В. В. ЩЕРБАКОВ
врач-стоматолог, клиника эстетической стоматологии Royal-Dent (Москва)
Учитывая, что количество пациентов с белыми пятнами на передних зубах с каждым годом растет, изучение способов коррекции подобных дефектов становится особо актуальным. В такой ситуации главной задачей является правильный выбор методики, позволяющей свести к минимуму инвазивность лечения. В зависимости от площади меловидных участков и глубины их распространения следует использовать, соответственно, разные варианты эстетической коррекции.
При поверхностном расположении пятен (до 0,2 мм) показано проведение микроабразии гелем, содержащим соляную кислоту с частицами карбида кремния для редукции поверхностного слоя эмали. В том случае, если глубина поражения составляет более 0,2 мм, единственным методом, позволяющим добиться полной эстетической коррекции при минимальной инвазии в ткани зуба, является прямая композитная реставрация.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пятна располагаются практически симметрично на четырех верхних резцах, а также верхних первых молярах. Эмаль в области пятен гладкая, поверхность без дефектов, пятна не прокрашиваются низкомолекулярным красителем, их наличие не вызывает болевых ощущений. Предположительный диагноз — системная гипоплазия легкой (пятнистой) формы.
В ходе подробного анализа поверхности зубов обнаруживается выраженный микрорельеф, глубокие нетипичные перикиматии, эмалевые валики и выраженные линии Ретциуса в пришеечной и средней трети. Оптически определяется довольно высокий уровень прозрачности резцового края с отчетливым рисунком мамелонов, несмотря на то что визуальной оценке мешают опаковые белые пятна. Характерной особенностью данного клинического случая является выраженная подверженность зубов интенсивной дегидратации.
![Рис. 1. Исходная ситуация.](https://assets.ohi-s.com/content/media/production/sh1_opt_1024x515_2e8fcf8dbf.jpeg)
![Рис. 1. Исходная ситуация.](https://assets.ohi-s.com/content/media/production/sh2_opt_95b55ffd90.jpeg)
![Вид зубов после изоляции.](https://assets.ohi-s.com/content/media/production/sh3_opt_1024x496_4aa3a68a1b.jpeg)
Даже после непродолжительного внешнего осмотра твердые ткани зубов начали заметно изменяться в цвете. Резонно предположить, что патогенные факторы, приведшие к возникновению локальных изменений в виде белых пятен, могли сказаться и на структуре тканей в целом, сделав их менее плотными и, как следствие, более гигроскопичными.
В качестве лечения был выбран метод прямой композитной реставрации с предварительным малоинвазивным иссечением измененных тканей алмазным бором под контролем микроскопа. Профессиональную гигиену зубов пришлось провести в отдельное посещение: в процессе чистки изменения, связанные с дегидратацией тканей, оказались слишком выраженны, что затрудняло подбор оттенка композита. Лечение было продолжено лишь на следующий день. Несмотря на сложные условия для анализа оптических свойств и цвета, оттенок все же был определен — образец А2 по шкале Вита.
Однако в силу того, что вмешательство ограничивалось работой в поверхностном слое прозрачной эмали, для воспроизведения иссеченных тканей было достаточно использовать один опалесцентный оттенок YE материала Esthet-XHD. Глубина залегания белых пятен в тканях зубов оказалась очень неравномерной — от 0,1—0,2 мм на поверхности до 0,6—0,8 мм в наиболее глубоких участках, однако во всех зубах пятна располагались в пределах эмали. Вся работа от начала и до конца проводилась под микроскопом с увеличением в 10 и 16 раз. Препарирование велось алмазными борами с красной и желтой полосками под интенсивным водным охлаждением.
После изоляции и перед нанесением кондиционера была проведена воздушно-абразивная подготовка эмали песком оксида алюминия (25 мкм). Этот этап позволяет увеличить удельную поверхность эмали и улучшить ее смачиваемость, что приводит к увеличению прочности сцепления.
