Вкладки-виды и методы изготовления

Порой в стоматологии возникает момент, когда обычной пломбы недостаточно, но покрывать зуб коронкой всё ещё кощунственно. Тогда на помощь приходит разнообразная группа вкладок. Разнообразная по видам и методам изготовления. Вкладки — протезы (или микропротезы), восстанавливающие дефекты твёрдых тканей зубов, а вследствие этого функцию и эстетику отдельных зубов и всей зубочелюстной системы. Полная информация про Микропротезирование: вкладки. От планирования до фиксации на курсе Натальи Брагаревой Вкладки, виниры, ЛКШВ и препарирование.

Но они не распространены. Не так чтобы они являлись крайней редкостью, но подобно маргиналам, они находятся на границе двух больших путей реставрации, и каждый из них пытается занять большую нишу. С одной стороны, это пломбы, которые изготавливают здесь и сейчас, довольно быстро и экономически эффективно. Другая ниша — коронки, которые применяют уже при более значительных дефектах, а также имеют место в тех случаях, когда можно обойтись и вкладкой, но из-за более высоких функциональных качеств, продолжительного срока службы и лучшей эстетики нашли большее распространение среди врачей.

Тогда, зачем же они нам нужны? А потому, что они совершеннее пломб в функциональном плане, и терпимее относятся к тканям зуба, чем это делают коронки, но в условиях сурового рынка оказываются на заднем плане.

 Виды вкладок

Среди какого-то количества классификаций вкладок особенно выделятся классификация Американской Ассоциации Стоматологов ADA. С одной стороны, связано это с громким именем организации, вписавшей себя над классификацией. С другой стороны она делит разные виды вкладок более значимым с практической точки зрения образом, чем просто привязка к локализации дефекта твёрдых тканей.

Итак, по ADA вкладки классифицируются на 4 вида:

• Inlay

• Onlay

• Overlay

• Pinlay

Inlay

Самый простой тип вкладки, при котором восстанавливается одна или несколько поверхностей, но главное! без восстановления бугров. Соответственно названию «inlay», вкладка лежит внутри зуба. С функциональной точки зрения это имеет важное значение, так как в таком случае вкладка является как бы зажатой между буграми. Даже при восстановлении боковых поверхностей, нагрузка на вкладку падает под углом, приближенном к прямому, и не приводит к смещению конструкции, что и обуславливает её высокую жизнеспособность. Но именно этот вид вкладок наиболее сильно притесняется со стороны пломб. Восстановить такие дефекты пломбировочным материалом не составляет труда, а цена между пломбой и вкладкой существенно разнится, что, как и пациентом приветствуется, так и требует большего количество времени на её изготовление, что негативно сказывается на врачебных предпочтениях.

Onlay

В ситуациях, когда один или несколько бугров разрушены либо не представляют функциональной ценности, они перекрываются вкладкой. Тогда у зуба часть бугров остаётся своих, а часть замещается вкладкой. И это главная конструкционная особенность вкладок вида Onlay. Но увы не плюс.

Биомеханика зубочелюстной системы такова, что бугры практически никогда не воспринимают нагрузку под прямым углом. В отличие от окклюзионной поверхности в области фиссур, где вкладка условно ещё больше вколачивается в зуб, вкладки с перекрытием бугром воспринимают нагрузку в совершенно различных направлениях. Это провоцирует опрокидывающий момент. Обычная искусственная коронка, воспринимая давление на бугры с одной стороны, имеет своеобразное заякоривание с другой стороны, выраженное в перекрытие бугров, не подверженных нагрузке в данный момент. В итоге конструкции типа Onlay находятся в своеобразной декомпенсации, когда оказываемому давлению не противопоставляется достаточная фиксация. Это наносит существенный урон по репутации такого вида вкладок.

