Травма зубов. Диагностика и лечение

Травма зубов является одной из самых частых проблем, с которыми человек обращается к стоматологу. Оно и логично. Ведь все мы росли, учились ползать и ходить, познавали мир. Повзрослев, конечно, занимаемся спортом, пытаемся вести активный образ жизни.

Подробнее о травмах зубов на вебинаре Травмы зубов и опорного аппарата зуба - различные виды классификаций, обзор всех возможных травм в ЧЛО.

Проблема диагностики травмы зубов, лечения травмы зубов и профилактики травмы зубов остается актуальной как среди стоматологов, так и среди населения.

В данной статье будут рассмотрены следующие виды травм:

• перелом корня зуба;
• вывих зуба и его разновидности.

Перед раскрытием темы вспомнил некоторые элементы классификации травмы зубов.

Классификация травмы зубов

Согласно Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ -10 (ВОЗ, Женева,1997 год), выделяют следующие травмы зубов:

• S02.5 Перелом зуба.
• S02.50 Перелом только эмали зуба;
• S02.51 Перелом коронки без повреждения пульпы;
• S02.52 Перелом коронки зуба с повреждением пульпы;
• S03.53 Перелом корня зуба;
• S02.54 Перелом коронки и корня зуба;
• S02.57 Множественные переломы зубов;
• S02.59 Перелом зуба неуточненный;
• S03.2 Вывих зуба;
• S03.20 Люксация зуба;
• S03.21 Интрузия зуба или экструзия зуба;
• S03.22 Вывих зуба (экзартикуляция).

Элементы классификации травмы зуба по Н. М. Чупрыниной (Москва, 1993 год)

Вывих зуба:

• Неполный вывих зуба;
• Полный вывих зуба;
• Вколоченный вывих зуба.

Перелом корня зуба:

• Продольный перелом корня зуба;
• Поперечный перелом корня зуба;
• Косой перелом корня зуба;
• Перелом корня зуба со смещением;
• Перелом корня зуба без смещения.

 Перелом корня зуба

Симптомы перелома корня зуба

Симптомами перелома корня зуба следующие:

• боль, которая чаще всего характеризуется как ноющая;
• боль при накусывании на причинный зуб;
• боль при прикосновении к альвеолярному отростку;
• подвижность зуба;
• изменение положения зуба;
• возможно кровотечение от поврежденного зуба;
• появление элементов осколков на поверхности;
• при попытке открыть рот, при попытке разговаривать боль может усиливаться;

Чаще всего данная симптоматика перелома корня зуба сопровождает острую травму. Для людей с хроническим перелом корня зуба более характерна ноющая боль, усиливающаяся при жевании либо перкуссии, чаще всего эти зубы с уже имеющейся стоматологической проблемой.

Причины перелом корня зуба

Причины перелома корня зуба достаточно разнообразны и банальны:

• Агрессивное удаление зуба;
• Неправильная техника удаления зуба;
• Некачественное лечение каналов зуба;
• Некачественное ортопедическое лечение (например, установление литой культевой вкладки);
• Глубокий кариес, распространяющийся на цемент и дентин корня зуба. В таком случае любое прикосновение к зубу может привести к его перелому;
• Травмы зубов: спортивная, бытовая, автомобильная;
• Нарушения развития твердых тканей зубов;

Диагностика перелома корня зуба

Диагностика перелома корня зуба достаточно затруднительна, хотя казалось бы, что все клинические признаки на лицо. Однако нет. При отсутствии рентгенограммы перелом корня зуба можно спутать с вывихом зуба – ноющая боль, может быть незначительная подвижность. При визуальном осмотре можно не заметить никаких клинических признаков, так, например, при переломе корня зуба не всегда коронка зуба будет окрашиваться в розовый цвет. Окрашивание будет наблюдаться при переломе верхушечной трети корня – это связано с внутри пульпарным кровоизлиянием. Да и то здесь статистические цифры не однозначны, и изменения цвета коронки зуба при переломе корня зуба регистрируются в среднем у 30% пациентов.

Даже такие основные методы диагностики как пальпация по переходной складке, пальпация по альвеолярному отростку, перкуссия вертикальная и горизонтальная до конца не раскроют всей клинической картины. Вообще перкуссия при переломе корня зуба будет болезненна как в момент травмы, так и в течение трех недель после ее диагностирования.

