Лечение биологических осложнений вокруг имплантатов

Введение

К биологическим осложнениям в периимплантной области относятся мукозит — обратимое воспалительное поражение без потери костной опоры — и периимплантит — воспалительное поражение с потерей костной опоры. Эти патологии широко распространены.

Периимплантит, как и пародонтит, вызывают бактерии, которые прикрепляются к поверхности имплантата и формируют биоплёнки.

Следовательно, у лечения заболеваний пародонта и периимплантных заболеваний одна основная цель: устранение биоплёнки. Поэтому протоколы лечения пародонтита применялись и при периимплантных заболеваниях.

Однако, несмотря на многочисленные исследования, консенсуса относительно наилучшего метода лечения периимплантита пока нет. Результаты нехирургических процедур непостоянны.

Хирургические процедуры сложны из-за трудностей дезактивации поверхности имплантата, для которой на сегодняшний день не существует «золотого стандарта». Выбор метода определяется анатомией периимплантного костного дефекта. Так, при наличии внутрикостного (или вертикального) дефекта возможно его регенеративное лечение.

Действительно, данные литературы показывают, что регенеративные процедуры в сочетании со строгим поддерживающим пародонтологическим лечением эффективны при лечении периимплантита от умеренной до тяжёлой степени в долгосрочной перспективе.

Клинический случай

Пациентка обратилась к нам с жалобами на боль в области третьего квадранта. При клиническом обследовании (рис. 1) выявлены воспалённая десна, кровоточивость при зондировании, карманы глубиной более 6 мм, а также нагноение при пальпации в области имплантата, установленного в позиции 37 (имплантат установлен в 2009 году).

Рис. 1: Первичное клиническое обследование: отмечаются самопроизвольное нагноение и выраженное воспаление слизистой оболочки. Контроль зубного налёта можно улучшить.

Рис. 2: Вертикальная резорбция альвеолярной кости (класс Ib), являющаяся показанием к регенеративной процедуре

На рентгенограмме (рис. 2) выявлена вертикальная потеря костной ткани. В области имплантата в позиции 37 диагностирован периимплантит. Сначала проводится нехирургическое лечение для снижения бактериальной нагрузки и воспаления: коррекция поведения (обучение гигиене периимплантной области) и подслизистая обработка инструментами (титановые насадки Implant Protect® Satelec).

Рис. 3: Отслоение полнослойного лоскута, иссечение воспалённой ткани, механическая дезактивация: имплантопластика (в доступной части), воздушно-абразивная обработка, обработка щёткой; химическая дезактивация: H2O2 3%, физиологический раствор.

Рис. 4: Заполнение внутрикостного дефекта ксенокостью (GTO, Osteobiol®)

Наличие вертикального трёхстеночного дефекта резорбции альвеолярной кости класса Ib по классификации Monje et al. является показанием к регенеративному хирургическому вмешательству. После анестезии откидывают полнослойный лоскут, что позволяет удалить воспалённую ткань с помощью кюрет (Hu-Friedy®) и ультразвукового инструмента (Implant Protect®, Satelec) с титановыми насадками. Доступную микрорезьбу имплантата сглаживают (имплантопластика) специальными фрезами из карбида вольфрама (Komet®) на красном угловом наконечнике при обильном орошении стерильным раствором. Затем поверхность имплантата в труднодоступных участках дезактивируют с помощью специального аппарата для воздушно-абразивной обработки (насадка Actéon Perio® и порошок глицина) и титановых щёток (IPP-Pharma®), после чего тщательно промывают антисептическим раствором (H2O2 3%) и физиологическим раствором (рис. 3). Внутрикостный дефект заполняют костнопластическим материалом (ксенокостью) (GTO, Osteobiol ®) (рис. 4), затем лоскут ушивают (монофиламентная нить 5.0).

Через два года отмечается разрешение периимплантита, которое определяется как периимплантное здоровье, то есть глубина зондирования (PPD) ≤ 5 мм при отсутствии кровоточивости, нагноения и рентгенологической потери костной ткани (рис. 5, 6).

Рис. 5: Клиническая картина через два года после операции

Рис. 6: Рентгенограмма через два года после операции

Обсуждение

Успех хирургического лечения периимплантита зависит от эффективности противоинфекционной терапии и снижения риска рецидива.

Имплантопластика позволяет значительно уменьшить образование бактериальной биоплёнки и, вероятно, предотвращает повторную колонизацию бактериями. Она также обеспечивает удаление бактериальной биоплёнки с поверхности имплантата и превосходит по эффективности другие механические (лазерная обработка, обработка щёткой, воздушно-абразивная обработка) и химические методы (физиологический раствор, EDTA, перекись водорода, лимонная и фосфорная кислоты).

Кроме того, на шероховатых поверхностях накапливается больше биоплёнки, а риск рецидива или прогрессирования периимплантита на имплантатах с модифицированной поверхностью в 5 раз выше.

Наконец, через 11 лет после хирургического лечения периимплантита результаты на имплантатах с машинно-обработанной поверхностью лучше, чем на имплантатах с шероховатой модифицированной поверхностью.

Таким образом, придание поверхности большей «гладкости» снижает потенциал адгезии биоплёнки и, следовательно, её созревания на поверхности имплантата. Данные литературы свидетельствуют о высоких показателях успеха и выживаемости после имплантопластики.

