Пигментация десны. Лечение, ошибки и осложнения

В последние годы произошел сдвиг в стоматологии, в результате которого эстетика приобрела более высокий приоритет, нежели в прошлом. Ожидания пациентов в косметическом плане постоянно растут, поэтому пигментация десны, особенно в тех участках, которые видны во время улыбки и разговора, стала важной составляющей эстетики и привлекательной улыбки. 

Подробные протоколы хирургического лечения заболеваний пародонта от мировых экспертов на онлайн-курсе Хирургическая пародонтология.

Хотя пигментация десны встречается у всех рас, ее чаще наблюдают в темнокожих популяциях. Десна чаще всего пигментируется среди всех тканей полости рта. Физиологическая пигментация меланином относительно распространена у темнокожих людей, и обычно степень пигментации десны меланином хорошо коррелирует со степенью пигментации меланином кожи. Наиболее распространенная этиология пигментов, которые изменяют нормальный цвет десны — осаждение меланина меланоцитами, что, в свою очередь, зависит от активности фермента тирозиназы.

Депигментация десны — это процедура пародонтальной пластической хирургии для удаления пигментированной десны. Процедура депигментации десны может быть выполнена с использованием лазера; однако, как описано в этом клиническом случае, с этой процедурой могут быть связаны лазерные ожоги, и, если это происходит, их необходимо впоследствии устранять. 

Клинический случай

В данном клиническом случае у пациента было обширное изъязвление эллиптической формы справа на верхней челюсти в области премоляров. Подлежащая альвеолярная кость была обнажена, а окружающие ее края десны воспалены. После обработки данной области и удаления секвестрированной костной ткани, костный трансплантат и субэпителиальный соединительнотканный трансплантат были помещены с использованием микрохирургической техники для исправления дефекта. Этот отчет о клиническом случае призван повысить осведомленность о потенциальных осложнениях операции депигментации десны и представить возможный подход для лечения таких осложнений.

Из-за пандемии пигментации орального меланина и современных высоких косметических требований тема пигментации десен приобрела большое значение. Депигментация десен — это пародонтальная пластическая операция, при которой удаляется пигментированная десна. На сегодняшний день для депигментации десен было использовано несколько различных методов, включая механические, хирургические, электрохирургические и криохирургические методы; прижигание с использованием химических агентов; десневые трансплантаты и лазеры. Хирургия с помощью скальпеля для депигментации является проверенной временем и остается золотым стандартом.

Лазер для устранения пигментации десны

Лазеры, которые обычно используются для депигментации десен, являются углекислый газ (CO2) (10,600 нм) и легированный неодимом иттрий-алюминиевый гранат (Nd: YAG) (1,064 нм), хотя легированный эрбием иттрий-алюминиевый гранат (Er: YAG) (2,940 нм) в последнее время привлекает все больше внимания. Лазерная терапия удаляет меланиновый пигмент, абляцируя (от слова абляция) эпителиальные ткани. Для этого необходимо, чтобы меланоциты находились в диапазоне проникновения лазера и содержали меланин для поглощения и преобразования световой энергии в тепло через фототермолиз. Интенсивность и временной интервал повторений зависят от используемых методов лечения. Для депигментации существуют многочисленные способы лечения, но лазер становится наиболее эффективным, приемлемым и надежным методом. Применение лазера связано с меньшей болезненностью по сравнению с другими методами лечения.

В настоящем клиническом случае, лазерный ожог случился в результате неправильного его применения во время процедуры депигментации. Обзор зарегистрированных инцидентов, связанных с лазерами в литературе показал, что большинство из них – травмы зрительного анализатора или повреждения кожи. Немногие документы в литературе сообщали об ожоге лазером слизистых, ни в одном из них не сообщалось о лазерных ожогах, связанных с процедурой депигментации десны. По мнению автора, это первый отчет о клиническом случае лазерного ожога десны в результате лазерной депигментации и устранение его.

Клинический случай

28-летней пациентке была предложена косметическая коррекция изъязвленной десны с открытой костью справа на верхней челюсти в области премоляра в результате депигментации десны лазером, которая была проведена 2 месяца назад в частной клинике. Пациентка сообщила, что после процедуры появилась незаживающая обнаженная область, а в последующие недели улучшений не наблюдалось. В результате она решила найти мнение по данному поводу в клинике отделения пародонтологии на факультете стоматологии, в университете King Abdulaziz, Jeddah, Саудовской Аравии.

Пластическая хирургия для устранения ожога десны

При осмотре наблюдалось большое изъязвление эллиптической формы, простирающееся от мезиального края зуба № 3 до мезиального края зуба № 5 (фото 1). Подлежащая альвеолярная кость была обнажена, а окружающие ее края десны воспалены. Была проведена коррекционная пародонтальная пластическая хирургия, включающая удаление костного секвестра, увеличение подлежащего слоя кости и реконструкция вышележащих мягких тканей. Кроме того, из-за тонкой раны и сложности последующего восстановления использовались методы пародонтальной микрохирургии.

