Восстановление сильно разрушенных зубов

В практике мы часто сталкиваемся с необходимостью восстановления сильно разрушенных зубов после эндодонтического лечения. К сожалению, процедура по лечению корневого канала зуба сопряжена со значительным иссечением дентина зуба. При этом мы иссекаем межосевой дентин и дентин пульпарной покрышки.

Статья Александра Григорьева, действительного члена «Американ Дентал Академи».

 В практике мы часто сталкиваемся с необходимостью проведения функциональной реабилитации после эндодонтического лечения. К сожалению, процедура по лечению корневого канала зуба сопряжена со значительным иссечением дентина зуба. При этом мы иссекаем межосевой дентин и дентин пульпарной покрышки.

Эти два участка ткани зуба являются наиболее важными в определении прочностных характеристик пролеченного зуба. Наша задача — восстановить эти элементы. Это культевая корневая вкладка.

Вся современная информация о стекловолоконных штифтах, включая распределение напряжения в постреставрированном зубе, размещение штифта, пошаговая видеодемонстрация фиксации штифта и многое другое на онлайн-курсе Пост-эндо реставрация: от обработки корневого канала до проверки окклюзии.

Восстановление культи зуба стекловолоконным штифтом или литой вкладкой?

Важным элементом восстановления сильно разрушенных зубов («разрушенных до основания») на уровне десны является наличие участка ткани зуба выше уровня десны как минимум на 1,5 мм (элемент, именуемый ферруля), точная припасовка внутрикорневого штифта и фиксация на адгезивные цементы.

Индивидуальные литые металлические культевые вкладки имеют большой исторический опыт применения. Однако, как отмечено в литературных источниках:

«Литые культевые вкладки также демонстрируют высокий процент перелома корня вследствие жесткости, конусности и точной адаптации к стенкам дентина» Pathways of the pulp; 8th Edition,2002 (Рис. 1)

Напряжение, которое развивается вследствие высокоэнергетического потенциала молекулярной структуры металла, выше показателя необратимой деформации дентина корня зуба.

Полимерная вкладка

У полимерной вкладки эти показатели напряжения и деформации максимально приближены и, как следствие, процент вертикальных переломов корня зуба при применении волоконных штифтов фактически сводится к нулевым отметкам.

Но здесь есть другая проблема. При изготовлении металлических литых культевых вкладок мы получали точную адаптацию к просвету корневого канала. При фиксации волоконного штифта на адгезивную технику мы компенсировали это несоответствие композитным цементом.

Казалось бы все хорошо, но корневой канал имеет один из самых больших показателей С-фактора (соотношение сцепленных поверхностей к свободным). Чем выше этот показатель, тем выше напряжение на границе связки. И тем короче срок службы адгезивной связки.

Выход есть — изготовление индивидуального волоконного штифта.

Обратите внимание на слайд (Рис. 2). Мы видим несоответствие просвета корневого канала и дизайна волоконного штифта

Одно из золотых правил подготовки просвета корневого канала под волоконный штифт гласит:

«При подготовке корневого канала необходимо удалить только корневой цемент, максимально не затрагивая стенки корневого канала».

Фиксация стекловолоконных штифтов

Я хочу предложить Вам методику создания, индивидуализации и фиксации стекловолоконных штифтов (культевой вкладки) непосредственно на рабочем месте прямым способом.

Это позволит получить механически припасованный полимерный штифт, уменьшить и фактически нивелировать адгезивно-композитное напряжение связки. Получить надежное адгезивное соединение.

Для этих целей великолепно подходят штифты Transluma (производитель — Bisco) (Рис. 3). Это экспортный вариант рентгеноконтрастных волоконных штифтов специально разработанных компанией для европейского и мирового рынков. Эти штифты произведены из однородного цельного преднапряженного стекловолокна (длительный период выдерживания циклической нагрузки), они относятся к разряду светопропускающих, у них простой конусовидный дизайн, они представлены в 3-х размерах (это очень старая реклама).

Методика постановки стекловолоконного штифта:

• Корневой канал раскрывается.

От корневого цемента и гуттаперчи на расстоянии минус 5 мм от апекса или, если мы имеем дело с искривленной формой корневого канала, то для адгезивной техники фиксации достаточно 6 мм от устья.

Подготовленный просвет тщательно очищается ультразвуковыми инструментами или Sonic-Air. Просвет канала должен быть чистым.

• Вносим в просвет корневого канала водорастворимый гель

(Рис. 4).

Для этих целей может подойти глицерин, но лучше всего по консистенции подходит водорастворимый лубрикант (его можно купить в аптеке в отделе личной гигиены).