Пальпацию по альвеолярному отростку следует проводить при каждом подозрении на перелом корня зуба, ведь эти травмы зачастую бывают сочетанными. Также при пальпации можно предположить, где же проходит линия перелома и смещен ли отломок. Для этого палец одной руки необходимо поместить на десну с вестибулярной стороны, а другой рукой покачивать коронку зуба с переломом корня. Чем ближе линия перелом расположена к краю коронки, тем сама траектория движения коронки будет больше. И чем больше смещен отломок, также подвижность и траектория движения коронки будут больше.

Для качественной диагностики перелома коронки зуба, точнее для проверки жизнеспособности пульпы, врачи-стоматологи применяют электроодонтометрию, где по показателям в микроамперах уточняют состояние пульпы. Нужно помнить, что не всегда перелом корня зуба сопровождается некрозом пульпы.

Основным методом диагностики является рентгенограмма. И лучше всего это делать в трех плоскостях под тремя разными углами (45, 90, 110 градусов) либо же, по возможности, сделать КЛКТ. Нужно помнить, что рентгенограммы, которые делаются в первые часы после получения перелома корня зуба, не всегда являются информативными из-за плотного прилегания отломков. Лишь через время отломки могут разойтись из-за формирования кровяного сгустка. Поэтому рекомендовано повторно сделать рентгеновский снимок. На снимке можно оценить:

Расхождение фрагментов:

• полный перелом (при полном расхождении фрагментов);
• неполный перелом (фрагменты целы, не разделены);

Направление линии перелома:

• поперечный;
• косой;
• продольный;

Уровень расположения линии перелома:

• в пришеечной части зуба;
• в средней части зуба;
• в верхушечной части зуба;

1. Переломы «внутрикостные» — внутри альвеолярной кости с повреждением целостности периодонта;
2. Переломы «внекостные» — вне альвеолярной кости без повреждения периодонта.

По снимку можно определить направление смещения отломка. Итак, если фрагмент корня зуба сместился либо вестибулярно, либо орально, то это сопровождается уменьшением размера самой коронки причинного зуба; при смещении отломка корня зуба в окклюзионном направлении на рентгенограмме будет заметно, что коронка поврежденного зуба и рядом стоящего здорового зуба будут на разном уровне.

Также есть такое понятие как оскольчатый перелом. Это перелом, в котором есть более трех осколков, отделенных друг от друга разными по направлению линиями перелом (то есть сочетание нескольких направлений). И чаще всего такие оскольчатые переломы диагностировать крайне трудно и можно только через большой промежуток времени, когда промежуток заполнится соединительной тканью.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА КОРНЯ ЗУБА

Для правильного и грамотного лечения перелома корня зуба необходимо выяснить, если или нет сообщение с полостью рта, как и где проходит линия перелома, представляет ли зуб функциональную ценность. Но перед ответами на эти вопросы необходимо уяснить 4 возможных механизма заживления линии перелома корня зуба.

Механизмы заживления корня зуба

Среди всех механизмов заживления корня зуба наиболее благоприятным считается минерализованное заживление, то есть дентин и цемент прорастают в линию перелома (такой механизм заживления характерен для хорошо иммобилизированных зубов и без инфицирования). 

Возможно так называемое «соединительнотканное сращение» — при разрыве соединительнотканного пучка и восстановлении кровоснабжения происходит прорастание соединительной ткани в линии перелома (то есть периодонтальной связки) с образованием нового апикального отверстия. Периодонтальная связка врастает в щель перелома, тем самым образуя вокруг каждого фрагмента периодонтальную щель. 

Третьим вариантом заживления линии перелома является комбинированное сращение, то есть минерализованное заживление вместе с соединительнотканным. Такое сращение будет только в случае роста альвеолярных отростков и при большом расстоянии между фрагментами перелома. 

И самым неблагоприятным с возможным образованием свищевых ходов — это заживление «без сращения» с прорастанием грануляционной ткани. Такой вид сращения характерен для зубов без своевременного эндодонтического лечения.

Главной целью при лечении перелома корня зуба является создание соустья для образования минерализованного соединения между фрагментами. Витальная пульпа улучшит прогноз лечения. Поэтому при лечении перелома корня зуба необходимо как можно раньше уменьшить расстояние между осколками и обеспечить надежную иммобилизацию зубов.

