Осложнения при применении филлеров на основе ПМК
Получившие в последние время широкое распространение и популярность филлеры на основе ПМК (полимолочной кислоты), имеющие достаточно сложный состав и структуру, не могут быть приравнены к стандартным объемовосполняющим субстратам. Структура, а также совершенно иной механизм реагирования ткани на присутствие такого филлера диктуют необходимость тщательного соблюдения протокола введения, метода имплантации и подготовки к ней препарата и более точного понимания истоков и этапов развития нежелательных явлений и осложнений.
Полимолочная кислота (вне зависимости от типа и вида изомеров) всегда является базисным компонентом в составе филлера-стимулятора коллагеногенеза. Важно понимать, что несмотря на, казалось бы, легкий путь биодеградации с отщеплением известных и хорошо изученных мономеров молочной кислоты, сам состав и химическая формула исходного субстрата диктуют определенные правила и требования работы с этими поликомпонентными субстратами.
В отличие от монопрепаратов гиалуроновой кислоты, содержащих порядка 1–2 компонентов, предназначенных для работы с объемными компонентами ткани, сложная структура представителей полимолочной кислоты проявляет свое действие отсрочено, тем самым создавая совершенно иной пул возможных нежелательных явлений и осложнений. В представленной статье будут рассмотрены подобные проблемы, характерные для филлеров на основе ПМК, без связи с механизмом введения (бактериальные и другие осложнения, происходящие из-за травмы, несоблюдения правил асептики и т.д., которые осветим в следующей статье или на наших курсах).
Классификация возможных нежелательных явлений и осложнений при работе с филлерами на основе ПМК
На основании клинических данных и опыта работы нами предложены следующие варианты классификации возникающих осложнений:
по времени возникновения: ранние, отсроченные;
по механизму формирования: агрегации, образование капсулы, повышенный клеточный ответ на присутствие инородного материала, реакция на химический компонент;
по прогнозу ликвидации: саморазрешающиеся, требующие терапевтической, хирургической коррекции.
В отличие от монопрепаратов гиалуроновой кислоты, содержащих порядка 1–2 компонентов, предназначенных для работы с объемными компонентами ткани, сложная структура представителей полимолочной кислоты проявляет свое действие отсрочено, тем самым создавая совершенно иной пул возможных нежелательных явлений и осложнений.
Лимфостаз и отек тканей в месте введения
Данное нежелательное явление может наблюдаться как в ранние сроки после введения субстрата на основе полимолочной кислоты (1–3 сутки после процедуры), так и в отсроченный период (1–3 месяца после введения). Для понимания механизма развития осложнения важно осознание того, что «результат достигается не продуктом, а реакцией хозяина на продукт». Соответственно, если на ранних, так и при более поздних сроках наблюдается данный вариант реагирования тканей пациента, следует предположить наличие субклинической или недиагностированной аутоиммунной патологии того или иного типа. Наибольшей реактивностью в отношении тканевого ответа обладает один из вспомогательных субстратов в составе препарата – карбоксиметилцеллюлоза. Будучи представленным в комплексе многих филлеров (не только на основе полимолочной кислоты) и являясь производным целлюлозы, соединенным гидроксильными группами мономеров глюкозы, этот компонент способен активно длительно удерживать воду, тем самым формируя клинически значимый отек.
Чаще всего практикующему врачу важно донести до понимания пациента, что подобный отек/лимфостаз является временным (24–72 часа). Для коррекции этого состояния следует учитывать оба звена развития данного процесса:
задержка жидкости – рекомендуется применение аппаратных, мануальных методик, направленных на усиление лимфооттока и распределения жидкости в тканях, таких как фоно-, электро- и ионофорез, микротоковая и магнитотерапия. Необходимо избегать инвазивных и инъекционных процедур, так как они способны усилить отек за счет реакции ткани пациента на травмирующий механизм введения;
биодеградация (период распада) карбоксиметилцеллюлозы – для уменьшения времени распада и ускорения самой биодеградации рекомендуется применение физических стимулов: фото-, (LED)-терапия курсом 3–5 процедур по 15 минут в синем спектре, аппаратные процедуры с выделением тепла, но без инвазивного воздействия на эпидермис (то есть без контролируемого эпидермального ожога, без какого-либо повреждения поверхности кожи), такие как ультразвуковая, радиочастотная и термотерапия.
Наиболее часто данное нежелательное явление носит саморазрешающийся характер. Однако ввиду ухудшения качества жизни из-за эстетической неудовлетворенности внешним видом требует активной позиции со стороны практикующего врача.
При любом варианте срока возникновения данного нежелательного явления, при условии отсутствия возможного конфликта вводимых филлеров иного химического состава, необходимо ориентировать пациента на проведение углубленного обследования на предмет наличия аутоиммунной патологии.
Как следует из нашего клинического опыта, данное осложнение (особенно при размерах более 5 мм) не способно к саморазрешению и в основном требует активной хирургической коррекции, особенно при наличии гранулем в проекции зоны орбиты.