Overlay

Тип вкладок, при котором перекрываются все бугры зуба, из-за чего некоторые авторы приравнивают их к коронкам. Так называемым — экваторным коронкам. Преимущества в сравнении с предыдущим видом коронок очевидны, и обусловлены перекрытием всех бугром. И тут соперником вкладок Overlay уже выступают коронки.

Суть в том, что фиксация конструкции тем сильнее, чем больше поверхность соприкасаемых поверхностей, что мы помним из школьного курса физики. Коронки и вкладки Overlay полностью покрывают окклюзионную поверхность зуба, и здесь могут соревноваться только в полноте покрытия боковых поверхностей. Этот показатель очевидно лучше у коронок. А учитывая то, что коронка представляет собой цилиндр, то все стенки объединены и приближены к параллельности, что существенно улучшает механическое сцепление искусственной коронки и культи зуба. Врачу просто ничего не стоит, чуть больше препарировать стенки, расположить границу препарирования под десной или на её уровне и добиться значительно лучшей фиксации конструкции.

Pinlay

Pinlay — особый вид вкладки, имеющий в своей конструкции штифт, с помощью которого происходит лучшая фиксация в твёрдых тканях зуба. По итогу можно применить к любому типу вкладки, на любом зубе, функционально оправданно, требует немного больше сноровки, чуть труднее в изготовлении, встречается редко.

Моё мнение таково, что использование штифта способно улучшить фиксацию вкладки зуба, и, при условии, когда обычная вкладка расцементируется и выпадет, вкладка со штифтом останется на месте, а недостаток цемента с удовольствием восполнят микроорганизмы и кариозный процесс. И получается, что приемлемые по регулярности расцементировки будут своеобразной профилактикой, при условии, что выпавшая вкладка не окажется в лёгких или ЖКТ пациента.

Помимо классификации ADA существуют и другие классификации, заключающиеся в привязке вкладки к локализации дефекта. Например, к:

• классификации Блэка с 5-6 классами

• классификации Боянова с обозначением мезиальной (М), дистальной (D) или окклюзионной (O) локализации дефекта или их комбинации

• классификации Курляндского с 3-мя типами локализации дефекта, пересекающимися с предыдущей классификации.

Вкладки классифицируют также в зависимости от материала, из которого они могут быть изготовлены. Могут из многого:

• Пласмассовые

• Цельнометаллические

• Комбинированные металлопластмассовые или металлокерамические

• Цельнокерамические

• Композитные

Но с точки зрения функциональной, эстетической и экономической ценность в настоящее время имеют два последних вида вкладок. И тут мы находимся в удобном положении для сравнения вкладки и пломбы с двух ракурсов. Сравнивая пломбу и вкладку керамическую удобно оценить разницу конструкций, созданной из разных по функциональным качествам материалам. А сравнивая пломбу и вкладку композитную сравним, чем же отличаются конструкции, изготовленные из одних материалов, но в разных условиях.

Керамические вкладки

Довольно забавно выходит, когда, сравнивая пломбу из композита и керамическую вкладку, поёшь оды в честь последней, но фактически мы в подавляющем большинстве случаев работаем с композитной пломбой. Хотите стать непревзойденным специалистом в изготовлении керамических вкладок, тогда пройдите на онлайн-курс Керамические вкладки. Полное руководство.

Однако же, керамические массы и изготовленные из них вкладки по функциональным качествам превосходят композитные пломбы. И это обусловлено не только качествами материала, но и различными процессами изготовления. Изготавливая пломбу в лаборатории техник имеет привилегии, такие как значительно большую мобильность при моделировании. Это конечно лучше сравнивать в контексте композитных непрямых реставраций, однако компьютерное моделирование, которое всё шире и шире внедряется в повседневную рутинную практику в теории должно в разы повысить процент использования керамики при замещении дефектов твёрдых тканей зубов.

