en
Способы устранения полимеризационной усадки
На сегодняшний день композиционные пломбировочные материалы — это основные материалы, применяемые для восстановления коронковой части зуба в современной терапевтической стоматологии. Они появились в арсенале врача-стоматолога в 50-ые годы прошлого века, с тех пор претерпели многочисленные усовершенствования. На первом этапе их качественное развитие было направлено на оптимизацию механических характеристик, главной задачей ученых было добиться уровня прочности и износостойкости, близкой к амальгаме по своим показателям. На следующем этапе взялись за модификацию оптических характеристик композитов, которые легли в основу развития эстетической стоматологии. Немаловажным успехом было усовершенствование технологии связующих компонентов, обеспечивающих фиксацию материала на тканях зуба.
Подробно о полимеризационной усадке, С-факторе и техниках моделирования на вебинаре Легкий путь художественной реставрации жевательных зубов.
С каждым появлением нового композиционного материала, каждый из которых позиционировался как уникальный, современный, самый надежный, стоматологи надеялись наконец получить тот идеальный материал, который даст стопроцентную гарантию защиты от кариеса. Но пока ученым не удалось создать такого материала.
Рис. 1. Последствия усадки материала.
Подобный вывод обусловлен тем фактом, что невзирая на модификацию физико-механических характеристик композиционных материалов, многочисленные корректировки их состава, ученым так и не удалось избавиться от главного недостатка всех композитов — полимеризационной усадки. В основе этого явления лежит реакция полимеризации, обеспечивающая отверждение материала, переход его из жидкой (мягкой) формы в твердую. В ходе данной реакции молекулы соединяются между собой, расстояние между ними существенно уменьшается, материал сжимается, объем его значительно изменяется. Полимеризационная усадка приводит к появлению полимеризационного стресса, который распространяется на стенки кариозной полости.
Осложнения полимеризационной усадки:
послеоперационная чувствительность,
нарушение герметизма пломбы,
раздражение пульпы,
вторичный кариес,
трещины в эмали.
На сегодняшний день на рынке не представлено материала, способного затвердевать без изменений своих объемных характеристик в ту или иную сторону. Большинство материалов подвергаются усадке, но некоторые расширяются при затвердевании. Все это послужило поводом для разработки методик по минимизации вышеописанных проблем, поскольку способа полностью устранить проблему объемного изменения материала при полимеризации на сегодня не существует.
Факторы, влияющие на последствия усадки композиционного материала
Защитно-приспособительные зоны кариозного процесса,
С-фактор, форма полости.
Модуль эластичности зуба.
Модуль эластичности композита.
Объем вносимого материала.
Степень наполнения матрицы.
Особенности полимеризации.
Минимизировать последствия полимеризационной усадки легче в зубах, где ткани плотные, минерализованные, сохранилось достаточное расстояние между камерой зуба и стенкой полости.
Сложнее противостоять усадке в условиях, когда полость выполнена размягченным, рыхлым деминерализованным дентином в непосредственной близости от пульповой камеры. Оставшиеся ткани не позволят избежать осложнений после усадки материала, произойдет воспалительная реакция в пульпе.
Чем меньше эластичность композита, тем больше его усадка.
Чем больше матрица содержит неорганических компонентов, тем усадка будет меньше.
Чем больше объем вносимого композиционного материала, тем больше усадка.
Фазы усадки:
догелевая,
постгелевая.
Первая фаза — догелевая — на данном этапе материал еще податливый, компенсация напряжения происходит за счет деформирования свободной поверхности пломбы.
Вторая фаза — постгелевая — на данном этапе никакой компенсации достичь невозможно.
Сегодня все разработки методик по минимизации полимеризационной усадки направлены на стремление удлинить догелевую фазу, в ущерб постгелевой.
Самой короткой первой фазой усадки обладают материалы светового отверждения, наиболее длительной — самотвердеющие.
Отсюда вывод, что скорость реакции полимеризации напрямую влияет на величину напряжения в материале и в композитах химического отверждения оно меньше.
С-фактор — отношение свободной, не связанной с поверхностью зуба площадью пломбировочного материала, к соединенной, чем больше данное несоответствие, тем негативнее последствия усадки.
Наивысшее значение С-фактора у полостей первого класса по Блеку, имеющих большую глубину.
Рис. 2. Полости 1 класса по Блеку.
