Синдром ретейнера: неожиданное осложнение ретенции зубов

«Синдром проволоки» проявляется непредвиденными смещениями отдельных зубов, объединённых приклеенной проволокой. Такие нарушения положения (вестибулярное положение, ротация и/или наклон) в большинстве случаев вредны для тканей пародонта, поскольку могут приводить к рецессиям пародонта различной степени тяжести (RT1 или RT2). Согласно исследованиям, распространённость этого «синдрома» составляет от 1,1 % до 13,3 %.

Определение

Несъёмные ретейнеры после ортодонтического лечения предназначены для долгосрочной стабилизации достигнутого положения зубов. Однако зубы могут смещаться, несмотря на наличие приклеенной с язычной стороны ретенционной проволоки. Это неожиданное осложнение, связанное с ретенционной проволокой, в 2015 году Руссари и соавт. назвали «синдромом проволоки». Он может возникнуть при использовании проволоки любого типа и любого метода её фиксации — прямого или непрямого.

Клинические признаки

Наблюдаются различные клинические признаки: наклоны зубов, диастемы, смещение или ротация блока резцов и клыков. Возможно сочетание нескольких таких перемещений.

Чаще всего они наблюдаются на нижней челюсти, однако описаны и случаи на верхней челюсти. Смещение зубов, связанное с синдромом проволоки, может приводить к появлению вестибулярных или язычных/нёбных рецессий пародонта.

Этиология

Наиболее часто наблюдаются два вида перемещений:

- разница в торке между двумя соседними резцами (X effect) (рис. 1);

- торк противоположного направления на клыках (Twist effect).

1. Исходная ситуация: пациентка 28 лет направлена для лечения рецессии десны. Наблюдаются: тонкий фестончатый фенотип пародонта, гингивит, связанный с наличием локализованного зубного налёта (BoP > 10%) (12), вестибулярное положение и экструзия зуба 41; его корень просвечивает под альвеолярной слизистой; рецессия 3 мм, классифицированная по Cairo как RT2.

Причиной этих перемещений могут быть несколько этиологических факторов.

• Ретенционная проволока не является пассивной.

Она воздействует на зуб или зубы, к которым приклеена.

- Из-за деформации проволоки во время фиксации. При прямой фиксации проволока может деформироваться при прижатии к поверхности зуба и тем самым становиться активной. Использование эластичных колец или зубной нити для плотного удержания проволоки у язычной поверхности зубов во время фиксации может маскировать её деформацию. При непрямой фиксации неточный оттиск, ошибка при изготовлении или слишком большой промежуток времени между снятием ортодонтической аппаратуры и фиксацией вынуждают прикладывать усилие при фиксации, что деформирует проволоку и делает её активной.

- Также описаны нестабильность многожильных проволок и изменение свойств проволоки.

• Нарушение соединения между композитом и проволокой/отклеивание.

Зубы, соединённые проволокой, могут смещаться вследствие нарушения соединения между композитом и проволокой, а также из-за воздействия силы, связанной с нарушением функции языка, парафункцией или рискованным поведением (например, онихофагией).

Профилактика

Чтобы предотвратить развитие синдрома проволоки, каждый этап необходимо выполнять тщательно:

• выбор проволоки: наибольшей ретенцией обладают золотистые коаксиальные витые проволоки из 6 жил;

• выбор композита: предпочтительны нанонаполненные и микрогибридные композиты;

• сохранение пассивности ретейнера во время его фиксации;

• при прямой фиксации формировать изгибы проволоки на рабочей модели;

• предпочтение следует отдавать непрямой технике с применением компьютерного проектирования и производства (CAD/CAM), которая позволяет на основе цифровой модели изготовить фрезерованием прямоугольную проволоку из NiTi, предотвращая деформацию ретенционной проволоки.

Также крайне важно информировать пациентов о риске этого осложнения и необходимости регулярных контрольных осмотров для его выявления. Дополнительное использование ночной ретенционной каппы служит страховкой, помогая предотвратить нежелательные перемещения до установки несъёмного ретейнера.

Лечение

При диагностировании синдрома проволоки — в данном случае заметна разница в торке между зубами 31 и 41 (X effect), а также вестибулярное положение зуба 41, которого не было по завершении первоначального ортодонтического лечения, — ретейнер необходимо немедленно снять (рис. 1 и 2).

2. При осмотре со стороны окклюзионной поверхности заметна разница в торке между зубами 31 и 41 (X effect), а также вестибулярное положение зуба 41.

Необходимо повторно провести ортодонтическое лечение отдельного участка зубного ряда.

При наличии дисфункций и парафункций их необходимо устранить до установки нового временного пассивного приклеенного ретейнера. После ортодонтического лечения возможно полное или частичное улучшение состояния пародонта. У нашей пациентки, несмотря на репозицию корня зуба 41 при тонком фенотипе, рецессия усугубилась, а высота кератинизированной ткани (КТ) уменьшилась (1 мм), усилив тягу, создаваемую уздечкой, и уменьшив глубину преддверия рта. Однако благодаря положению в пределах пародонтального контура класс рецессии изменился: теперь это RT1, для которой прогноз покрытия корня лучше. Состояние пародонта является показанием к проведению свободной эпителиально-соединительнотканной пластики для укрепления фенотипа в области зубов 41–31 и 32, углубления преддверия рта и покрытия рецессии (рис. 3–5). Изменение фенотипа, увеличение высоты и толщины кератинизированной ткани, а также пассивный приклеенный ретейнер позволяют надолго сохранить здоровье тканей пародонта (рис. 6 и 7).