Основное отличие керамики от композита заключается в большей прочности первой, что очевидно приводит к большему сроку службы непрямых реставраций. На сегодняшний день есть немало работ, статей, свидетельствующих о том, что современная керамика твёрже, чем натуральная эмаль зуба, что в свою очередь препятствует физиологическому износу реставрации, способствует скорейшему износу собственных зубов, повышению риска сколов от таких дисгармоний. Однако, композитные пломбы после своего износа всё равно остаются на зубах, не доставляют неудобств пациенту. Это хорошо, если мотивированный и ответственный пациент регулярно посещает стоматолога и пломбы будут поддерживаться в удовлетворительном состоянии, но ведь велик процент обратных пациентов. В таком случае пломбы неудовлетворительного качества приводят к изменениям в зубочелюстной системе. Сначала компенсированным, после субкомпенсированным и т.д.

Это может прозвучать преувеличенно, но это реальность. Современные композитные пломбы имеют прекрасные эстетические и функциональные качества, но требуют большей ответственности пациента, в то время как большая стоимость вкладок, да и сам факт более совершенной конструкции у пациента будут стимулировать его к более осознанному отношению к состоянию своей полости рта.

Композитные вкладки

Как и упоминал ранее, в этом разделе выгодно рассмотреть различия между пломбой и непрямой реставрацией, то есть композитной вкладкой.

Итак, актуальные концепции лечения, современные пломбировочные материалы позволяют создать прекрасные реставрации, эстетичные, с высокими прочностными качествами, но более двух десятков лет назад были сформированы основные причины несостоятельности композитных реставраций в перспективе:

1. Открытые дентинные канальцы

2. Полимеризационная усадка

3. Недополимеризованный композит

4. Недополимеризованный дентинный адгезив

5. Завышенный окклюзионный контакт

6. Микробное заражение обработанной поверхности

7. Микробное заражение при разгерметизации

8. Отсутствие связующего агента

9. Недостаточная прочность дентинного адгезива

10. Щель в области пульпарного дна

11. Трещина коронковой части

12. Пересушенный дентин

13. Открытый проксимальный контакт

И если многие из этих пунктов зависят от скрупулёзности и ответственности врача и правильного выбора материалов, довольно существенно на остальные может повлиять изготовление композитной реставрации непрямым путём.

Изготовление вкладки непрямым путём, как и говорил раньше, даёт нам большую мобильность и удобство в работе, что особенно важно при создании адекватного контактного пункта между зубами и границы пломба-зуб. Буквально, это уже граница пломба-гипс, но в этом можно найти такой плюс, как хорошая визуализация границы, и как следствие создание аккуратного краевого прилегания. Таким образом мы получаем большую возможность избежать как минимум двух осложнений – разгерметизации и открытого проксимального контакта.

Далее, полимеризуя вкладку непрямым способом, после непродолжительного засвечивания, можем извлечь реставрацию и продолжать полимеризацию с разных сторон, либо со всех сразу при использовании фотобокса. Это имеет важное значение, чтобы снизить степень усадки, избежать С-фактора и риска недополимеризовать композит. На быстрый подсчёт мы снижаем риск таких осложнений как полимеризационная усадка, недополимеризованный композит, разгерметизация (меньшая степень усадки прямо влияет на это) и щель в области пульпарного дна (вызываемая усадкой при полимеризации).

С одной стороны, может показаться, что адгезивная подготовка под непрямую реставрацию имеет большие риски осложнений, связанные с недополимеризацией адгезива и со всеми вытекающими отсюда последствиями, но на то и есть современные лампы, мощные лампы и понимание врачом проводимой им манипуляции.

Моделируя вкладку непрямым методом врачу несомненно легче правильно воссоздать анатомию, но наверняка она потребует коррекции после фиксации. Однако, перед этим пациент у нас не сидел некоторое количество времени с открытым ртом, пока мы моделировали ему пломбу, а следовательно у него нет той усталости в суставе, растяжения связок и мы аккуратнее можем подкорректировать окклюзионные контакты. И именно подкорректировать, так как при использовании артикуляторов мы имели прекрасную возможность создать их ровно так, как нам необходимо в конкретной клинической ситуации.

