Последовательность реставрации жевательных зубов

Объемные реставрации полостей в жевательных зубах — привычная клиническая ситуация, которая наблюдается ежедневно в практике врача-стоматолога, когда необходимо решить одновременно несколько задач: обеспечить надежность и долговечность реставрации, достигнуть оптимальной эстетики и не затратить слишком много времени на этапе восстановления.

Подробно о технике моделирования жевательных зубов на вебинаре Техника инжекционного моделирования. Пошаговый протокол реставрации жевательных зубов.

Выбор цвета будущей реставрации

Цвет реставрации врач определяет, ориентируясь по зубам фронтальной группы. Сначала оттенок передних зубов идентифицируют по эталонам шкалы Vita. Для этого необходимо фронтальные верхние зубы очистить от налета при помощи профессиональной пасты и нейлоновой щетки, далее пасту смывают. На гигиеническую подготовку не стоит затрачивать более 2-3 минут, так как может наступить пересыхание зубов, что приведет к изменению их внешнего вида. 

Рис. 1. Подбор цвета будущей реставрации.

Прежде чем сравнивать фронтальные зубы с эталонами шкалы Vita, выполняют увлажнение и зубов, и эталонов. Для лучшей идентификации освещение должно быть неярким, но достаточным, чтобы исключить напряжение или ослепление глаз. 

Потенциал цветоощущения сохраняется высоким на протяжении не более 30-40 секунд, если за этот период близкий эталон подобрать не удалось, необходимо дать отдохнуть глазам в течение 3-4 минут, затем повторить попытку.

Вначале устанавливается, насколько зубы светлые или темные (эталон 1, 2, 3, 3,5 или 4), далее выясняют цветовую группу (А, В, С или D). Чтобы окончательно убедиться, что цвет выбран правильно, один из передних зубов высушивают и выполняют полимеризацию пробной порции композиционного материала. После чего идентифицируемые зубы снова увлажняют и производят сравнение внешнего вида полимеризованного композита с центральной частью коронки зуба.

Рис. 2. Выбор оттенка композиционного материала.

Принцип реставрации полости I класса по Блэку

1. На первом этапе производится реставрация дентина, при этом количество порций соответствует количеству бугорков окклюзионной поверхности. 
2. На втором этапе производится реставрация основной эмали. Количество порций равно количеству порций на слое дентина. 
3. Заключительный этап — реставрация поверхностного слоя эмали. Здесь очень важно притирать материал от центра окклюзионной поверхности к краю эмали. 

Принцип реставрации полости II класса по Блэку

1. Чтобы исключить или снизить риск полимеризационного отрыва боковой стенки, рекомендуется предварительно проклеить дно полости.
2. Реставрация контактной поверхности. Производится фиксация контурной матрицы межзубным клином, последний вводится с усилием, плотно прижимая матрицу к вестибулярной и оральной поверхностям. Прозрачный оттенок композита вносится единой порцией и притирается к краям полости. Прежде чем выполнить полимеризацию, необходимо штопфером продавить область контактного пункта. 
3. Чтобы сэкономить время на этапе моделирования, можно внести четыре отдельных порции материала, которые соответствуют буграм зуба, и выполнить единовременную их полимеризацию. Затем промежутки между порциями заполнить композитом и произвести окончательную полимеризацию. Верхний слой реставрации производится традиционным методом.

Принцип реставрации полости V класса по Блэку

1. На первом этапе выполняется реставрация дентина, последний вносится двумя частями, они склеиваются между собой или со стенками полости согласно принципу направленной полимеризации. Полимеризация выполняется вестибулярно-мезиально от шейки вдоль поверхности. 
2. Второй этап — реставрация основной эмали, выполняется также двумя порциями композита обычной прозрачности.
3. Заключительный этап — реставрация поверхностной эмали. Полимеризация производится со стороны окклюзионной поверхности через вестибулярные бугорки.

Принцип реставрации полости VI класса по Блэку

Учитывая, что полости VI класса имеет минимальную глубину, слой дентина либо не применяется вовсе, либо укладывается небольшая его порция в области бугорков.

Особенности реставрации основной эмали также обусловлены объемом дефекта, который не позволяет внести более одной порции материала эмалевой опаковости, поскольку еще необходимо предусмотреть пространство для прозрачного оттенка. 