Лечение перелома корня зуба, не сообщающегося с полостью рта

При лечении перелома корня зуба, не сообщающегося с полостью рта, при подтверждении жизнеспособности пульпы необходимо провести репозицию отломков и иммобилизацию зубов с последующим контролем на рентгенограмме. Продолжительность шинирования может доходить до 3 месяцев. При этом пациенту рекомендуют кушать только мягкую пищу. Через каждый месяц проводят контроль шины и делают снимок, чтобы убедиться в правильном сращении отломков, делают тесты на витальность пульпы.

Лечение перелома корня зуба, сообщающегося с полостью рта

Лечение перелома корня зуба, сообщающегося с полостью рта зависит в первую очередь от прохождения линии перелома, от объема поврежденных тканей, от длины и анатомии корня зуба. При переломе с вовлечением более 2/3 длины корня зуб удаляют.

Зачастую при переломе корня зуба пульпа уже некротизирована. И тогда врач-стоматолог должен определить показания к пломбированию каналов либо гуттаперчей, либо гидроокисью кальция.

Показания к пломбированию каналов гуттаперчей при переломе корня зуба

Показания к пломбированию каналов гуттаперчей при переломе корня зуба следующие:

• на рентгенограмме в области нижней трети корня зуба нет участков деструкции;
• при прикосновении к пульпе зуба бумажным штифтом — кровотечение (подтверждение витальности пульпы зуба);
• между отломками нет расстояния, либо расстояние незначительное;
• корневой канал в линии перелома не широкий.

Показания к пломбированию каналов гидроокисью кальция при переломе корня зуба

Показания к пломбированию каналов гидроокисью кальция при переломе корня зуба могут быть:

• широкий корневой канал (как риск выведения гуттаперчи);
• наличие периапикальных изменений на рентгенограмме;
• внутренняя/наружная резорбция корневых фрагментов;
• жизнеспособная пульпа (тест на кровоточивость с бумажным штифтом).

При наблюдении за изменениями на рентгенограмме при благоприятном течение через полгода может образоваться дентинный мостик, после чего можно каналы запломбировать гуттаперчей.

Вывих зуба

Вывих зуба — травма зуба с повреждением опорно-удерживающего аппарата. Если более просто, то зуб смещается и повреждаются периодонтальные связки. Вывих зуба может быть:

• неполный вывих зуба;
• вколоченный вывих (интрузионный);
• полный вывих зуба.

Вывих зуба может быть спровоцирован различными факторами, например:

• удар;
• ушиб;
• вывих рядом стоящего зуба при агрессивном удалении зуба, при неправильном выборе и накладывании щипцов для удаления зуба;
• откусывание жесткой пищи;
• вредные привычки (открывание пробок от бутылок зубами; перекусывание жесткой проволоки).

Симптомы вывиха зуба

Симптомы неполного вывиха зуба

Симптомами неполного вывиха зуба являются боль при накусывании на зуб, боль при пережевывании пищи, кровоточивость причинного зуба, его смещение.

Симптомы вколоченного вывиха зуба

Симптомами вколоченного (интрузионного) вывиха зуба будут укорочение или же полное исчезновение видимой части коронки зуба, зуб неподвижен, перкуссия слабо болезненна. Нужно помнить, что при вколоченном вывихе центральных резцов на верхней челюсти зубы могут
проникнуть в носовую полость.

Симптомы полного вывиха зуба

Пациент может принести в ладошке зуб.

Лечение вывиха зуба

Лечение неполного вывиха зуба

Лечение неполного вывиха зуба заключается в репозиции зуба и его шинировании. Репозиция должна быть выполнена не позднее 2 часов с момента получения травмы, иначе риск развития некроза пульпы возрастает.

Лечение вколоченного (интрузионного) вывиха зуба

Лечение вколоченного (интрузионного) вывиха зуба заключается в ортодонтической репозиции в течение 3-4 недель.

Лечение полного вывиха зуба

Лечение полного вывиха зуба заключается в реплантации, шинировании и эндодонтическом лечении.

Для реплантации собственных зубов пригодны лишь те, что побыли вне полости рта не более двух часов. Высушивание клеток зуба приводит к ранней резорбции. Но если все же случилась такая неприятность, пациентам следует поместить зуб либо в стакан с молоком, либо же держать за щекой или под языком.

Об особенностях препарирования травмированного зуба на вебинаре 1.3 и 2.3 - восстановление зуба вследствие травмы.