Однако имплантопластика занимает много времени, и не всегда возможно снять супраструктуру. Доступ может быть затруднён; необходимо избегать ятрогенного повреждения (фрезой можно повредить кость, лоскут, супраструктуру или протезную конструкцию), защищая окружающие ткани.

Кроме того, не всегда возможно сгладить всю поверхность имплантата, подверженную воздействию периимплантного заболевания; в таких случаях необходимо применять дополнительные методы дезактивации.

Наконец, неизвестна дальнейшая судьба частиц титана. В недавнем исследовании частицы титана, высвободившиеся из периферического слоя оксида титана, были обнаружены во всех образцах грануляционной ткани при периимплантите, однако реакции на инородное тело или прямого патологического эффекта выявлено не было.

Авторы: Brincat Arthur, Antezack Angéline, Ohanessian Romain, Monnet-corti Virginie

Библиография

1. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, Avila-Ortiz G, Blanco J, Camargo PM, Chen S, Cochran D, Derks J, Figuero E, Hämmerle CHF, Heitz-Mayfield LJA, Huynh-Ba G, Iacono V, Koo KT, Lambert F, McCauley L, Quirynen M, Renvert S, Salvi GE, Schwarz F, Tarnow D, Tomasi C, Wang HL, Zitzmann N. Peri‐implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri‐Implant Diseases and Conditions.

2. Roccuzzo A, Stähli A, Monje A, Sculean A, Salvi GE. Peri-Implantitis: A Clinical Update on Prevalence and Surgical Treatment Outcomes. J Clin Med. 2021 Mar 6;10(5):1107.

3. Blanco, C., Pico, A., Dopico, J., Gándara, P., Blanco, J., & Liñares, A. (2022). Adjunctive benefits of systemic metronidazole on non-surgical treatment of peri-implantitis. A randomized placebo-controlled clinical trial. Journal of clinical periodontology, 49(1), 15–27.

4. Brincat A, Dumas C, Melloul S, Monnet-Corti V. Péri-implantites : protocoles de traitements. Implant 2020;26:1-14.

5. Parma-Benfenati S, Tinti C, Romano F, Roncati M, Aimetti M. Long-Term Outcome of Surgical Regenerative Treatment of Peri-implantitis: A 2- to 21-Year Retrospective Evaluation. Int J Periodontics Restorative Dent. 2020 Jul/Aug;40(4):487-496.

6. Monje A, Pons R, Insua A, Nart J, Wang HL, Schwarz F. Morphology and severity of peri-implantitis bone defects. Clin Implant Dent Relat Res. 2019 Aug;21(4):635-643

7. Brincat A, Ohanessian R, Toma S, Monnet-Corti V. L’implantoplastie pour le traitement des péri-implantites : revue systématique de la littérature. Partie 2. Protocoles chirurgicaux associés, matériel et mise en œuvre. Parodontologie Implantologie Orale. 2021 2:32-51.

8. Araujo MG, Lindhe J. Peri-implant health. J Clin Periodontol. 2018 Jun;45 Suppl 20:S230-S236.

9. Toma S, Behets C, Brecx MC, Lasserre JF. In Vitro Comparison of the Efficacy of Peri-Implantitis Treatments on the Removal and Recolonization of Streptococcus gordonii Biofilm on Titanium Disks. Materials (Basel). 6 déc 2018;11(12).

10. El Chaar E, Almogahwi M, Abdalkader K, Alshehri A, Cruz S, Ricci J. Decontamination of the Infected Implant Surface: A Scanning Electron Microscope Study. Int J Periodontics Restorative Dent. juin 2020;40(3):395‐401.

11. Quirynen M, van der Mei HC, Bollen CM, Schotte A, Marechal M, Doornbusch GI, et al. An in vivo study of the influence of the surface roughness of implants on the microbiology of supra- and subgingival plaque. J Dent Res. sept 1993;72(9):1304‐9.

12. Carcuac O, Derks J, Abrahamsson I, Wennström JL, Berglundh T. Risk for recurrence of disease following surgical therapy of peri- implantitis-A prospective longitudinal study. Clin Oral Implants Res. nov 2020;31(11):1072‐7.

13. Berglundh T, Wennström JL, Lindhe J. Long-term outcome of surgical treatment of peri-implantitis. A 2-11-year retrospective study. Clin Oral Implants Res. avr 2018;29(4):4

14. Rimondini L, Farè S, Brambilla E, Felloni A, Consonni C, Brossa F, et al. The effect of surface roughness on early in vivo plaque colonization on titanium. J Periodontol. juin 1997;68(6):556‐62.

15. Azzola F, Ionescu AC, Ottobelli M, Cavalli N, Brambilla E, Corbella S, et al. Biofilm Formation on Dental Implant Surface Treated by Implantoplasty: An In Situ Study. Dent J (Basel). 6 mai 2020;8(2).

16. Brincat A, Ohanessian R, Toma S, Monnet-Corti V. L’implantoplastie pour le traitement des péri-implantites : revue systématique de la littérature. Partie 1. Parodontologie Implantologie Orale. 2021 1:40-55.

17. Rakic M, Radunovic M, Petkovic-Curcin A, Tatic Z, Basta-Jovanovic G, Sanz M. Study on the immunopathological effect of titanium particles in peri-implantitis granulation tissue: A case-control study. Clin Oral Implants Res. 2022 Mar 28.