Фото 1.  Предварительная внутриротовая фотография, область премоляров верхней челюсти справа, которая показывает обнаженную альвеолярную кость с воспаленными краями десны на ране.

После проведения местной анестезии был сделан разрез кнутри от десневой борозды, который был ограничен щечной поверхностью зуба № 4 с использованием микрохирургического лезвия (S-M Blade, Hartzell, denmat.com) (фото 2). Края раны осторожно обработали с использованием того же лезвия, чтобы создать свежую рану. Микрохирургический периостальный элеватор (Micro Elevator, Hartzell) использовался, чтобы осторожно поднять края коронковой части десны и для создания кармана с помощью тупого рассечения (фото 3 и фото 4). Костный секвестр удалили, а подлежащую альвеолярную кость повторно реконтурировали с использованием пьезоэлектрического ножа (Piezotome, Satelec Acteon, dental-bone-surgery.com) (фото 5).

Фото 2. Разрез производится с использованием микрохирургического лезвия.

Фото 3. Смещение маргинального края выполняется с помощью микрохирургического периостального элеватора.

Фото 4

Фото 5.  Реконтурирование кости и стимуляция костного кровотечения

После стимуляции кровотечения, деминерализованная лиофилизированная кость размером 0,5 см3 (Ace Surgical Supply, acesurgical.com) была привита, чтобы покрыть обнаженную кость и корни (фото 6). Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат был взят с неба на той же стороне (фото 7) и внесен под десневой карман и над костным трансплантатом. Десневой трансплантат был закреплен, а разрез был ушит с помощью хромового кетгута с использованием одиночных прерывистых швов (фото 8). После ушивания участка донора (неба) участок-реципиент был защищен пародонтальным перевязочным материалом (COE-Pak ™, GC America, gcamerica.com).

Фото 6. Деминерализованная лиофилизированная кость, внесенная над обнаженной костью и корнями.

Фото 7. Слизистая оболочка неба после извлечения трансплантата соединительной ткани.

Фото 8. Заключительные швы помещаются без натяжения. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат ушивали до сосочков, а щечный лоскут был ушит над трансплантатом с помощью хромового кетгута.

Пациентка была отправлена домой с рецептами на антибиотик (500 мг амоксициллина, три раза в день в течение 7 дней), чтобы свести к минимуму риск заражения, и на нестероидный противовоспалительный препарат (400 мг ибупрофена). Ей было поручено полоскать полость рта хлоргексидином два раза в день в течение 2 недель. Пациентка назначалась раз в неделю в течение первых 2 недель (фото 9 и фото 10), а после раз в месяц в течении 3 месяцев. После 3 месячного послеоперационного наблюдения восстановление было адекватным как на участках реципиента, так и донора (фото 11 и фото 12), и пациент остался доволен результатом.

Фото 9. Постоперационный участок реципиента спустя 2 недели.Фото 10. Постоперационный участок донора спустя 2 недели.

Фото 11. Постоперационный участок реципиента спустя 3 месяца.

Фото 12. Постоперационный участок донора спустя 3 месяца.

Лазер

Лазер — это простое устройство, которое произвело революцию в клинической практике. Однако разнообразие лазерных технологий с точки зрения различных длин волн, режимов энергии и параметров настройки привело к появлению множества клинических протоколов в общей стоматологии и в частности в пародонтологии. Учитывая это разнообразие, клиницисты должны применять лазерное лечение только после получения полного понимания технологии и того, как правильно ее использовать, чтобы получить максимум преимуществ и свести к минимуму риск получения травмы.

Лазерная депигментация

Прогноз лазерной депигментации обычно благоприятный. По мере того как использование лазеров становится все более распространенным и его применение становится все более разнообразным, регулирование использования лазера и мониторинг безопасности являются важными факторами. Последующее наблюдение после такого лечения имеет важное значение, так как все процедуры с лазерами сопряжены с присущими ему рисками, включая ожоги, и поставщик лечения должен обеспечить необходимый уход.

Поскольку не все лазеры работают одинаково, клиницисты должны быть обучены каждому, с которым они работают. Практикующий врач должен учитывать тип используемого лазера и его показания, а также понимать биофизику лазера, соответствующие настройки для конкретной процедуры и что делать, если возникнут осложнения. В этом клиническом случае пациент был направлен в клинику автора, и он не был уверен в том, какой тип лазера использовался при предыдущем лечении данного пациента.