![Рис. 4. Вид после иссечения белых пятен бором.](https://assets.ohi-s.com/content/media/production/sh4_opt_1024x504_63b7eeb697.jpeg)
![Рис. 5. Вид после иссечения белых пятен бором.](https://assets.ohi-s.com/content/media/production/sh5_opt_fd5e8d92b7.jpeg)
![Рис. 6. Вид после иссечения белых пятен бором.](https://assets.ohi-s.com/content/media/production/sh6_opt_581102e463.jpeg)
![Рис. 7. Вид зубов после пескоструйной обработки и протравки. Зубы отделены друг от друга лавсановыми матрицами, чтобы не допустить попадания адгезива на контактный пункт.](https://assets.ohi-s.com/content/media/production/sh7_opt_1024x477_a5355cc0d5.jpeg)
Для предупреждения быстрого затвердевания композитного материала под светом микроскопа был установлен оранжевый фильтр.
Длительность работы составила примерно 3 часа. Во время финишной отделки для имитации естественного микрорельефа зубов пациентки использовался крупнозернистый алмазный бор с зеленой полоской. Взяв его пальцами и делая аккуратные горизонтальные движения, можно успешно сымитировать глубокие перикиматии и другие нестандартные эмалевые формации.
![Рис. 8. Вид после нанесения реставрационного материала.](https://assets.ohi-s.com/content/media/production/sh8_opt_3294b33d99.jpeg)
![Рис. 9. Контурирование, шлифовка и полировка реставраций осуществлялись прямо под коффердамом.](https://assets.ohi-s.com/content/media/production/sh9_opt_6066af38aa.jpeg)
![Рис. 10. Вид готовых реставраций сразу после полировки.](https://assets.ohi-s.com/content/media/production/sh10_opt_1024x462_33aadd93f9.jpeg)
![Рис. 11. Вид реставраций на следующий день после завершения лечения. Благодаря кропотливой обработке поверхности и воспроизведению всех нюансов эмалевой поверхности границы композита практически неразличимы.](https://assets.ohi-s.com/content/media/production/sh11_opt_1024x466_1056331daa.jpeg)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В том случае, если белые пятна при легких формах гипоплазии залегают на глубине не более 0,2 мм, возможно применение микроабразии специальными пастами, однако в тех случаях, когда измененные участки распространяются глубже, уже необходимо прибегать к малоинвазивной прямой реставрации, как наиболее щадящему из возможных методов.
![Рис. 12. Вид реставраций на следующий день после завершения лечения. Благодаря кропотливой обработке поверхности и воспроизведению всех нюансов эмалевой поверхности границы композита практически неразличимы](https://assets.ohi-s.com/content/media/production/sh12_opt_823dbe5d26.jpeg)
![Рис. 13. Вид реставраций на следующий день после завершения лечения. Благодаря кропотливой обработке поверхности и воспроизведению всех нюансов эмалевой поверхности границы композита практически неразличимы.](https://assets.ohi-s.com/content/media/production/sh13_opt_384aa73ed3.jpeg)
![Рис. 14. Вид реставраций на следующий день после завершения лечения. Благодаря кропотливой обработке поверхности и воспроизведению всех нюансов эмалевой поверхности границы композита практически неразличимы.](https://assets.ohi-s.com/content/media/production/sh14_opt_59c2677cb1.jpeg)
Работа под микроскопом обеспечивает необходимый контроль точности препарирования, а соблюдение правильного адгезивного протокола позволит достичь очень высоких показателей сцепления между композитом и тканями зуба, что практически исключит риски нарушения краевого прилегания в будущем. Прогноз для подобных реставраций является, без всяких сомнений, благоприятным.
ЛИТЕРАТУРА
- Yazici AR, Kiremitçi A, Celik C, Ozgünaltay G, Dayangaç B. A two-year clinical evaluation of pit and fissure sealants placed with and without air abrasion pretreatment in teenagers. J AmDentAssoc. 2006 Oct;137(10): 1401—5.
- MJMC Santos, H Bapoo, AS Rizkalla, and GC Santos, Jr (2011) Effect of Dentin-cleaning Techniques on the Shear Bond Strength of Self-adhesive Resin Luting Cement to Dentin. OperativeDentistry: September/October 2011, Vol. 36, No. 5, pp. 512—520.
http://dentalmagazine.ru/