Вносится в корневой канал достаточно обильно на корневой игле или микробраше.

• Подготовка стекловолоконного штифта.

Штифт Transluma (желательно брать меньшего размера, чтобы минимально удалять сверлом корневой дентин при подготовке ложа под штифт) обезжиривается в спирте или ангидрине, высушивается, а затем на штифт наносится адгезивная система One-Step (Bisco) один-два слоя.

Испаряем растворитель адгезивной системы в течении 5 сек и проводим полимеризацию (Рис. 5).

• Берем композитный гибридный материал светлых оттенков,

можно А2 или оттенки Clear и облепливаем материалом подготовленный волоконный штифт.

НЕ ПОЛИМЕРИЗУЕМ!

Получаем волоконный штифт с композитной обмазкой из прочного материала (Рис. 6).

• Вводим наш стекловолоконный штифт в корневой канал,

убираем явные излишки материала или формируем надкорневую часть вкладки и проводим трансштифтовую полимеризацию в течении не более 10 сек.

Это позволит легко извлечь полученную полимерную вкладку, даже если в просвете корневого канала есть ретенционные элементы (Рис. 7).

• Извлекаем штифтокомпозитную конструкцию.

После этого в течении 40 сек. при мощности лампы 500мВт/см2 проводим дополимеризацию полученной культевой вкладки.

Потом заново примеряем ее в просвете корневого канала и если необходимо, то подгоняем до точной припасовки (Рис. 8).

• Корневой канал тщательно в течении 1 мин. промываем дистиллированной водой.

Для этого очень удобно использовать Sonic-Air. Файл устанавливается на обычную амплитуду как при эндодонтической работе с той лишь разницей, что стенок не касается, подается обильный поток воды и канал моется в течение 1 мин.

• Вносим кислоту, протравливаем просвет корневого канала и дентин — эмаль коронковой части зуба в течении 20 секунд. Смываем кислоту с поверхности зуба и в течении одной минуты моем просвет корневого канала.

Используйте для этих целей Sonic-Air.

Удаляем излишки влаги из корневого канала до тех пор, пока бумажный пин не будет сухим.

• Смешиваем А и В адгезивной системы All-Bond 3 (Bisco) и на корневой игле с ваткой вносим обильно в корневой канал пропитываем дентин ткани зуба.

Немедленно испаряем растворитель и истончаем слой адгезива. Бумажными пинами убираем излишки адгезивной системы в просвете корневого канала и проводим полимеризацию в течении 10 сек.

Использование на этом этапе адгезивной системы All-Bond 3 является архиважным аспектом:

1.  эта система имеет самоотверждающую фазу полимеризации без источника света, которая наступает через 90 сек. после смешивания. А подведение света к терминальной точке корневого канала является самым критичным!

2. компоненты этой адгезивной системы наиболее гидрофобны, что обеспечивает более длительную гидролитическую стабильность адгезивной связки.

3. Аll-Bond 3 является универсальной адгезивной системой обеспечивающей великолепную адгезивную связку со всеми композитными материалами, как светового, так и химического отверждения, не говоря уже о системах двойного отверждения.

• Сам индивидуальный стекловолоконный штифт обезжиривается и на него наносится на выбор: адгезивная система OneStep, или One-Step plus, или All-Bond 3.

Я предпочитаю использовать для этих целей One-Step plus. Это удобно, быстро и эта адгезивная система является универсальной.

Наносится 1-2 слоя адгезива, испаряется растворитель, истончается адгезив и проводится полимеризация в течении 10 сек. на поверхности индивидуального штифта.

Всё — канал и штифт готовы.

• В канал на каналонаполнителе вводится композитный цемент двойного отверждения, например Duo-Link (Bisco) или химического отверждения Bisfill 2B (Bisco).

Постановка стекловолоконного штифта. Индивидуальный волоконный штифт пассивно вводится в корневой канал и проводится полимеризация композитного цемента. Далее полученное культевое ядро используем для проведения протезирования или в технике прямой реставрации.

Подробно о выборе адгезива, фиксирующего материала, поэтапный протокол на вебинаре Внутриканальная адгезия. Как продлить срок службы внутриканальных штифтов, избежав проблем с адгезивной фиксацией онлайн-курса Современная адгезия.

Индивидуальный стекловолоконный штифт фото [Резюме]

Исходная ситуация. Просвет корневого канала несоответствует дизайну полимерного штифта

Изготовление индивидуального полимерного штифта

Фиксация стекловолоконного штифта фото