В результате мы имеем, что непрямые реставрации способны серьёзно превышать пломбы по качеству, однако всё равно последние имеют значительно большую популярность. Конечно же дело в большей трудоёмкости, и тот с первого взгляда небольшой прирост качества не стоит затраты лишних сил.

Но что, если мы сможем объединить преимущества в скорости пломб, в качестве моделировки непрямых реставраций и качестве материала керамических реставраций? На сегодняшний день прогресс не стоит на месте и, опять же, всё шире и шире внедряется в повседневную рутинную практику. Затрону это в следующем разделе.

 Изготовление вкладки

Препарирование для изготовления вкладки довольно существенно отличается от препарирования под композитную прямую реставрацию. Мы не говорим о свободном дизайне полости. Нам необходимы ровные, немного расходящиеся стенки и ровное дно, которое может быть выравнено тонким слоем реставрационного материала. Угол между стенками и дном стоит закруглять для снижения стресса материала и твёрдых тканей зуба в этих областях. Полость должна быть достаточных размеров, иссекаются ослабленные ткани зуба во избежание их дальнейшего скола. Этих правил огромное количество, которые зависят от материала реставрации и локализации дефекта, но есть вышеизложенные базовые правила. А остальные определяются опытом врача и правильным умением им оценивать соответствующую клиническую ситуацию.

Далее следует получение оттиска. Современные материалы позволяют получать двухслойные одноэтапные оттиски прекрасного качества, однако это касается именно материалов. Но что касаемо современных технологических решений, то мы сворачиваем на существенно иную тропу и переводим реальное положение дел в полости рта в цифру. Для этого используем внутриротовые оптические сканеры и получаемые ими оптические оттиски.

Далее также моделируем вкладку, с особенной тщательностью относимся к границе препарирования, проксимальным контактам, аккуратно проверяет окклюзионные контакты и вспоминаем век прошлый.

Сегодня делать будем иначе. Компьютерное моделирование позволит нам не просто точно смоделировать границы и контакты, но и скопировать одноименный зуб с противоположной стороны челюсти, модифицировать его под ситуацию в данной области, создать не просто множественные окклюзионные контакты, но создать их в необходимом нам месте, необходимыми по площади и высоте на микроуровнях. Да, опытные врачи могут такое сделать пломбировочными материалами в полости рта, но не каждый из нас врач с многодесятилетним опытом за плечами. Тем более, удобство в работе с цифрой, скорость в работе с цифрой совершенно точно приведут к смене приоритетов в стоматологии. Уже приводит. Смоделированная вкладка фрезеруется, и отправляется в кабинет, либо к креслу, так как фрезерный станок в самом кабинете становится привычным делом.

Если на сегодняшний день таких возможностей нет, то мы либо полимеризуем смоделированную композитную вкладку, либо отправляет восковую модель вкладки на замену её керамикой.

Далее вкладки фиксируются и довольный пациент отправляется не жевать орехи.

Клинико-лабораторные этапы изготовления самых востребованных керамических реставраций можно изучить на онлайн-курсе Керамические реставрации: виниры, вкладки, коронки.

Вкладки как альтернатива пломбам (Заключение)

Как мы можем видеть, вкладки являются не просто альтернативой пломбам, но адекватной и оправданной заменой им в необходимых клинических случаях. Однако, с экономической точки зрения они конечно уступают обычным пломбам, которые ловко вытесняют качественный товар. Но светлое будущее не за горами, и недолог час, когда изготовить непрямую керамическую вкладку будет вопросом того же времени, что и постановка пломбы, со всеми функциональными преимуществами. Про эстетическую составляющую не берусь говорить, ибо люблю слово «современные», и современные композитные материалы в этом плане не подводят. Посмотрим, кто победит.