Лечение пациента с прогрессирующим заболеванием пародонта

Ухудшение прогноза для зубного ряда с многочисленными пародонтальными заболеваниями представляет собой серьезную проблему как для стоматолога, так и для пациента. Для пациента, противостоящего реальности перехода от естественного, безнадежного зубного ряда к съемному протезу, вероятно, является самым большим изменением в ротовой полости, которое он или она когда-либо испытает.

Комплекс протоколов для реабилитации пациентов с полной адентией представлен на онлайн-курсе Протезирование на имплантах. Имплантация + Ортопедия.

Психологические проблемы и функциональные проблемы из-за потери зубов и необходимость адаптации к новой жевательной системе усугубляются дополнительными проблемами, такими как ухудшение вкуса и температуры. Крайне важно, чтобы лечащий врач провел тщательное и откровенное обсуждение с пациентом, объяснив различия между нюансами и ожиданиями, связанными с жеванием натуральных зубов и зубных протезов. Кроме того, полное понимание различий между протезами, прилежащими к своим тканям и зубными протезами на имплантатах поможет пациентам сделать осознанный выбор для своего будущего. Следующий случай демонстрирует способ планирования лечения с использованием различных способов лечения пациента с прогрессирующими заболеваниями пародонта.

В то время как снижение общего риска и улучшение прогноза должны всегда направлять решения о лечении, ортодонтия и реставрационная стоматология могут обеспечить средства для задержки постепенной потери пародонтально вовлеченных зубов и обеспечения приемлемых промежуточных результатов.

Обзор клинического случая

История пациента и главная жалоба

54-летняя женщина предъявила жалобу, что она не может нормально питаться. Она добавила что стесняется своих верхних зубов, потому что они переместились и повернулись, а также была обеспокоена по поводу отсутствующего переднего зуба на нижней челюсти.

Будучи сотрудником в местном продуктовом магазине, у нее был ограниченный доход. На протяжении всей своей жизни у нее были нерегулярные посещения стоматолога, которые обычно вызывались болью и часто приводили к экстракции зубов.

Пациентка была на приеме 1 год назад для лечения зуба 2.1. Зуб был эндодонтически вылечен и покрыт коронкой. В то время пациентка была проинформирована о заболеваниях пародонта и ей был рекомендован комплексный план лечения многих зубов.

Пациентка была соматически здорова без каких-либо медицинских противопоказаний к стоматологическому уходу, поэтому ее медицинский риск считался низким и прогноз был хорошим.

Диагностика, оценка риска и прогноз

Пародонт: при обследовании выявлено сильное кровотечение при зондировании. Глубина зондирования находилась в диапазоне от 5 мм до 8 мм вокруг зубов 1.2-2.2 и 4.6. Рентгенографическая потеря костной ткани более 4 мм, с внутрикостными дефектами в области зубов 1.2-2.2, 4.4 и 4.6. Зубы 1.2-2.2 имели подвижность 3 степени, в то время как зубы 1.3, 4.2, 4.4, 4.6 имели подвижность 1 степени. В области зубов 1.3-1.1, 2.3, 3.5, 3.3, 3.1, 4.4, 4.6 отмечалась рецессия десны более 2 мм.

Риск: высокий
прогноз: безнадежный у зубов 1.2-2.2 и 4.6.

Биомеханически: после клинического обследования были найдены две приемлемые реставрации амальгамы. Заполнение зуба 4.4 имело небольшой нависающий край, в то время как зуб 4.6 имел обширную реставрацию амальгамы, которая скомпрометировала структурную целостность зуба. Не было признаков активного кариеса.

Риск: умеренный
прогноз: неблагоприятный

Функционально: у пациента было минимальное истощение. Вторичный окклюзионный травматизм отмечался на зубах №№ 3.1, 4.2 и 4.4. Клиническое обследование выявило наличие одностороннего щелчка справа при открывании рта. Из-за отсутствия боковых зубов у пациента развилось нарушение прикуса с потерей высоты.

Первоначальный диагноз — окклюзионная дисфункция.

Риск: умеренный
прогноз: неблагоприятный

Дентофациально: в состоянии покоя зубы 1.2, 1.1 были расположены лабиально по сравнению с соседними зубами.

Было обнаружено, что верхняя губа имеет среднюю динамику подвижности, тогда как нижняя губа демонстрирует высокую динамику.

Риск: от среднего до высокого

Цели лечения

После беседы с пациенткой о высоком риске патологии пародонта, будучи внимательным и понимающим к ее финансовым, эстетическим и функциональным проблемам, врач и пациент вместе разработали цели лечения. Для нижней челюсти целью стала стабилизация состояния пародонта и создание благоприятных условий для будущего протезирования. На верхней челюсти цель заключалась в том, чтобы устранить пародонтальную безнадежную ситуацию, удаляя все оставшиеся зубы и позволяя кости и ткани заживать, тем самым создавая стабильную здоровую среду для размещения имплантатов. План протезирования заключался в постановке имплантатов с последующим верхнечелюстным протезированием.

План лечения

При осведомлении пациента был разработан следующий план лечения, который должен выполняться поэтапно.

1. Удалить все оставшиеся верхние зубы и изготовить полный протез с немедленной нагрузкой.
2. Удалить зуб 4.6 и начать ортодонтическое лечение на нижнем зубном ряду.
3. Постановка четырех имплантатов на верхней челюсти и один имплантат на нижней.
4. Поместить на закрепленный имплантат абатмент и коронку на зуб 4.5.
5. Создать композитную конструкцию, чтобы временно заполнить пространство отсутствующего зуба 3.2.

