Слюннокаменная болезнь. Клиника, диагностика, лечение

Слюннокаменная болезнь – заболевание, которое в равной степени поражает и мужчин, и женщин. Причем возрастные рамки для слюннокаменной болезни очень широки: случаи встречаются в детском, в среднем и старческом возрасте. 

Больше полезной информации по хирургической стоматологии ищите в разделе нашего сайта Обучение по ЧЛХ.

Частота встречаемости данной патологии составляет порядка 20,5%-60% случаев с преобладающим поражением поднижнечелюстной слюнной железы. В этой статье рассмотрим клинику, диагностику и лечение слюннокаменной болезни.

Поднижнечелюстная слюнная железа страдает чаще слюннокаменной болезнью вследствие:

• ток слюны против силы тяжести;
• длинный и извилистый проток;
• содержит два вида концевых отделов: белковые (преобладающие) и слизистые.

Вообще слюннокаменная болезнь проявляется возникновением камней различных размеров и форм в самой железе, но чаще в её протоке. Процесс возникновения камня длительный, может проходить бессимптомно.

Этиология слюннокаменной болезни

Этиология слюннокаменной болезни до конца не известна. Дело состоит в том, что у некоторых пациентов факторы, играющие важную роль в возникновении слюннокаменной болезни, совершенно не приводят к развитию патологии. И обратное: пациенты, не имеющие предполагаемых этиологических факторов, приходят с огромным камнем в протоке слюнной железы. Среди факторов, которые могут играть роль в этиологии слюннокаменной болезни, выделяют следующие:

• увеличение вязкости слюны;
• изменение кислотно-щелочного баланса, ощелачивание;
• сужение протока;
• воспаление протока;
• попадание инородных тел в проток;
• нарушение обменных процессов в организме, когда уровень кальция выше нормы;
• генетическая предрасположенность;
• неправильно развившаяся железа и ее проток в ходе антогенеза;
• гиповитаминоз/авитоминоз группы А;
• хронические заболевания слюнной железы.

Патогенез слюннокаменной болезни

Патогенез слюннокаменной болезни является достаточно трудным для понимания и изучения процессом. Трудность в изучении слюннокаменной болезни заключается в определение пускового момента и причины возникновения слюнного камня, ведь пациенты приходят уже на более поздних клинических стадиях.

Но если говорить о химическом составе камня слюнной железы, то эти камни являются сложными по своей структуре, состоят как из органических, так и минеральных веществ. Причем минеральный компонент является преобладающим, он составляет на 60-70%. Представителями минерального компонента в камне слюнной железы являются фосфаты, кальций, соли на основе кальция. Органический компонент – это бактерии, элементы выстилки протоков и органический состав слюны. Конкременты слюнных желез растут постепенно, в этом проявляется их слоистое строение. Есть отличия и в составе камней слюнных желез. Так для околоушной слюнной железы характерно преобладание органического компонента над минеральным, а в поднижнечелюстной слюнной железе – наоборот.

Есть несколько теорий патогенеза слюннокаменной болезни. Одни авторы считают, что в основе патогенеза лежит нарушение или неустойчивость состояния компонентов, которые участвуют в образовании камня, что и приводит к их коагуляции и кристаллизации. Смысл в том, что образуется ядро из органического компонента. Затем вокруг этого ядра начинается процесс минерализации, то есть образуется мантия. Эти процессы проходят за счет адсорбции, камень первоначально имеет консистенцию желе. В последующем за счет ионов кальция, фосфата и их солей камень становится плотным.

Мнение существует и другое. В основе образования камня – ядро, которое всегда является органическим компонентом. И чаще всего пусковым моментом в возникновении минералов и их адсорбции являются воспалительные заболевания в слюнной железе, изменение скорости слюноотделения, вязкости слюны или pH.

Интересный факт: в слюне млекопитающих (животных) и человека в здоровой слюнной железе были найдены микроконкременты, которые никак не влияли на работу слюнной железы. Следовательно, не всегда возникновение камня в слюнной железе будет патологическим процессом.

Процесс образования камня длительный. И не существует прямой зависимости между размером камня и длительностью его образования. Однако камни могут быть либо гладкими, либо шероховатыми. На поверхности камней наблюдается желобки или же каналы. По форме они весьма вариативны. Так встречаются камни и овальной, и круглой, и яйцевидной, и вытянутой, и продолговатой форм. Есть отличие по плотности камней в зависимости от их локализации. Так камни, которые располагаются в самой железе, будут иметь более плотную консистенцию. Чаще всего такие камни округлой формы.

