Осложнения во время операции удаления зуба

Операция удаления зуба, как отмечалось в предыдущих статьях, является одним из самых распространенных хирургических вмешательств не только в стоматологии, но и в медицине в целом. Нередко такая операция сопровождается развитием осложнений как во время ее проведения, так и на этапе подготовки к операции. В предыдущих статьях подробно останавливались на отдаленных местных осложнениях удаления зуба, а теперь рассмотрим осложнения во время удаления зуба.

Данной теме посвящен вебинар Удаление зубов: пошаговый протокол. Лечение осложнений.

Повреждения мягких тканей

Повреждение мягких тканей – нередкое явление в практике хирурга-стоматолога. Неосторожная или неполная отслойка десны при введении щечек щипцов под десну и дальнейшем продвижении приведет к растяжению ее тканей и последующим разрывам.
При наложении щипцов на края альвеолы с захватом десны происходит раздавливание и даже отрыв краевой части десны.
Недостаточное отслоение круговой связки приводит к разрыву десны во время выведения зуба из лунки.
Повреждение языка, тканей дна полости рта, щеки, неба возникает при соскальзывании элеватора во время вывихивания зуба.

Профилактика повреждения мягких тканей

Профилактика повреждения мягких тканей довольно проста и заключается, во-первых, в осторожном отслаивании тканей периодонта и аккуратном обращении с инструментом в полости рта, во-вторых, в отслаивании десны на достаточную глубину, в-третьих, в использовании инструментов по их прямому назначению.
При внедрении лезвия элеватора и во время вывихивания зуба необходимо перекрывать пальцем свободной кисти направление возможного соскальзывания инструмента.

Лечение повреждения мягких тканей

Если повреждение мягких тканей не сопровождается кровотечением, следует закончить удаление зуба, после чего сблизить края раны швами. При наличии кровотечения необходимо остановить его перевязкой сосуда в ране, сближением краев раны швами.
На дно полости рта и язык накладываются швы при слепом ранении, после чего рану необходимо дренировать на 12-24 часа введением в нее резиновой или полиэтиленовой полоски.
При отрыве края десны с обнажением альвеолярного отростка необходимо закрыть обнаженную поверхность кости. Для этого проводят два вертикальных разреза десны до свода преддверия рта, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. С целью его мобилизации пересекают надкостницу. После этого низводят слизисто-надкостничный лоскут, фиксируют его швами таким образом, чтобы он перекрывал обнаженный участок альвеолярного отростка.
Второй вариант — сформировать слизисто-надкостничный лоскут в области свода преддверия рта и переместить его в область дефекта десны.

Перелом коронки зуба

Перелом коронки зуба – часто осложнение. Возникает из-за разрушения коронки патологическим процессом или из-за анатомических особенностей. Повышает риск травматичности удаления оставшегося в лунке корня. Перелом коронки зуба может произойти вследствие неправильно подобранного инструментария и нарушения техники удаления.

Профилактика перелома коронки зуба

Профилактика перелом коронки зуба заключается в правильной технике удаления зуба и строгом соблюдении принципа анатомического соответствия щипцов удаляемому зубу.
При фиксации щипцов не следует применять чрезмерных усилий, а вывихивание зуба следует осуществлять плавными возвратно-поступательными движениями с постепенным наращиванием амплитуды перемещения зуба и прилагаемого усилия.
Перед удалением зуба, пораженного кариесом, следует провести фибротомию по всему периметру корневой части зуба на максимально возможную глубину с целью уменьшения усилия, необходимого для вывихивания зуба.

Перелом корня зуба

Перелом корня зуба может произойти вследствие:

• ошибки при выборе инструмента для удаления зуба;
• нарушения правил рационального использования инструмента;
• особенностей анатомического строения зуба (длинные, тонкие, изогнутые корни, расхождение корней).

Профилактика перелома корня зуба

Профилактика перелома корня сводится к выполнению рекомендаций, описанных выше. Первое вывихивающее движение следует производить в сторону более тонкой и менее прочной стенки альвеолы.
Последующие этапы вывихивания зуба следует осуществлять плавными возвратно-поступательными движениями с постепенным наращиванием прилагаемого усилия преимущественно в том направлении, в котором перемещаемый зуб встречает меньшее сопротивление.
Планирование операции удаления зуба целесообразно проводить с учетом данных рентгенологического исследования.
Если на основании анализа рентгенограмм установлено, что удаляемый зуб имеет расходящиеся искривленные корни, то для предупреждения перелома корня операцию лучше начать с пересечения фиссурным бором межкорневой спайки, а затем последовательно удалять каждую часть зуба с помощью элеватора или щипцов.

