Состояние полости рта при частичной потере зубов

Частичная потеря зубов представляет собой патологическое состояние, которое наступает в результате таких заболеваний, как болезни пародонта и кариес. Сама по себе частичная вторичная адентия не является болезнью, это форма повреждения зубочелюстной системы. 

Частичная вторичная адентия – это дефект зубного ряда, который возникает вследствие потери непрерывности зубного ряда в результате утраты зубов. 

Подробнее о критериях выбора будущей конструкции: съемный или несъемный протез на онлайн-курсе All-on-X: полный гайд для хирургов и ортопедов в одном курсе.

Этиология

Причины, связанные с развитием зубочелюстной системы:

• первичная адентия, обусловленная врожденным отсутствием зачатков;
• патология закладки зачатков (ретенция).

Причины, связанные с утратой зубов в развитой зубочелюстной системе:

• осложнения кариеса;
• следствие болезней пародонта;
• хирургические операции на челюстях, обусловленные новообразованиями, остеомиелитом;
• травматические повреждения зубов и костной ткани челюстей.

Рисунок 1. Частичная вторичная адентия.

Классификация

Наиболее популярная классификация, способная объединить все многообразие дефектов зубных рядов при частичной потере зубов, – это классификация по E. Kennedi, которая разработана на основании анатомо-топографических особенностей.

1. I класс представляет собой двустороннее отсутствие зубов в концевых отделах зубных рядов;
2. II класс – это отсутствие зубов в концевом отделе зубного ряда с одной стороны;
3. III класс объединяет включённые дефекты, отсутствие одного или нескольких жевательных; 
4. IV класс – это включенный дефект во фронтальном отделе челюсти.

Если у пациента имеется несколько дефектов зубной дуги, такое состояние классифицируется по меньшему классу.

Рисунок 2. Частичный съемный пластиночный протез.

Полезной для понимания последствий частичной утраты зубов для состояния всей зубочелюстной системы является классификация К. Eichner (1962), которая исходит из теории о существовании в условиях нормального прикуса защитных зон, обеспечивающих удержание высоты прикуса. Таких зон насчитывается четыре. Данные зоны сформированы премолярами и молярами.

В зависимости от количества сохранившихся защитных зон все зубные ряды можно разделить на три группы:

• первая – это зубные ряды, где имеются антагонисты в каждой из четырех защитных зонах;
• вторая– это зубная дуга, где частично отсутствуют защитные зоны;
• третья – это зубная дуга, где нет антагонистов.

Существуют и другие классификации, каждая из которых призвана облегчить изучение клинической картины частичной утраты зубов, упростить заполнение документации, обеспечить взаимосвязь между специалистами.

Однако составление плана будущего лечения определяется не только топографией дефекта, но также состоянием коронок сохранившихся зубов, опорного аппарата имеющихся зубов, разновидностью прикуса пациента, особенностями беззубого участка, возрастом больного.

Клиника зубочелюстной системы на фоне частичной утраты зубов

Клиническая картина, вызванная частичной утратой зубов, определяется следующими факторами:

• временем, которое прошло с момента утраты зубов;
• числом потерянных зубов;
• топографией дефектов;
• жевательной нагрузкой, выполняемой оставшимися зубами;
• типом прикуса;
• состоянием оставшихся зубов и тканей их периодонта;
• возрастом пациента и состоянием его организма.

Рисунок 3. Лабораторный этап изготовления ЧСПП.

Ключевые симптомы частичной вторичной адентии:

1. Нарушение целостности зубного ряда.
2. Расщепление зубного ряда на отдельно работающие группы зубов, формирование трех узлов: функционирующего центра; травматического узла; нефункционирующего атрофического участка.
3. Чрезмерная функциональная нагрузка на ткани периодонта сохранившихся зубов.
4. Деформирование окклюзионной плоскости.
5. Патология жевания, эстетических норм, речи, мимической и жевательной мускулатуры, состояния височно-нижнечелюстных суставов.

Патологические преобразования, наблюдающиеся в зубных рядах, делятся на следующие состояния:

1. Компенсированное, характеризующееся дефектом зубного ряда, который не влияет на форму и строение последнего, ткани периодонта.
2. Субкомпенсированное – развивается в результате внутренней перестройки в пределах зубного ряда: зубы приобретают наклон в область дефекта, формируются тремы, зубы-антагонисты, не встречая упора напротив дефекта, движутся вертикально, наблюдается перестройка всего периодонта сохранившихся зубов.
3. Декомпенсированное состояние характерно для ситуаций, когда внутренняя перестройка происходит на фоне воспалительных процессов в тканях пародонта, деструкции, сопровождающейся образованием вначале десневых, а по мере прогрессирования процесса и костных карманов.