3. Состояние после повторного ортодонтического лечения продолжительностью 6 месяцев (д-р Кристоф Баше, ортодонт, Обань). Зубы 41 и 42 перемещены в трёх плоскостях. Однако рецессия зуба 41 увеличилась (4 мм), а высота кератинизированной ткани уменьшилась (1 мм), усилив тягу, создаваемую уздечкой, и уменьшив глубину преддверия рта. Однако благодаря положению в пределах пародонтального контура класс рецессии изменился: теперь это RT1, для которой прогноз покрытия корня лучше. Состояние пародонта является показанием к проведению свободной эпителиально-соединительнотканной пластики для укрепления фенотипа в области зубов 41–31 и 32, углубления преддверия рта и покрытия рецессии.

5. Проведение эпителиально-соединительнотканной пластики в области зубов 41–32 (д-р Артур Бринка, Тулон).

6. После заживления цели эпителиально-соединительнотканной пластики достигнуты, покрытие корня практически полное.

7. Локальное укрепление фенотипа за счёт увеличения высоты и толщины кератинизированной ткани и углубления преддверия рта путём удаления уздечки и замещения альвеолярной слизистой неподвижной кератинизированной тканью.

Однако устранение последствий этого незапланированного перемещения зубов потребовало от пациента значительных затрат времени (и денег).

Заключение

Смещение зуба за пределы пародонтального контура после установки «непассивного» несъёмного ретейнера негативно влияет на здоровье пародонта как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Эта ситуация оказывает крайне негативное влияние на пациента, который иногда отказывается от повторного ортодонтического лечения и требует устранить последствия другими способами (пародонтологическое лечение, протезирование...), которые по отдельности менее эффективны.

Главное

• Синдром проволоки встречается редко, но негативно влияет на здоровье зубов и пародонта.

• Пассивность проволоки обеспечивается её формированием и точным соответствием кривизне зубной дуги.

• Фиксация нужна только для удержания проволоки, а не для её принудительного прилегания.

• Парафункции необходимо устранить до завершения ортодонтического лечения.

• Во время регулярных контрольных осмотров необходимо проверять наличие фиксации.

• При синдроме проволоки ретенционную проволоку необходимо немедленно снять.

• При сопутствующей рецессии десны после повторного ортодонтического лечения и репозиции корня показана пародонтальная пластическая хирургия.

• Пациента необходимо информировать о возможных осложнениях, связанных с наличием приклеенного ретейнера, и о важности регулярного наблюдения.

Авторы: Артур Бринка, Камиль Садовски, Виржини Монне-Корти

Литература

1. Cairo F, Nieri M, Cincinelli S, Mervelt J, Pagliaro U. The interproximal clinical attachment level to classify gingival recessions and predict root coverage outcomes: an explorative and reliability study. J Clin Periodontol 2011; 38 (7): 661‐6.

2. Kucera J, Marek I. Unexpected complications associated with mandibular fixed retainers: A retrospective study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016; 149 (2): 202‐11.

3. Renkema A-M, Renkema A, Bronkhorst E, Katsaros C. Long-term effectiveness of canine-to-canine bonded flexible spiral wire lingual retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139 (5): 614‐21.

4. Katsaros C, Livas C, Renkema A-M. Unexpected complications of bonded mandibular lingual retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132 (6): 838‐41.

5. Wolf M, Schulte U, Küpper K, Bourauel C, Keilig L, Papageorgiou SN, et al. Post-treatment changes in permanent retention.fac Orthop 2016; 77 (6): 446‐53.

6. Roussarie F, Douady G. Effet indésirable des fils de contention collés: le « syndrome du fil » : 1re partie. Rev Orthopédie Dento-Faciale 2015; 49 (4): 411‐26.

7. Shaughnessy TG, Proffit WR, Samara SA. Inadvertent tooth movement with fixed lingual retainers. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2016; 149 (2): 277- 86.

8. Paolone MG, Kaitsas R, Obach P, Kaitsas V, Benedicenti S, Sorrenti E, et al. Tensile test and interface retention forces between wires and composites in lingual fixed retainers. Int Orthod 2015; 13 (2): 210‐20.

9. Kravitz ND, Grauer D, Schumacher P, Jo Y-M. Memotain : A CAD/CAM nickel-titanium lingual retainer. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 151 (4): 812‐5.

10. Pazera P, Fudalej P, Katsaros C. Severe complication of a bonded mandibular lingual retainer. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012; 142 (3): 406‐9.

11. Sabatier A, Fremont M, Monnet-Corti V. La greffe gingivale épithélio-conjonctive est-elle toujours d’actualité ? Réalités Cliniques 2020; 31 (Hors Série): 58-63.

12. Chapple ILC, Mealey BL, Dyke TEV, Bartold PM, Dommisch H, Eickholz P, et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Clin Periodontol 2018; 45 (S20): S68‐77.