Основы хирургической парадонтологии

Болезни пародонта воспалительного генеза являются важнейшей и трудно решаемой проблемой для стоматологов всего мира. Согласно исследованиям, распространенность заболеваний тканей пародонта среди взрослого населения 35-44 лет равна порядка 95 %, а нарушения функций зубочелюстной системы, связанные с удалением зубов по причине тяжелых форм болезней пародонта, наблюдается примерно в пять раз чаще, нежели при осложнениях кариозного процесса.

Подробные протоколы хирургического лечения заболеваний пародонта от мировых экспертов на онлайн-курсе Хирургическая пародонтология.

Хирургические методики лечения в комплексной терапии заболеваний пародонта получили широкое применение. Во многих клинических ситуациях только оперативное вмешательство позволяет полностью ликвидировать воспалительный очаг в тканях пародонта и предотвратить дальнейшую деструкцию костной ткани.

Рисунок 1. Гингивальная хирургия.

Медикаментозные препараты общего и местного действия, ортопедические конструкции, физиотерапевтические процедуры представляют собой лишь дополнительные составные компоненты комплексного лечения болезней пародонта, которые позволяют закрепить положительный эффект, достигнутый в результате проведенного хирургического вмешательства.

Оперативные вмешательства на тканях пародонта весьма разнообразны. Не последнее место среди них занимают профилактические операции, проведение которых позволяет предотвратить развитие заболеваний пародонта: пластика преддверия, лоскутные операции, кюретаж.

На сегодняшний день основные разработки в области хирургических протоколов лечения на тканях пародонта направлены на санацию пародонтальных карманов, эффективное ингибирование бактериальной микрофлоры и повышение активности процесса остеогенеза. Хирургическая парадонтология направлена на улучшение структуры и функционирования пародонта.

Рисунок 2. Заболевание пародонта.

Принципиальные основы пародонтальной хирургии:

• щадящее иссечение мягких тканей для защиты трансплантата и альвеолярного отростка;
• сохранение костных фрагментов альвеолярных отростков, поврежденных в результате остеопороза;
• тщательная ликвидация грануляций и пролиферировавшего эпителия;
• бережные манипуляции на цементе корня зуба;
• надежный гемостаз, контроль за сохранением кровоснабжения лоскутов, предотвращение натяжения последних;
• ликвидация локальных отягощающих факторов.

Что такое гингивальная хирургия

Гингивальная хирургия представляет собой совокупность оперативных манипуляций на тканях пародонта, которые могут проводиться на свободной и прикрепленной десне, к ним относятся следующие:

• кюретаж;
• вмешательства, которые корригируют край десны;
• гингивотомия;
• гингивоэктомия;
• операции с применением криодеструкции, пьезохирургии, электрокоагуляции, лазерокоагуляции;
• лоскутные операции; 
• гингивопластика;
• оперативные вмешательства вторичного приживления;
• остеогингивопластика с использованием препаратов, оказывающих стимулирующее воздействие на репарацию костной ткани;
• мукогингивальная хирургия, которая включает такие вмешательства, как френулотомия, френулэктомия, углубление преддверия;
• мукогингивоостеопластика, которая представляет собой совокупность гингивопластики, остеопластики и пластики преддверия рта;
• одонтопластика.

Рисунок 3. Санация полости рта.