Фото 1. Фиброзное уплотнение после введения полимолочной кислоты в периорбитальной зоне. Фотография сделана через 16 месяцев после инъекции
Фото 2. Уплотнения в субментальной области после введения полимолочной кислоты. Фотография сделана через 6 месяцев после инъекции
Фото 3. Уплотнения в области шеи после введения полимолочной кислоты при помощи иглы. Фотография сделана через 8 месяцев после инъекции
Гранулематозный процесс
Одним из наиболее дискутабельных в плане прогноза и предотвращения развития является процесс образования гранулем. Само по себе данное явление тканеобоснованно: организм в виде своего клеточного представительства реагирует на введенный инородный, хоть и близкий к компонентам естественного материал, и в результате развивается ожидаемая, прогнозируемая и дозированная субклиническая реакция воспаления. Это истинный первичный механизм действия многих субстратов стимулирующего действия.
Однако как точные сроки, так и процент вероятности перехода данной субклинической реакции в локальную пролиферацию и трансформацию линий клеток, способных к фагоцитозу, четко не определены. Именно это заставляет сохранять определенную настороженность в плане применения препаратов на основе ПМК в сложных для коррекции зонах: пара- и периорбитальной. Следует помнить, что данные зоны имеют не только анатомические особенности, но и иное гистологическое строение дериватов кожи, что дает сложно-прогнозируемое понимание о глубине инъекций, правильном протоколе и технике работы в таких зонах.
Как следует из нашего клинического опыта, данное осложнение (особенно при размерах более 5 мм) не способно к саморазрешению и в основном требует активной хирургической коррекции, особенно при наличии гранулем в проекции зоны орбиты. Малоинвазивная пластическая хирургия вкупе с трансконъюнктивальным/трансбуккальным доступом обеспечивает стойкий удовлетворительный результат по устранению данного осложнения.
Псевдогранулематозный процесс (развитие псевдокисты)
Дифференциальному диагнозу с гранулематозным процессом порой приходится подвергать клинически идентичное состояние-развитие агрегации препарата с формированием плотной фиброзной оболочки (капсулы). Причинами данного нежелательного явления чаще всего бывают:
нарушение техники разведения препарата: при массивном и чрезмерном быстром введении воды для инъекций во флакон с сухим содержимым происходит вспенивание субстрата и недостаточное смачивание поверхности, что ведет к появлению осадка, кристаллов, неравномерному распределению субстрата в получаемой суспензии. Вследствие неравномерного распределения частиц в суспензии возникают зоны агрегации (комкообразования), которые в последующем сохраняются и в тканях. Для предотвращения данного нарушения необходимо при разведении использовать технику «спринклерного оросителя», по сути, орошать содержимое флакона, находящегося под давлением;
нарушение техники разведения препарата: недостаточное количество времени на полноценное восстановление субстрата. Сокращение времени экспозиции препарата перед приготовлением приводит к тому, что суспензия начинает вводиться при наличии фрагментированных гранул в суспензии. При этом возникает опасность попадания твердых частиц в шприц (при использовании иглы для набора и последующей имплантации с большим диаметром), вследствие чего также могут возникнуть зоны агрегации субстрата. Избежать данного нежелательного явления можно соблюдением достаточного временного промежутка от момента разведения препарата до момента его введения пациенту;
нарушение протокола разведения препарата: зоны агрегации могут возникать при разведении препарата другими, не приведенными в протоколе препаратами, а также при добавлении каких-либо иных, нежели приведенные в протоколе, анестезирующих средств. Результатами микроскопии поделимся в следующей статье или на наших курсах;
нарушение техники введения: чрезмерно быстрое и неравномерное введение и распределение препарата в зонах и тканях. При таком нарушении ожидаемо возникают «зоны гиперконцентрации» введенного субстрата, который в последующем еще подвергается агрегации частиц между собой.
Для диагностики данного состояния необходимо использовать УЗ-исследование, хорошо демонстрирующее плотную фиброзную капсулу вокруг слипшихся частиц субстрата, плохо поддающихся биодеградации ввиду сложности проникновения через плотную окружающую оболочку.
Один из рекомендуемых протоколов по предотвращению развития данного осложнения содержит рекомендацию активного массажа областей введения по 5 минут 5 раз в день курсом 5 процедур. Однозначно, данная рекомендация является высокоэффективной для увеличения равномерности распределения препарата в тканях, для профилактики агрегации частиц и последующего развития грубой фиброзной оболочки вокруг этого композита. Тем не менее, при установленном диагнозе данного нежелательного явления рекомендуется произвести индукцию биодеградации «ядра» псевдокисты, состоящего из агрегированных частиц полимолочной кислоты.
Нами получены положительные результаты при использовании разных вариантов стимуляторов распада ПМК: фото-, термо- и химических активаторов. В качестве химического активатора, повышающего показатели рН среды нахождения частиц, использованы растворы Рингера и собственно плазмы пациента, введенных в «ядро» псевдокисты, в объеме 0,1–0,2 мл курсом 2 процедуры с интервалом 5 дней.
Рекомендовано также использование термо- и фотоактиваторов для ускорения распада частиц ПМК, однако без использования инвазивных процедур, как уж было описано выше.
В заключение стоит отметить, что несмотря на всестороннюю изученность и длительность применения различных филлеров на основе ПМК, данная группа филлеров требует более тщательного отбора пациентов и деликатного подхода к работе в определенных зонах.