Рисунок 4. Клиническая картина при частичной потере зубов.

Суб- и декомпенсированное состояния формируются в условиях реактивной несостоятельности организма, под влиянием жевательной нагрузки зубочелюстная система начинает разрушаться, наступает патологическое состояние, сопровождающееся внутренней перестройкой.

Лабораторно было доказано, что патология обмена кальция вследствие потери зубов имеет генерализованный характер, нет прямой зависимости от числа и топографии дефектов челюсти, данное состояние является предвестником рентгенологических и клинических нарушений, усугубляется по мере прогрессирования резорбтивных процессов. 

Происходящая перестройка кости напоминает явление остеопороза (атрофия, которая характеризуется заменой разрушенной ткани соединительной волокнистой). 

Резорбция альвеолярного отростка представляет собой необратимый хронический процесс, постоянно прогрессирующий, который усугубляет общее состояние. 

Тип строения костной ткани определяет скорость резорбции. Опираясь на рентгенологические данные, можно выделить следующие типы костной ткани по строению:

• плотная, имеет мелкоячеистую структуру, плотную кортикальную пластинку, толстые трабекулы; такая ткань с трудом поддается атрофии;
• губчатая, имеет крупноклеточную структуру, плохо выраженную кортикальную пластинку;
• без кортикального слоя, имеет тонкие костные балки, игольчатые трабекулы по периферии альвеолярного отростка; такая ткань легко и стремительно атрофируется.

Интенсивность процесса резорбции наиболее выражена в течение первых полугода после потери зубов; выраженность ее в пределах альвеолярного гребня не зависит от времени и не ограничивается каким-либо объемом.

Состояние слизистой протезного ложа

Оценка слизистой на участке беззубого альвеолярного отростка включает определение следующих показателей:

• толщина,
• болевая чувствительность,
• степень податливости.

Эти данные важны при определении границ протезного ложа.

Рисунок 5. Протезирование при частичной адентии.

Классификация податливости:

• малая – до 0,4 мм;
• средняя – 0,4-0,9;
• большая – более 0,9 мм.

Зоны твердого неба по степени податливости:

1. Срединная фиброзная зона соответствует сагиттальному шву, она лишена подслизистой прослойки, по этой причине степень ее податливости является минимальной.
2. Периферическая фиброзная зона соответствует альвеолярному отростку, имеет ничтожный по толщине подслизистый слой.
3. Зона поперечных нёбных складок характеризуется средней податливостью.
4. Задняя треть твердого нёба выстлана слизистой, имеющей толстый подслизистый слой, снабженный жировой тканью, слизистыми железами, степень податливости здесь максимальная.

Степень податливости прямо пропорциональна площади сосудистых полей, их густота увеличивается по мере приближения к линии А. Способность сосудов быстро опорожняться благодаря анастомозам с полостью носа, гайморовой пазухой, глубокими отделами костной ткани и опять наполняться кровью, создает условия для снижения объёма ткани.

Отсюда пошло понятие буферных зон – это участки слизистой твёрдого нёба, где имеются большие сосудистые поля, для которых характерны рессорные или амортизационные качества.

Состояние слизистой оболочки в области протезного ложа необходимо учитывать в процессе планирования ортопедической конструкции поскольку базис протеза необходимо разместить на тканях, характеризующихся одинаковым уровнем податливости при оказании давления на них. Важно также учитывать, что активность мышц и окклюзионные силы на рабочей стороне повышаются, возрастает нейромышечный контроль. Это обусловлено проприоцептивными характеристиками периодонтальной связки сохранившихся зубов.

При проведении диагностики заболевания, составлении плана лечения, необходимо учитывать такие показатели периодонта сохранившихся зубов:

• объем костной ткани;
• наличие подвижности;
• наличие и глубину карманов;
• объем прикрепленной десны;
• наличие воспалительных процессов в окружающих тканях.

Прогноз лечения при частичной адентии определяется состоянием периодонта сохранившихся зубов.

О преимуществах съемного протезирования на вебинаре Введение в съемное протезирование.