Этапы лечения

Этап 1: экстракции, непосредственный протез и ортодонтия

На первом этапе лечения все зубы на верхней челюсти были удалены, и был изготовлен полный зубной протез, что снизило пародонтальный риск для пациента на верхней челюсти. Эта процедура сопровождалась всеми записями, необходимыми для обеспечения успешного результата. Кроме того, был удален зуб 4.6, который снизил биомеханический риск пациента с умеренного до низкого.

Ограниченное ортодонтическое лечение на нижней челюсти началось одновременно с экстракцией на верхней челюсти. Цель ограниченного ортодонтического лечения заключалась в том, чтобы закрыть промежутки между нижними зубами и предварительно стабилизировать состояние периодонта, снизив вертикальную нагрузку на периодонт.

Ортодонтическое лечение также обеспечило оптимальное выравнивание зубов на нижней челюсти. Это было преднамеренно запланировано для подготовки и постепенного перехода на имплантаты из-за пародонтального риска и плохого прогноза. Переход, когда это необходимо, может заключаться в закрепленном имплантатом несъемном протезировании с коронкой или мостовидным протезом, или в съемном протезе на имплантатах. Решение будет зависеть от желаний и финансовых возможностей пациента.

Этап 2: Планирование и размещение имплантата

После 4-месячного периода ожидания при пользовании протезом было проведено сканирование верхней челюсти для определения оптимального местоположения для четырех имплантатов верхней челюсти. План состоял в том, чтобы разместить имплантаты в области клыков и вторых премоляров.

Анатомические ориентиры, особенно на верхней челюсти, обычно не допускают параллельности имплантатов. Однако шаблон, используемый в этом случае (Locator ™, ZEST Anchors, www.zestanchors.com), показывает некоторое ожидаемое расхождение, хотя достижение максимально возможной параллельности между имплантатами при размещении по-прежнему является идеальным.

Чем больше параллельности между имплантатами, тем легче становится наложение зубного протеза, и существует меньший износ пластиковых удерживающих прокладок, которые подходят к креплениям Locator. Очевидно, что снижение износа прокладок приведет к улучшению долговечности и меньшей необходимости замены протеза.

Как только планирование было завершено, на верхнюю челюсть были помещены четыре имплантата, а один имплантат в костном слое был помещен в положение зуба 4.5.

Этап 3: завершение ортодонтического лечения

После завершения ортодонтического лечения на нижние передние зубы поместили лингвальную проволоку. Эта проволока выполнила три цели: (1) она предотвращала рецидив после ортодонтического лечения; (2) выступала в качестве пародонтальной шины для подвергнутых пародонтиту зубов, и (3) обеспечила фиксацию композитной конструкции, заменяющей зуб 3.2.

Как только проволока была на месте, прямая композитная конструкция была прикреплена к зубам 3.3 и 3.1 и языковой проволоке в качестве временного эстетического решения, пока пациент не был готов продолжить дальнейшее лечение.

Этап 4: окончательное протезирование

Окончательное протезирование. На последней фазе лечения был поставлен протез с фиксацией на верхнечелюстных имплантатах, а также абатмент имплантата и металлокерамическая коронка зуба 4.5.

Высота была улучшена в результате локальной ортодонтии. Эффективность жевательной системы пациентки до восстановления непрерывности зубных рядов протезом на имплантатах  улучшилась.

Обсуждение

Для пациентки были доступны два долгосрочных варианта: (1) получить несъемный мостовидный протез с опорой на имплантаты в области зубов 3.1 и 4.2 или (2) выбрать съемный протез, удерживаемый имплантатами. Оба варианта были значительно лучше, чем обычный съемный частичный или полный протез. Если бы она предпочла изготовить мостовидный протез на четырех имплантатах, она могла бы избежать съемного протеза. Этот будущий план лечения может быть поставлен и поэтапно, что крайне важно для пациента с ограниченным бюджетом.

Дополнительным соображением была высокая динамика нижней губы, где во время максимальной улыбки она показывала все нижние передние зубы и ткани десны. Это выявило высокий эстетический риск со справедливым и неблагоприятным прогнозом для реставрации нижней челюсти.

Переход к съемному протезу

Переход от естественного зубного ряда к съемному протезу является довольно травматичным для большинства пациентов. Это можно смягчить путем откровенного обсуждения и тщательного рассмотрения вариантов и ожиданий. Когда это возможно, лучше всего рекомендовать пациентам восстановить свои сломанные зубные протезы протезами на имплантатах, потому что они не мешают повседневным функциям, таким как еда, разговоры и улыбка. Избегая удаления всех оставшихся зубов за один раз при проведении лечения, можно облегчить состояние пациентам. Редко бывает, что зубной ряд находится в таком тяжелом состоянии, что он требует удаления всех оставшихся зубов сразу. Выбирая зубы, которые можно поддерживать в течение нескольких дополнительных лет, с большим сотрудничеством и пародонтальным наблюдением, можно позволить организовать и предоставить оптимальный план лечения на будущее.

Для пациентов, которые испытывают трудные финансовые проблемы и находятся на ограниченном бюджете и не могут позволить себе идеальный план лечения сразу, это решение отвечает насущным потребностям и обеспечивает стабильность до тех пор, пока не будут найдены долгосрочные альтернативные варианты.

Подробнее о принципах окклюзии на имплантах на вебинаре Биомеханические аспекты протезирования на имплантах.

http://aegisdentalnetwork.com/