Лечение перелома корня зуба

При возникновении перелома корня следует перейти к операции атипичного удаления зуба:

• отслойка слизисто-надкостничного лоскута;
• доступ к корню через трепанационное отверстие в области вестибулярной стенки альвеолярного отростка (альвеолярной части нижней челюсти);
• вывихивание корня элеватором и выталкивание через альвеолу;
• заполнение альвеолы остеотропным препаратом;
• фиксация слизисто-надкостничного лоскута и сближение краев десны над альвеолой удаленного зуба швами.

Перелом, вывих соседнего зуба

Перелом или вывих соседнего зуба во время операции удаления чаще всего возникает при использовании щипцов с широкими щечками или при удалении зубов элеватором, когда соседний зуб служит опорой для инструмента. Такое осложнение считается врачебной ошибкой.

Профилактика перелома или вывиха соседнего зуба

Профилактикой вывиха соседнего зуба является аккуратное удаление причинного зуба без опоры на соседний зуб, либо при вывихивании зуба элеватором точкой опоры для инструмента должен быть край межзубной перегородки, шейка зуба, а не коронка.
При использовании прямого элеватора первый этап вывихивания зуба должен осуществляться в основном возвратно-поступательными ротационными движениями инструмента по мере внедрения его лезвия между поверхностью зуба и стенкой альвеолы.

Лечение вывиха соседнего зуба

При полном вывихе соседнего зуба, если он интактный, возможна реплантация. При вывихе однокорневого зуба следуют иммобилизировать его с помощью назубной проволочной шины.
Проводить иммобилизацию многокорневого зуба после реплантации необязательно. Больному следует придерживаться щадящей диеты, тщательно соблюдать правила гигиены полости рта. Если удаление зуба проводилось по поводу острого или хронического инфекционно-воспалительного процесса, следует провести курс антибактериальной терапии. Больной должен находиться под диспансерным наблюдением с контролем за состоянием пульпы зуба (электроодонтометрия в динамике) и за состоянием пародонта (рентгенологический контроль через 2, 6 и 12 месяцев).
Если произошел перелом соседнего зуба, тактику лечения выбираем исходя из клинической ситуации: определяем состояние твердых тканей зуба, пульпы и периодонта. Оценка состояния тканей зуба также может помочь определить не было ли факторов, из-за которых случился перелом: заболевания периодонта, кариес, некачественные пломбы.

Проталкивание зуба в околочелюстные мягкие ткани

Проталкивание зуба в околочелюстные мягкие ткани происходит при удалении корней или ретенированных зубов элеватором. Чаще всего при удалении третьих моляров в случае резорбции альвеолы с вестибулярной стороны. Вывихнутый зуб или его часть смещается под слизистую оболочку.

Диагностика

Пустая лунка и исчезновение части зуба является основанием предположить возможность проталкивания ее в околочелюстные мягкие ткани. Для предупреждения «забывания» части зуба, следует не выбрасывать удаленный зуб, а тщательно осмотреть и убедиться в том, что Вы его полностью удалили. Если зуб намеренно фрагментировали, нужно собрать весь «пазл». Если часть зуба все-таки отсутствует, нужно пропальпировать мягкие ткани в области удаления.
Если через слизистую четко пальпируется уплотнение, необходимо рассечь слизистую оболочку над ним, расслоить ткани и обнажить поверхность фрагмента. Затем кюретажной ложкой или пинцетом его удаляют.
Если пальпаторно «исчезнувший» фрагмент зуба не определяется, необходимо провести рентгенологическое исследование — сделать внеротовые рентгенограммы предполагаемой зоны локализации фрагмента зуба в двух взаимно перпендикулярных плоскостях — фронтальной и сагиттальной.
При невозможности продолжения операции в амбулаторных условиях пациента следует направить в стационар.

Рентгенограмма шейного отдела позвоночника. Удаляемый зуб мудрости протолкнули в мягкие ткани верхнего отдела шеи: а) вид сбоку; б) вид спереди.

Один из корней удалённого зуба протолкнули под слизистую оболочку альвеолярного отростка со щёчной стороны.

Перфорация дна верхнечелюстного синуса

Перфорация дна верхнечелюстного синуса может произойти при удалении верхних моляров, реже премоляров. Способствующие факторы:

• анатомические особенности строения верхней челюсти — низкое положение дна синуса и особенности взаиморасположения корней зубов с пазухой;
• инфекционно-воспалительные процессы: периодонтит, остеомиелит, кисты, опухоли, приводят к резорбции костной пластинки между пазухой и верхушками корней зубов вплоть до полного ее отсутствия;
• грубое удаления зубов и выскабливание патологических тканей из верхушечного периодонта.