Наилучшие показатели С-фактора у реставрации четвертого класса, где несвязанными с пломбировочным материалом остаются четыре поверхности.
Ключевые способы минимизации полимеризационной усадкой
Послойное внесение.
Направленная полимеризация.
Контролируемая полимеризация.
Техника Бертолуччи — применение материалов, обладающих низким модулем эластичности.
Внедрение в практику сепаратной, избирательной и иных адгезивных техник.
Самым простым решением на пути снижения усадки стало послойное внесение и засвечивание пломбировочного материала — U-образный метод. В основе технического приема лежит трехточечная фиксация композита, которая не позволяет усадке оказывать стягивающее влияние на бугры зуба.
Рис. 3. Послойное внесение материала.
Золотой стандарт послойного внесения материала — толщина первой порции 0,5 мм, последующих — до 2 мм. Световод лампы направляют на композит через эмаль первые 10-15 секунд, затем перемещают максимально близко к поверхности композита. Данная методика уменьшает усадку, позволяет добиться плотного краевого прилегания, поскольку каждая последующая порция материала нивелирует трещины, которые успевают образоваться во время затвердевания предыдущей порции.
Технике Бертолуччи подразумевает использование в качестве стартового слоя самотвердеющих и текучих композиционных материалов. Одна из характеристик текучих композитов — высокий модуль эластичности, именно он минимизирует полимеризационный стресс, несмотря на большую усадку самого материала. Аналогичным эффектом обладают В самотвердеющих материалах усадка направлена к центру реставрации, что также существенно уменьшает напряжение на стенки зуба.
Рис. 4. Внесение текучего композита.
Контролируемая полимеризация позволяет удлинить догелевую фазу, тем самым добиться снижения негативного влияния усадки. В основе принципа контролируемой полимеризации лежит:
выбор ламп, обладающих функцией «мягкого старта»,
первый этап засвечивания трансдентальный, световой поток рассеивается частично, проходя через ткани зуба, что увеличивает длительность догелевой фазы,
короткая по длительности полимеризация, при расположении световода на большом расстоянии от пломбы, интенсивность светового потока падает, по мере удаления от поверхности пломбы, догелевая фаза удлиняется, затем световод переводят в обычное, максимально близкое к пломбе положение и полимеризация завершается.
Методики адгезивного соединения
Тотальное соединение
Если прочность адгезивного соединения превосходит постполимеризационное напряжение, пломба сохраняет плотное соединение с тканями зуба на всем протяжении. Тотальное соединение подходит для малых по объему реставраций, которые характеризуются низким значением С-фактора, обязательно в сочетании с качественным адгезивом, обеспечивающим надежную фиксацию пломбы.
Рис. 5. Нанесение адгезива.
Но если клинически мы имеем полость с высоким показателем С-фактора, рискуем получить следующие осложнения:
краевая щель,
сколы эмали,
вторичный кариес,
послеоперационная чувствительность.
Избирательное соединение
Селективное, избирательное соединение — методика, уменьшающая силу адгезии материала, кроме краев препарирования. Данная методика подходит для клинических случаев, когда сохранена эмаль и ее слой достаточный, чтобы обеспечить сплошное соединение реставрации по всему краю эмали. А в области прилегания к дентину адгезивную систему изолируют от пломбировочного материала прокладкой из стеклоиономерного цемента или разделительным лаком.
Данная методика оставляет внутри полости свободные участки, что уменьшает значение С-фактора.
Достоинства
качественное краевое прилегание,
герметизация реставраций с высоким показателем С-фактора,
формирует в пломбе защитные «барьеры». Первый — краевой, если он механически повреждается, остается второй — прокладка, покрывающая дентин.
Показания
Большие пломбы 1 и 3 классов,
2 класс, inlay, небольшие onlay.
Сепаратная техника
Сепаратная техника предполагает, что полость полностью запечатывается адгезивной системой и, благодаря этому, полностью отделена от пломбировочного материала.
Ткани зуба полностью защищены слоем адгезива, а свободное пространство при сепаратном соединении, не причиняет вреда зубу, в отличие от щели, которая появляется при отрыве от дентина адгезивного слоя в результате усадки.
Достоинства
простая техника,
защита тканей зуба.
Недостатки
трещины между пломбой и адгезивным слоем,
краевое окрашивание, вторичный кариес
Хотите лучше разобраться в данной теме, переходите на онлайн-курс Современная адгезия.