Принцип направленной полимеризации предполагает расположение световода по диагонали ниже окклюзионной поверхности через вестибулярную и оральную поверхности. При этом каждую порцию материала необходимо «притягивать» светом к краевой эмали.

Рис. 3. Полимеризация композита.

Заключительный этап — реставрация поверхностной эмали. Слой прозрачного оттенка располагается у основания бугорка. Важно не забывать в процессе моделирования о различиях между бугорками. 

Вершины щечных бугров нижних зубов расположены ближе к центральной фиссуре, язычные смещены к язычной поверхности. С верхними зубами наоборот: вершины небных бугров расположены ближе к центральной фиссуре, а вестибулярные смещены к щечной поверхности. 

При расстановке конусов бугров необходимо условно провести параллели, проходящие через бугры рядом стоящих интактных зубов, а также перпендикуляры к ним, соединяющие центральные точки наиболее выпуклых точек щечной и язычной поверхностей.

В случае существенного разрушения бугров рекомендуется пользоваться техникой mock-up. Восстанавливаемый зуб покрывается слоем композита, пациент смыкает зубы. На получившемся отпечатке оценивается высота бугорков, которой и руководствуются в процессе реставрации окклюзионной поверхности. 

Wax-up представляет собой еще одну методику, которая призвана облегчить восстановление сильно разрушенных зубов. Сперва получают оттиски и отливают по ним модели. Последние гипсуют в окклюдатор или артикулятор, где при помощи воска с учетом окклюзии производят моделирование формы разрушенных зубов. Далее модель в вакуумном аппарате обжимают специальной полимерной пластинкой. На выходе получается каппа, которую разрезают на сегменты, в них делают бороздки для удаления избытков композиционного материала. Эти сегменты применяют в качестве шаблонов при реставрации. 

Финишная обработка реставраций жевательных зубов

Этапы финишной обработки

1. Макроконтурирование пломбы, выполняется инструментами, имеющими высокую абразивность.
2. Микроконтурирование пломбы. Предполагает коррекцию окклюзионных контактов, коррекция боковых поверхностей, применяются инструменты стандартной абразивности.
3. Полировка, на данном этапе необходимы пасты и инструменты с низкой абразивностью.
4. Суперполировка, предполагает применение паст и инструментов, обладающих очень низкой абразивностью.

Рис. 4. Полировка реставрации.

Для контурирования реставраций принято использовать алмазные головки с красным цветовым кодом, а также твердосплавные боры с 8-16 гранями, движения должны быть направлены от композиционного материала к тканям зуба. 

Контурирование жевательной поверхности производится алмазными головками оливовидной формы с низкой абразивностью. Полировку выполняют силиконовыми полирами чашеобразной или пламевидной формы. 

Большую сложность представляет финишная обработка реставраций полостей II класса. Здесь очень важно в процессе финишной обработки не нарушить сформированного контактного пункта. 

После извлечения матрицы тонким финишным бором на длинной ножке пламевидной или пиковидной формы сглаживают углы и переходы проксимальной поверхности. Для этих целей подойдут также диски. Наиболее выпуклая часть контактного пункта шлифуется металлической мелкозернистой абразивной полоской, клинышек обеспечивает сохранение рабочего пространства для проведения манипуляций.

Рис. 5. Финишная обработка реставрации.

Абразивная полоска устанавливается максимально глубоко в межзубном промежутке, затем удаляется клинышек, для защиты контактного пункта используется разделительная полоска.

Вогнутые участки контактных поверхностей обрабатываются крупнозернистыми и мелкозернистыми участками полоски по следующему алгоритму:

• 10 возвратно-поступательных движений вдоль проксимальной поверхности,
• 10 — по углу перехода на оральную поверхность,
• 10 — по углу перехода на вестибулярную поверхность.

Переходы проксимальной поверхности в оральную и вестибулярную в поддесневой области обрабатывают финишным бором (с желтой полоской) конусовидной или цилиндрической формы, либо применяют 8-, 16-, 30-гранные твердосплавные финиры с неагрессивным кончиком. 

Последовательное и тщательное выполнение всех этапов лечения — это залог успешной работы стоматолога. Владение техниками моделирования и применение матричных систем гарантирует достижение оптимального результата и экономию временных затрат на финишную обработку реставраций.

Более подробно о восстановлении сильно разрушенных жевательных зубов на онлайн-уроке Биомиметическая реставрация сильно разрушенных жевательных зубов.