Смещение пришеечного края

Смещение пришеечного края (СПК) было предложено более 15 лет назад, а в последнее время становится все более популярно среди практикующих стоматологов.

Подробнее об этапах работы с межзубными дефектами жевательных зубов на онлайн-курсе Контактный пункт: эффективные техники реставрации жевательной группы зубов.

СПК показано, когда десневой край полости II класса не может быть изолирован только коффердамом, в качестве альтернативы хирургическому удлинению коронки. Техника СПК заключается в создании базы из композита прямым методом с использованием металлической матрицы для поднятия проксимального уровня непрямой адгезивной реставрации. Следовательно, края могут быть предсказуемо запечатлены с помощью обычного оттиска и/или внутриротового оптического сканирования (ВОС). Различные работы описывают протокол СПК и оценивают эту технику в лаборатории.

Зондирование глубины кармана

Расположение поддесневого края может повлиять на состояние пародонта и исходно здоровые ткани, определенные зондированием глубины кармана (ЗГК) меньше или равной 4мм без кровоточивости при зондировании (КпЗ).

К сожалению, до сих пор не проведено клинических исследований, оценивающих ответ тканей пародонта на непрямые адгезивные реставрации на молярах с использованием СПК.

Также в литературе сообщается про влияние уровня края аппроксимальной реставрации на развитие вторичного кариеса: края реставрации, оканчивающиеся ниже эмалево-цементной границы, показывают значительно более высокий риск неудачи.

Первичная цель этого клинического исследования — оценка КпЗ у единичных непрямых адгезивных реставраций на молярах с одним интерпроксимальным краем, смещенным цервикально; вторичная — анализ корреляции между глубиной интерпроксимального края и КпЗ. В качестве нулевой гипотезы принято то, что нет статистически значимого различия между краями с или без СПК относительно воспаления пародонтальной ткани (КпЗ).

Материалы и методы

В качестве образца взяты 35 реставраций у 35 пациентов, нуждавшихся в единичной вкладке на молярах, установленные в период с января по апрель 2016 года. Реставрации произведены в выборке пациентов Department of Prosthodontics and Dental Materials of the University of Siena, Italy. Все они имели старую композитную реставрацию, нуждающуюся в замене, и кариозные поражения под ней.

После подробного объяснения целей исследования собраны письменные согласия пациентов. Этическое разрешение выдано University of Siena, Italy.

Очистка пораженной кариесом зоны проведена после установки первой полоски матрицы для ретракции и защиты мягких тканей, изгиб металлической матрицы тщательно адаптирован к изгибу зуба для достижения максимально возможного пришеечного прилегания. В одном случае процедура СПК проведена с использованием G-Premio Bond для гибридизации всего обнаженного дентина и универсальным текучим композитом, наносимым в два или три тонких слоя в зависимости от глубины и размера полости (GC Co. Tokyo, Japan). После окончательного препарирования снят оттиск (Ex’lance, GC Co., Tokyo, Japan) и отправлен в лабораторию для изготовления реставрации из прессованного дисиликата лития (LS2) (LiSi Press, GC Co. Tokyo, Japan).

Временная реставрация

Изготовлена временная реставрация из пластмассы горячей полимеризации (PMMA). Пациентам даны указания по использованию 0.2% раствора хлоргексидина биглюконата в течение 7 дней до восстановления способности к обычной гигиене полости рта и назначено повторное посещение через 2 недели для повторного снятия оттиска, что даёт мягким тканям достаточно времени для адаптации и созревания после препарирования. Реставрации изготовлены в лаборатории, затем примерены, края исследованы, проверено прилегание и заполнение. Коффердам всегда устанавливается для изоляции абатмента. Реставрации зафиксированы в соответствии с инструкциями изготовителя на цемент (Link Force, GC Co., Tokyo, Japan) после пескоструйной обработки, протравливания фосфорной кислотой в течение 60 секунд и покрытия праймером, оставленным на 1 минуту для его испарения.