Giannelli и др. изучили клиническую эффективность двух разных лазеров для депигментации десны, диодного лазера и Er: YAG-лазера. Они сообщили, что диодный лазер дал лучшие результаты. Они также пришли к выводу, что лазер Er: YAG следует использовать с осторожностью, поскольку он часто приводит к неполной абляции эпителия десны с более глубокими эпителиальными гребнями, что требует повторных процедур и, следовательно, увеличивает риск повреждения собственной пластинки. Он приводит к расширению кровеносных сосудов, что приводит к задержке заживления ран. Эти и другие данные подтверждают, что диодный лазер имеет преимущества безопасного и успешного применения в случаях гиперпигментации десен с минимальной интра- и постоперационной травмой.

Пациентка в данном случае получила осложнения, вызванные неправильным использованием лазера во время депигментации десен. Предположительно, ее травмы были непреднамеренными, и ее стоматолог не специально делал что-то неправильно. 

К счастью, слизистая оболочка полости рта прекрасно поддается лечению по сравнению с фибробластами кожи. Гистологически фибробласты слизистой оболочки полости рта фенотипически отличаются от фибробластов кожи и более близки к эмбриональным фибробластам. Такие различия способствуют быстрому заживлению слизистой оболочки полости рта. Другой причиной быстрого заживления является то, что слизистая оболочка полости рта постоянно покрыта слюной, которая содержит множество факторов роста и биологически активных пептидов и белков. Эти вещества способствуют росту и дифференцировке тканей, тем самым способствуя заживлению ран. Примечательно, что если травма глубокая (доходит до кости, как в данном случае), будет показана обработка некротизированных краев раны, а далее трансплантация тканей в данную область.

Другим важным элементом, связанным с нарушением заживления ран, является гипоксия. Раны должны иметь минимальное давление кислорода 30 мм рт. ст. для нормального деления в клетках и минимум 15 мм рт. ст. для пролиферации фибробластов. Достаточная оксигенация имеет решающее значение для пролиферации клеток, ангиогенеза, синтеза коллагена и повторной эпителизации. Поэтому в данном случае тщательная обработка некротизированной кости для обнажения новой здоровой кости с неоваскуляризацией была обязательной для получения минимального давления кислорода и последующего нормального заживления ран.

В дополнение к наличию мертвой кости, другой возможный вклад в хронизацию процесса и отсрочку исцеления в данном случае состоял в том, что рана растягивала базальную мембрану через соединительную ткань и создавала некроз кости. Поскольку основные элементы базальной мембраны включают коллагеновый IV тип и адгезивные молекулы (ламинины и фибронектин), которые важны для фактора роста фибробластов и связывания фактора роста эндотелия сосудов, они влияют на ангиогенез и ускоряют процесс заживления.

Во избежание осложнений, если у врача есть сомнения, возможно целесообразно использовать большую длину волны с низкой плотностью потока и высокой длительностью импульса. Это основывается на принципе консервативности, согласно которому можно применять более интенсивное лечение впоследствии. Поскольку уже начатое лечение, которое стало чрезмерно интенсивным, не может быть отменено. Кроме того, в то время как все специалисты по лазерам должны принимать все меры предосторожности, чтобы предотвратить появление ожогов, они также должны знать о фундаментальных методах, с помощью которых можно устранить ожоги в случае их возникновения.

Основным препятствием при выполнении операции в данном клиническом случае была правильная обработка некротизированной кости, поскольку в пределах небольшой раны автору пришлось достигать (добираться до) живой кости, чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение впоследствии внесенного вышележащего трансплантата. Клинически некротизированная кость проявляется как белый или желтоватый безболезненный обнаженный участок. Однако в случаях с большой площадью она может иметь явления вторичной инфекции, приводящей к воспалению, образованию гноя, неприятному запаху и боли. Попытки закрыть некротизированную кость местными лоскутами или трансплантатами мягких тканей часто терпят неудачу, что приводит к последующему обнажению кости и потере вышележащих мягких тканей. В данном случае операция выполнялась с увеличительными приборами, и хирург попытался удалить некротизированную кость, пока живая (витальная) кость не была обнаружена до наложения швов. Однако это было чрезвычайно сложно.

Депигментация десны с помощью лазера

Потенциальные осложнения могут возникнуть в результате депигментации десны с помощью лазера. Практикующие врачи, использующие лазеры, должны проявлять предельную осторожность и понимать, как предотвратить описанный здесь тип травмы. Однако риск лазерного ожога никогда не может быть полностью устранен. Все врачи, практикующие лечение с помощью лазера должны знать соответствующие методы, с помощью которых можно устранить ожоги в случае их возникновения.

Еще больше актуальной информации на онлайн-курсе Хирургическая пародонтология: подготовка к протезированию.