Клиника перфорации дна верхнечелюстного синуса

Клиника перфорации дна верхнечелюстного синуса довольна специфична. Характерным признаком является появление кровянистых выделений из носа на стороне перфорации. Пациент жалуется на прохождение воздуха через лунку зуба, на чувство давления.

Диагностика перфорации дна верхнечелюстного синуса

Диагностика перфорации дна верхнечелюстного синуса довольна проста. При перфорации дна верхнечелюстного синуса возникает сообщение полости рта с полостью носа. Поэтому при повышении давления в полости носа и в синусе во время энергичного выдоха воздух может проникать в альвеолу удаленного зуба, вызывая вспенивание имеющейся там крови.
Если предложить больному зажать наружный нос и сделать энергичный выдох через нос, появление кровянистой пены в альвеоле удаленного зуба проявится еще ярче.
При этом можно услышать свистящий звук струи воздуха, проходящей в рот через альвеолу (носоротовая проба).
Если предложить больному повысить давление в полости рта (надуть щеки), можно услышать свистящий шум струи воздуха, проходящей из полости рта в верхнечелюстной синус через альвеолу удаленного зуба, а из синуса — в полость носа через естественное отверстие — hiatus maxillaris (ротоносовая проба).
Характерным признаком является появление кровянистых выделений из носа на стороне перфорации.

Профилактика перфорации дна верхнечелюстного синуса

Профилактика перфорации дна верхнечелюстного синуса сводится в первую очередь к выявлению у пациента перед удалением верхних моляров наличия факторов риска на основании данных рентгенологического исследования и анамнеза.
Удаление патологических тканей в области апекса верхних моляров стоит проводить осторожно, а при наличии факторов риска и вовсе отказаться от процедуры.

Лечение перфорации дна верхнечелюстного синуса

Лечение перфорации дна верхнечелюстного синуса заключается в создании условий для формирования и сохранения кровяного сгустка в альвеоле удаленного зуба. После замещения кровяного сгустка грануляционной, остеоидной, а затем и зрелой костной тканью произойдет надежное разобщение верхнечелюстного синуса от полости рта. Достигается это следующими способами.

1. Сближение краев десны швами. Таким образом перекрывается вход в лунку от полости рта.
2. Отслойка слизисто-надкостничного лоскута в области свода преддверия рта с низведением его вниз до соприкосновения с небным краем десны.

Перед наложением швов стенки альвеолы осторожно выскабливают острой кюреткой, что вызывает кровотечение и способствует формированию кровяного сгустка, открывает путь для выхода предшественников остеобластов, участвующих в репаративном остеогенезе. В альвеолу можно ввести какой-либо остеотропный биопрепарат.

Проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху

Проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху происходит при неправильном продвижении щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате патологического процесса истончена или полностью отсутствует.
Щечка инструмента должна быть введена между корнем и стенкой лунки, а при неправильном наложении щипцов щечка надавливает на корень зуба и тем самым смещает в верхнечелюстную пазуху. В некоторых случаях во время сведения ручек щипцов при недостаточно глубоком наложении щечек корень выскальзывает и попадает в пазуху.
Для диагностики такого осложнения делают рентгенограммы придаточных полостей носа и внутриротовые снимки. Рентгенологическое исследование помогает уточнить локализацию зуба. Также для обнаружения корня или зуба в пазухе применяют эндоскопию. Ринофиброскоп или эндоскоп вводят в дефект дна верхнечелюстной пазухи через лунку удаленного зуба и осматривают её.

При проталкивании корня в верхнечелюстную пазуху происходит перфорация дна пазухи, поэтому данное осложнение сопровождается характерной для перфорации клиникой.

1. При резком выдохе через нос можно наблюдать появление крови и мелких пузырьков из лунки.
2. Появление крови в носу на стороне поврежденной пазухи.
3. Появление гнусавости голоса.
4. Жалобы пациента на прохождение воздуха через лунку, чувство давления в проекции пазухи.

Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху, необходимо как можно быстрее извлечь, в противном случае может произойти инфицирование слизистой оболочки гайморовой пазухи и разовьется синусит.
Зуб или его часть нельзя извлекать через лунку, потому что это только ухудшает условия последующего закрытия дефекта пазухи.
Корень извлекают в стационаре. Проделывают трепанационное отверстие в передненаружной стенке верхнечелюстной пазухи. При развившемся синусите выполняют все этапы радикальной операции верхнечелюстной пазухи. Одновременно производят пластическое закрытие дефекта дна пазухи. С помощью эндоскопа, введенного через образованное отверстие в нижнем носовом ходу, фиксируют расположение корня и специальными эндоскопическими инструментами удаляют его.

Более подробно об удалении зубов на онлайн-уроке Квалифицированное удаление зубов.