Клиническая картина слюннокаменной болезни

Клиническая картина слюннокаменной болезни состоит из трех основных стадий:

1. Начальная стадия слюннокаменной болезни.
2. Клинически выраженная стадия слюннокаменной болезни.
3. Поздняя стадия слюннокаменной болезни.

Начальная стадия слюннокаменной болезни характеризуется полным отсутствием каких-либо острых клинических признаков. Здесь изменения происходят на гистологическом уровне:

• расширение и полнокровие сосудов;
• отек и разрыхление соединительной ткани;
• образование лимфоцитарных инфильтратов;
• сохранение ацинусов;
• расширение протоков внутридольковых, междольковых;
• увеличение и уплотнение коллагеновых волокон.

Одним из самых первых и основных клинических признаков начальной стадии слюннокаменной болезни является изменение скорости выделения слюны особенно при употреблении пищи и при виде еды. У пациентов возникает так называемая «слюнная колика». Слюнная колика при слюннокаменной болезни явление частое. Характеризуется увеличением слюнной железы; пациенты говорят: «Будто бы что-то распирает», возникает боль. Болевой промежуток может быть коротким: от нескольких секунд, но с прогрессированием болезни возрастает до нескольких часов.

Если пропальпировать слюнную железу, то врач отмечает ее мягкость и безболезненность, секрет выделяется нормально. При пальпации протока поднижнечелюстной слюнной железы можно обнаружить плотный конкремент. При осмотре полости рта изменений со стороны слизистой оболочки не отмечается.

Клинически выраженная стадия слюннокаменной болезни является прогрессированием начальной стадии. Название стадии говорит само за себя: на данном этапе развития имеется ярко-выраженное воспаление слюнной железы. Симптомы аналогичны острому сиалодениту:

1. Острое начало: повышение температуры тела до 38,5 градусов, общее недомогание, слабость, головная боль.
2. Асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей в области слюнной железы.
3. Отек.
4. Затруднен прием пищи.
5. Болезненная пальпация слюнной железы.
6. При осмотре со стороны полости рта отмечается гиперемия слизистой оболочки с соответствующей стороны.
7. При пальпации определяется камень.

При отсутствии лечения с каждым обострением заболевание приходит к поздней клинической стадии. Этому может предшествовать и гнойно-некротическая форма слюннокаменной болезни.

Поздняя стадия слюннокаменной болезни характеризуется полной атрофией ацинусов слюнной железы с замещением паренхимы соединительной тканью.

Клиника слюннокаменной болезни на поздней стадии характеризуется следующими симптомами:

• постоянная ноющая боль в области железы;
• редкие «слюнные колики»;
• припухлость мягких тканей;
• прием пищи затруднен или не возможен;
• общее состояние нарушено;
• асимметрия лица за счет отека, но только в пределах железы;
• при пальпации – безболезненность;
• при массировании железы – слизисто-гнойное отделяемое из протока.
• устье протока расширено.

Диагностика слюннокаменной болезни

Диагностика слюннокаменной болезни состоит в первую очередь в тщательном сборе жалоб, анамнеза жизни и болезни. После чего следует осмотр как внешний, так и интраоральный. Для качественной диагностики камня в протоках слюнных желез используется техника бимануальной пальпации. Для этого пальцы одной руки помещаются на слизистую оболочку в проекции железы и ее протока, пальцы другой руки – со стороны кожных покровов.

После бимануальной пальпации рекомендуется сделать массаж железы, который позволит определить консистенцию секрета, скорость его выделения. Зондирование протока при слюннокаменной болезни проводить не рекомендуется в момент обострения, так как это может привести к перфорации стенки протока. А так зондирование с помощью специальных зондов разрешено. С помощью зондов можно определить свищевые ходы, если было прободение конкремента.

Для качественной диагностики слюннокаменной болезни нужно понимать два момента, что при локализации камня в слюнной железе клинических симптомов нет. Такие камни обнаруживаются чисто случайно. А вот при передвижении камня или с железы в проток или по протоку клиническая картина весьма вариабельна.

Основными методами диагностики слюннокаменной болезни являются лучевые методы исследования. За счет минерального компонента в составе слюнных камней, эти конкременты являются рентгенпозитивными.