Мероприятия предоперационной подготовки

1. На первом этапе важно обучение пациента индивидуальной гигиене полости рта. Рекомендуется наладить контрольные осмотры, в ходе которых врач будет оценивать качество гигиены больного, продолжительность их составляет один месяц до хирургического вмешательства и полгода после него. Плохой уровень гигиены зачастую является причиной рецидивирования болезни или неэффективности операции. В течение всего периода динамического наблюдения пациенту рекомендуется чистить зубы 3 раза в день, причем длительность каждой чистки должна быть не менее трех минут. Время чистки: до завтрака и после, перед сном. Важно, чтобы пациент акцентировал внимание во время чистки на зубах, которые расположены в области выводных протоков слюнных желез (язычные поверхности резцов нижней челюсти, щечные поверхности моляров верхней челюсти), с помощью флоссов очищаются межзубные промежутки, в труднодоступных местах допускается применение зубочисток. В течение данного периода щетку лучше брать с жесткой щетиной, только после проведения операции она меняется на мягкую на период не более семи дней. Твердое небо и язык обсеменены патогенной микрофлорой, их очищение является обязательным не только при заболеваниях пародонта. 
2. На втором этапе производится удаление над- и поддесневых зубных отложений с обязательным проведением локальной противомикробной обработки. Ультразвуковой скейлер незаменим при удалении поддесневых отложений, очищении пародонтальных карманов от грануляций. Выполнение этой процедуры имеет важнейшее значение, поскольку в процессе образования пародонтального кармана происходит нарушение зубодесневого прикрепления. Патогенная микрофлора и продукты ее метаболизма оказывают деструктивное влияние на связочный аппарат и костную ткань альвеолярного отростка. А формирующиеся поддесневые отложения усугубляют разрушение. Контролировать качество гигиены и при необходимости повторять процедуру профессиональной чистки необходимо на протяжении всего периода лечения и наблюдения. 
3. На третьем этапе производится санация полости рта. Она заключается в лечении пораженных кариесом зубов, замене несостоятельных реставраций, удалении зубов, имеющих третью и четвертую степень подвижности, избавлении от некачественных протезов при наличии гальванизма. В процессе пломбирования полостей, расположенных в области десневого края, важно качественно восстановить контактные пункты для профилактики травмирования десневого сосочка, предотвращения скопления бактерий и формирования зубного камня. 
4. На четвертом этапе осуществляется фиксация подвижных зубов, происходит восстановление утраченного функционального баланса, что возможно благодаря изготовлению шинирующих конструкций. Опорный аппарат зуба существенно ослаблен на фоне деструкции костной ткани. Зубы приобретают чувствительность даже к малым нагрузкам, которые становятся травмирующим фактором и усугубляют дальнейшую деструкцию. Иммобилизацию необходимо выполнить до оперативного вмешательства, поскольку подвижные зубы будут вызывать травмирование кровяного сгустка и замедлят репаративную регенерацию. 
5. На пятом этапе избирательно пришлифовывают зубы для выравнивания окклюзионной плоскости, избавления от травматической окклюзии. Супраконтакты способствуют формированию вертикальных очагов деструкции пародонта. У трети пациентов наблюдается образование травматических узлов, если не происходит стирания эмалевых бугров. Влияние данного фактора особенно повышается у пациентов старше 25 лет, поскольку в этом возрасте уменьшаются буферные показатели пародонта. Наиболее популярно среди практикующих стоматологов избирательное пришлифовывание зубов по методике Дженкельсона.
6. В случае предшествовавшего множественного удаления, на подготовительном этапе требуется изготовление иммедиат-протезов.
7. Если есть подозрение на обнажение в тканях пародонта сосудисто-нервного пучка или падает электровозбудимость пульпы, это свидетельствует о необходимости депульпирования зубов. 

Рисунок 4. Профессиональная гигиена полости рта.

Обезболивание в хирургической парадонтологии

Адекватное обезболивание является важнейшим этапом любого оперативного вмешательства. Анестезия показана даже при простых манипуляциях, поскольку даже незначительная болезненность во время операции негативно влияет на заживление раны и эффект отдаленных результатов. Выбор вида обезболивания определяется объемом вмешательства, общим состояние пациента.

Рисунок 5. Проведение анестезии.

Анестезию необходимо расценивать как профилактику возможных осложнений в процессе операции. Наибольшей эффективностью обладают карпульные анестетики. Малый диаметр иглы не допускает образования дефекта слизистой в процессе проведения инфильтрационной анестезии. Высокоэффективные анестетики (мепивакаин, артикаин) эффективны в минимальных количествах, что снижает объем гидропрепаровки и травмирования слизистой. Продолжительность действия анестетиков позволяет выполнять одну анестезию, которой будет достаточно до конца операции. Применение анестетика с вазоконстриктором обеспечивает гемостаз операционного поля, а после окончания их действия наблюдается кровенаполнение раны.

Если вас заинтересовала данная статья, обратите внимание на подробный курс о хирургическом лечении заболеваний пародонта Хирургическая пародонтология: подготовка к протезированию.