Пластика мягких тканей: до, во время или после установки имплантата?
Машинный перевод
Оригинальная статья написана на языке FR (ссылка для ознакомления) .
Введение
Avila Ortiz et al. определили «периимплантатный фенотип» на основании характеристик тканей, окружающих и поддерживающих остеоинтегрированные имплантаты. Этот фенотип включает десневой компонент, который определяется шириной и толщиной периимплантатной слизистой оболочки, а также высотой супракрестальной ткани, и костный компонент, характеризующийся толщиной периимплантатной кости.
Необходима ли кератинизированная ткань для здоровья периимплантатных тканей?
Здоровье периимплантатных тканей было определено на Чикагском воркшопе 2017 года и характеризуется отсутствием эритемы, кровоточивости при зондировании, отёка и нагноения.
Данные о влиянии кератинизированной ткани на долгосрочное здоровье периимплантатных тканей неоднозначны.
Тем не менее достаточная высота кератинизированной ткани, по-видимому, может повысить комфорт пациента и облегчить удаление зубного налёта, как отмечали Souza et al. Кроме того, метаанализ Thoma et al. свидетельствует о том, что отсутствие кератинизированной ткани может повышать риск рецессии и потери прикрепления вокруг имплантатов.
Так, два недавних исследования показали, что для снижения частоты периимплантатного мукозита и краевой потери костной ткани необходимо не менее 2 мм кератинизированной ткани, даже у пациентов, соблюдающих надлежащую гигиену полости рта и получающих адекватную поддерживающую пародонтологическую терапию.
В каких случаях следует увеличивать высоту и толщину периимплантатной кератинизированной ткани?
Перед установкой имплантата
Подготовка тканей перед установкой имплантата оказывает профилактическое действие.
Основные показания:
Участки, где исходная толщина слизистой оболочки не превышает 1 мм
Подвижность мягких тканей, создающая риск натяжения в области десневой борозды при движениях рта
Высота кератинизированной ткани менее 2 мм
Недостаточная глубина преддверия полости рта
Рисунок 1. Подготовка тканей перед установкой имплантата. На фотографии до операции (слева) высота кератинизированной ткани составляла 0 мм в области 35 и 1 мм на альвеолярном гребне. Был выполнен эпителиально-соединительнотканный трансплантат. Через 6 месяцев после операции (справа) отмечалось увеличение высоты кератинизированной ткани на 4 мм на альвеолярном гребне и в области 35, а также частичное закрытие рецессии в области 35.
Во время установки имплантата
Подготовка тканей во время установки имплантата позволяет сократить количество хирургических вмешательств в этой области и улучшить качество мягких тканей.
Так, проведение трансплантации соединительной ткани с погружением одновременно с установкой имплантата позволяет увеличить толщину десны и поддержать мягкие ткани, предотвращая тем самым рецессию десны и обеспечивая более эффективное решение эстетических задач.
Тем не менее пересадка мягких тканей не позволяет полностью компенсировать дефекты тканей, возникающие после удаления зуба, в частности костные. Однако увеличение объёма десны позволяет ограничить горизонтальные изменения тканей и сохранить форму участка.
Рисунок 2. Подготовка тканей во время установки имплантата. На фотографии до операции (слева) отмечается перфорация вестибулярной кортикальной пластинки в области 11, из-за которой потребовалось удалить зуб. Для компенсации вестибулярного дефекта тканей (костного и слизистого), возникшего после удаления этого зуба, одновременно с установкой имплантата 11 была выполнена трансплантация соединительной ткани с погружением. На контрольном осмотре через 6 месяцев (справа) заметно утолщение слизистой оболочки в области 12–11–21, несмотря на наличие тонкого фестончатого пародонта.
После установки имплантата
Подготовка тканей после установки имплантата оказывает корректирующее действие; её цель — по возможности устранить эстетические или функциональные последствия.
Поэтому прогноз успешного результата такой подготовки более осторожный.
Показания к подготовке тканей включают:
Развитие мукозита при отсутствии кератинизированной ткани, не позволяющем надлежащим образом поддерживать гигиену
Развитие периимплантита при отсутствии кератинизированной ткани, не позволяющем добиться закрытия слизистой оболочки при хирургическом лечении поражения.
Недостаточная глубина преддверия полости рта, вызывающая боль при чистке зубов и жевании
Развитие рецессии десны; предварительно необходимо установить её этиологию. Хирургические процедуры, направленные на коррекцию рецессии мягких тканей вокруг имплантата, сложны.