Излишки цемента аккуратно удалены и окклюзионные контакты исправлены, если это требуется. Оценено поддесневое расположение края реставрации и пациенту даны инструкции по гигиене полости рта.

Реставрации установлены в период с января 2016 по апрель 2016 и исследованы на КпЗ сразу после цементировки и 12 месяцев спустя.

После цементировки позицию края реставрации по отношению к краю десны оценивали в мм зондированием, а линейное расстояние до края альвеолярного гребня измерено в мм с помощью интраоральной рентгенографии. Дополнительные интраоральные снимки проведены через 12 месяцев.

Все клинические процедуры проведены с использованием увеличения ~ 3.5/4.5.

Результаты

СПК сопровождается статистически значимым увеличением показателей КпЗ. Десневой индекс GI и индекс налета PI статистически не различаются в разных группах. По завершении экспериментального периода 53% и 31,5% случаев (группа 1 и 2 соответственно) положительно на КпЗ: разница между группами статистически значима (p=0.10). Расстояние от костного гребня до края реставрации, согласно рентгенографическому анализу, составляет 2 мм в 13 из 19 случаев в группе 1 и в 6 из 11 случаев в группе 2.

Рисунок 1. Старая непрямая металлокерамическая реставрация нуждается в замене из-за вторичного кариеса.

Рисунок 2. Удаление старой реставрации.

Рисунок 3. Рентгеновский снимок полости.

Рисунок 4. Полость после удаления кариеса.

Рисунок 5. Полость после удаления кариеса, вид сбоку.

Рисунок 6. Установка матрицы для защиты мягких тканей, несмотря на то, что после удаления матрицы ткани будут слегка кровоточить. После установки коффердама и адаптации металлической матрицы и клина к профилю зуба, произведен силинг дентина и смещение пришеечного края: первый слой текучего композита уже фотополимеризован.

Рисунок 7. Завершенный build-up полости.

Рисунок 8. Сразу же после build-up проведено финальное препарирование, не снимая коффердама.

Рисунок 9. Финальное препарирование.

Рисунок 10. Снятие оттиска.

Рисунок 11. Финальная частичная коронка LiSi Press.

Рисунок 12. Коронка после цементировки с использованием коффердама.

Рисунок 13. Проверка через 12 месяцев: вид в полости рта.

Рисунок 14. Проверка через 12 месяцев: рентгеновский снимок.

Восстановление придесневой стенки

В рамках данного исследования бо́льшая вероятность проявления КпЗ может ожидаться при применении техники СПК в сравнении с обычным восстановлением придесневой стенки. СПК чувствительна к технике выполнения, особенно в случае глубокого поддесневого края и проведении адгезивной подготовки ниже эмалево-цементной границы.

Описание методик и рекомендации по технике поднятия глубокого поддесневого края на вебинаре Обоснование техники поднятия глубокого поддесневого края.

Библиография

Dietschi D, Spreafico R. Adhesive metal-free restorations: current concepts for the esthetic treatment of posterior teeth. Quintessence 2 (1997) 60-77.

Dietschi D, Spreafico R. Current clinical concepts for adhesive cementation of toothcolored posterior restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent 10 (1998) 47-54.

Magne P, Spreafico R. Deep Margin Elevation: A Paradign Shift. Am J Esthet Dent 2(2012) 86-96.

Rocca GT, Kreiji I. Bonded indirect restorations for posterior teeth: from cavity preparation to provisionalization. Quintessence Int 38 (2007) 371-379.

Rocca GT, Rizcalla N, Krejci I, Dietschi D. Concepts and evidence-based procedures for bonded inlays and onlays. Part II. Guide lines from cavity’s preparation to final restoration. Int J Esthet Dent 3 (2015) 370-392.

Spreafico RC, Krejci I, Dietschi D. Clinical performance and marginal adaptation of class II direct and semidirect composite restorations over 3.5 years in vivo. J Dent 33 (2005) 499-507.

Veneziani M. Adhesive restorations in the posterior area with subgingival cervical margins: new classification and differentiated treatment approach. Eur J Esthet Dent 5 (2010) 50-76.

http://styleitaliano.org/