Лучевые методы, которые могут использоваться:

• Обзорная рентгенография. Обзорная рентгенография может быть как дна полости рта, что рекомендовано для исследования переднего и среднего отделов выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы, может быть в боковой проекции для определения конкремента либо в самой поднижнечелюстной слюнной железе, либо в ее начальном отделе.
• 
• Контрастная сиалография, которая не утратила своего значения как для диагностики слюннокаменной болезни, так и для других заболеваний слюнных желез. В качестве контрастных веществ используют верографин, урографин, кардиотраст. Все вещества на водной основе, не оказывают патологического воздействия на железистую ткань.
• Дигитальная субтракционная сиалография. Этот метод диагностики хорош тем, что нет наложения изображения слюнных желез и черепа. Это происходит за счет того, что до введения контрастного вещества в память компьютера записывается зона исследования, которая затем вычитается из изображения с введенным контрастным веществом.
• Конусно-лучевая компьютерная томография;
• Ультразвуковое исследование слюнной железы можно проводить как со стороны кожных покровов, так со стороны слизистой оболочки полости рта. Из-за разной способности тканей отображать звук можно определить рентгеннегативные камни, их локализацию и размер.
• С целью определения структурных и функциональных изменений слюнных желез могут проводиться радионуклидные исследования, магнито-резонансная компьютерная томография.
• Фиброэндоскопия слюнных желез основана на применении ультратонкой волоконной оптики, которая вводится в основной проток слюнной железы. Является наиболее новым методом в исследовании слюнных желез.

Лечение слюннокаменной болезни

В основе любого лечения лежит устранение этиологических факторов в возникновении заболевания. Однако этиология и патогенез слюннокаменной болезни изучены не до конца. Поэтому лечение слюннокаменной болезни заключается в удалении конкрементов. Цель лечения не только удалить конкременты, но и восстановить работу железы.

Поднижнечелюстные слюнные железы обладают отличной адаптационной реакцией. Поэтому после удаления зачастую происходит либо частичное, либо полное восстановление как структурной, так и функциональной целостности.

Методы лечения слюннокаменной болезни есть:

• консерватиные (неинвазивные);
• малоивазивные;
• инвазивные/хирургические.

Консервативные методы лечения являются только вспомогательными. С помощью медикаментов добиваются увеличения слюноотделения. Кроме препаратов для слюногонного эффекта, назначается массаж слюнной железы, слюногонная диета.

Малоинвазивные методы основаны на использовании какого-то физического фактора для дробления камня, что облегчает выход из устья выводного протока. То есть происходит удаление слюнного камня закрытым способом. Малоинвазивные методы, которые могут быть использованы:

• Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия – основана на использовании ультразвуковых лито-триптеров. Рекомендовано для камней не более 1 см в диаметре.
• Интракорпоральная ударно-волновая литотрипсия: используются специальные лазерные либо электро-гидравлические лито-триперы. Проводится при локализации камня в проксимальном отделе слюнной железы.
• Эндоскопическое удаление камня.

Хирургическое лечение слюннокаменной болезни является основным методом лечения при локализации камня в протоке либо в самой поднижнечелюстной слюнной железе. Выбор определенной техники операции зависит от локализации конкремента, его формы и размера, от состояния поднижнечелюстной слюнной железы. Важную роль играет состояние поднижнечелюстной слюнной железы, так как есть операции, направленные на сохранение поднижнечелюстной слюнной железы, есть наоборот, органонесохраняющие операции.

Органосохраняющая операция проводится внутриротовым доступом.

Целью операции является освобождение протока от камня, восстановление нормального тока слюны. Операция показано лишь при условии, что камень локализуется либо в средней, либо в дистальной части выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы.

Органонесохраняющая операция предусматривает экстирпацию (полное удаление) поднижнечелюстной слюнной железы. После удаления железы некоторые авторы рекомендуют проводить дополнительное рассечение на всем протяжении части внежелезистого отдела выводного протока, последующее сшивание краев раны со слизистой оболочкой подъязычной области. Эти действия направлены на профилактику развития сиалодохита оставшейся части выводного протока.

Удаление поднижнечелюстной слюнной железы может осложняться такими процессами, как:

• травматический неврит язычного нерва;
• травматический неврит подъязычного нерва;
• травматический неврит лицевого нерва;
• прогрессирование хронического воспаления.

Удаление поднижнечелюстной слюнной железы является радикальной операцией. Ведь считается, что остальные слюнные железы могут полностью компенсировать работу удаленной поднижнечелюстной железы. Однако если оценивать взаимосвязь и влияние больших слюнных желез как на внутреннюю, так и внешнюю секрецию, на взаимосвязь с организмом, то не всегда радикальность будет оправдана. Ведь было замечено, что при полном удалении одной из поднижнечелюстных слюнных желез, со стороны другой не было замечено никаких явлений гипертрофии. Это значит, что нормальная компенсаторная реакция нарушается в ходе таких операций.

Поэтому нужно строго определить показания для экстирпации поднижнечелюстной слюнной железы, большее внимание уделять малоинвазивным методам лечения.

Много полезной и актуальной информации по различным областям стоматологии ищите на нашем сайте.