Пациента необходимо информировать о значительной вариабельности результатов.
Рисунок 3. Подготовка тканей после установки имплантата. На фотографии до операции (слева) при клиническом обследовании выявлены близкое расположение имплантатов «23/24» и отсутствие вестибулярной кератинизированной ткани в сочетании со слизистой тяжью. Был выполнен эпителиально-соединительнотканный трансплантат размером 20 мм × 8 мм. На контрольном осмотре через 6 месяцев (справа) наблюдается высота кератинизированной ткани 2 мм, подвижная рубцовая ткань удалена, преддверие углублено. Следует отметить значительное уменьшение высоты трансплантата.
Заключение
Коррекцию периимплантатных мягких тканей можно проводить до, во время или после установки имплантата.
Однако при рассмотрении этих клинических случаев мы наблюдали меньший риск осложнений, когда мукогингивальную коррекцию проводили до установки имплантата. Действительно, увеличение высоты и толщины кератинизированной ткани (> 2 мм) позволяет эффективно и безболезненно чистить зубы, что приводит к снижению индексов зубного налёта и кровоточивости, а следовательно, к уменьшению частоты рецессий и периимплантатного мукозита.
Кроме того, результаты постимплантационной мукогингивальной коррекции менее предсказуемы, поскольку они, в частности, зависят от положения имплантата и осложняются сниженным кровоснабжением участка.
Поэтому, если этого требует клиническая ситуация, коррекцию периимплантатных мягких тканей не следует откладывать до начала функционирования имплантата.
Авторы: C. Sadowski, A. Brincat, T. Ranchain, D. Goltzmann, M. Crest, R. Ohanessian, A. Antezack, V. Monnet-Corti
Библиография
Avila-Ortiz G, Gonzalez-Martin O, Couso-Queiruga E, Wang HL. The peri-implant phenotype. J Periodontol. 2020;91(3):283-8.
Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, Avila-Ortiz G, Blanco J, Camargo PM, et al. Peri-implant diseases and conditions: Consensus report of workgroup 4 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol. 2018;45 Suppl 20:S286-91.
Souza AB, Tormena M, Matarazzo F, Araújo MG. The influence of peri-implant keratinized mucosa on brushing discomfort and peri-implant tissue health. Clin Oral Implants Res. 2016;27(6):650-5.
Thoma DS, Naenni N, Figuero E, Hämmerle CHF, Schwarz F, Jung RE, et al. Effects of soft tissue augmentation procedures on peri-implant health or disease: A systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res. mars 2018;29 Suppl 15:32-49.
Monje A, Blasi G. Significance of keratinized mucosa/gingiva on peri- implant and adjacent periodontal conditions in erratic maintenance compliers. J Periodontol. 2019;90(5):445-53.
Kabir L, Stiesch M, Grischke J. The effect of keratinized mucosa on the severity of peri-implant mucositis differs between periodontally healthy subjects and the general population: a cross-sectional study. Clin Oral Investig. 2021;25(3):1183-93.
Hämmerle CHF, Tarnow D. The etiology of hard- and soft-tissue deficiencies at dental implants: A narrative review. J Periodontol. 2018;89 Suppl 1:S291-303.
Ramanauskaite A, Sader R. Esthetic complications in implant dentistry. Periodontol 2000. 2022;88(1):73-85.
Kan JYK, Yin S, Rungcharassaeng K, Zucchelli G, Urban I, Lozada J. Facial implant gingival level and thickness changes following maxillary anterior immediate tooth replacement with scarf-connective tissue graft: A 4-13-year retrospective study. J Esthet Restor Dent. 2023;35(1):138-47.
Degorce T. Chirurgie plastique péri-implantaire 3e édition. In: Chirurgie plastique parodontale et péri-implantaire. CdP. 2017. p. 401-85. (JPIO).
Morton D, Chen ST, Martin WC, Levine RA, Buser D. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding optimizing esthetic outcomes in implant dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:216-20.
Zucchelli G, Mazzotti C, Mounssif I, Mele M, Stefanini M, Montebugnoli L. A novel surgical-prosthetic approach for soft tissue dehiscence coverage around single implant. Clin Oral Implants Res. 2013;24(9):957-62.
Berglundh T, Lindhe J, Jonsson K, Ericsson I. The topography of the vascular systems in the periodontal and peri-implant tissues in the dog. J Clin Periodontol. 1994;21(3):189-93.