиксирован на адгезивный композитный цемент двойного отверждения. (G-CEM LinkForce, GC).

После застывания цемента и удаления излишек, прежде чем зафиксировать коронку на постоянный цемент, ее дважды проверили на соответствие требованиям.

Клиническая картина сразу же после цементировки.

Окончательный вид в профиль верхних центральных резцов.

Выводы

Маскировка существующих металлических вкладок опаковым слоем композита оправдывает себя, на финальном этапе эстетика керамических коронок возрастает.

Данная процедура помогает сберечь коронковую и корневую структуру зуба, что необходимо для более длительного срока службы эндодонтически леченых зубов.

Подробнее о данной теме на вебинаре Культевые штифтовые вкладки: основа для восстановления эндодонтически леченного зуба под коронкой.

http://www.styleitaliano.org/