Съёмные протезы на имплантатах в геронтопротезировании

Установка имплантатов дает возможность получить достаточную фиксацию зубного протеза прежде всего при значительной атрофии альвеолярного гребня нижней челюсти. Для этого существуют различные варианты супраструктур (например, магнитный фиксатор, сферический аттачмент и фиксатор системы «Локатор»), которые будут рассмотрены в настоящей статье.

Полный комплекс протоколов и рекомендаций от известных практикующих лекторов о реабилитации пациентов с полной адентией Протезирование на имплантах. Имплантация + Ортопедия.

Основные данные

Демографическое развитие общества со сдвигом в возрастной структуре населения в сторону увеличения численности жителей пожилого и преклонного возраста имеет свои последствия и для стоматологии. Результаты исследований состояния полости рта у населения Германии, проведенных в 2005 году в 4-й раз (DMS IV), показали, что количество отсутствующих зубов у пациентов в возрасте 65—74 лет в среднем составляет 14,2.

Для сравнения: подобные исследования, проведенные в той же возрастной группе пациентов в 1997 году (DMS III), дали показатель 17,6. Таким образом, показатель потери зубов у пациентов данной возрастной группы в период между двумя исследованиями уменьшился на 19 %. Однако в указанный период времени (с 1997-го по 2005 г.) процент пациентов с полной потерей зубов уменьшился незначительно (с 24,8 до 22,9 %). При этом снижение показателя отмечалось только в федеральных землях Восточной Германии (Kerschbaum, 2006).

Врачам-стоматологам нужно будет и далее разрабатывать концепции лечения для пациентов как с частичной, так и с полной потерей зубов. При выборе метода лечения следует учитывать индивидуальные потребности и пожелания пациентов.

Если состояние пародонта сохранившихся опорных зубов пациента стабильное, то и в пожилом возрасте оптимальными по долгосрочности конструкциями являются мостовидные протезы(Kerschbaum, 2004), а также бюгельные или частичные съемные протезы с телескопическими коронками. Решение о выборе конструкции протеза принимается с учетом следующих факторов:

• общее состояние здоровья пациента;
• характер распределения нагрузки на естественные опорные зубы;
• способность пациента соблюдать гигиену полости рта;
• социальный статус пациента.

При неблагоприятном распределении нагрузки на опорные зубы или недостаточном количестве опорных зубов, следует рассмотреть возможность создания дополнительных опор за счет установки имплантатов. При определенных условиях пожилым пациентам, разумеется, можно устанавливать и несъемные конструкции с опорой на имплантаты (Mericske — Stern, 2010). Но в данной статье будут рассмотрены варианты конструкций съемных протезов.

Пациентам с полной потерей зубов, прежде всего при атрофии альвеолярного гребня в области нижней челюсти, бывает сложно изготовить полноценный полный съемный протез. При хорошем общем состоянии здоровья пациента и отсутствии местных или общих противопоказаний можно устанавливать на нижней челюсти (в области между подбородочными отверстиями) от двух до четырех имплантатов почти во всех случаях, даже при значительной атрофии альвеолярного гребня (рис. 1).

Рис. 1. Ситуация в полости рта 80-летнего пациента. Даже при значительной атрофии альвеолярного гребня нижней челюсти можно установить от 2 до 4 имплантатов в области между подбородочными отверстиями, где в большинстве случаев объем костной ткани достаточен для фиксации имплантатов.

Результаты некоторых исследований показывают, что при изготовлении протезов на нижнюю челюсть с опорой на имплантаты субъективные ощущения фиксации протеза и функция жевания лучше, чем при пользовании протезами, опирающимися только на слизистую оболочку полости рта. Такая ситуация наблюдается независимо от того, какая конструкция была выбрана для фиксации — сферические аттачменты, балочные крепления или магнитные фиксаторы.

Однако применение магнитных фиксаторов вызывает более негативную оценку пациентов по сравнению с другими конструкциями, поскольку ретенционные свойства протезов на магнитах слабее (Burns и соавт., 1994, 1995; Naert и соавт., 1999). Имеет также значение, применяются ли для улучшения фиксации протеза только два имплантата или используется надежная фиксация протеза на четырех имплантатах (с жестким балочным креплением) (Zitzmann, Marinello, 2006).

Другим важным параметром, играющим роль в выборе механизма фиксации, является клинически значимая трудоемкость диспансерного обслуживания, состоящего из нескольких посещений. Результаты осмотров в разные посещения часто тяжело сравнимы друг с другом (Payne, Solomons, 2000). В первый год после установки протезов диспансерное наблюдение бывает более трудоемким, чем в последующие (Den Dunnen и соавт., 1997).

Шаровидные замковые крепления (с С-образной пружиной) чаще нуждаются в починке, чем балочные суставные крепления системы Дольдера (Mac Entee и соавт., 2005). Фрезерованные жесткие балочные замковые крепления с металлическими матрицами не нуждаются в таком тщательном дальнейшем контроле, как литые балочные крепления с балками круглого сечения (Krennmair и соавт., 2008). Показания для различных механизмов фиксации протезов все же зависят от конкретной ситуации и потребностей пациента. Далее будут рассмотрены преимущества и недостатки различных систем фиксации съемных протезов.

Шаровидный (сферический) фиксатор

Сферические аттачменты производятся различными фирмами в различных вариантах. B tel и соавт. (2009) перечисляют различные виды сферических аттачментов и сравнивают их с аттачментами системы «Локатор». Наиболее часто применяемый диаметр шарика составляет 2,25 мм, полная высота сферического аттачмента системы Дальбо — от 1,5 до 4,5 мм. Матрицы поставляются различных размеров. Матрицы самого небольшого размера (например, Dalbo-Classic) состоят из одной части, в матрицах большего размера ретенционную часть можно заменять.

Ретенция достигается при помощи внутреннего кольца с лепестками (ламелами), пластиковых колпачков или пружинящего кольца. Износ материала (в большинстве случаев титана) в результате трения патрицы о матрицу служит причиной для проведения диспансерного контроля, требующего значительного времени.

Преимуществами обладают заменяемые стирающиеся части, замена которых производится легко и не требует больших затрат. Например, если в аттачменте Dalbo-PLUS значительно стирается шарик, то можно заменить внутреннее кольцо на кольцо с лепестками большей толщины и все же получить достаточную ретенцию. Матрица Dalbo-PLUS может достигать силы ретенции более 20 Ньютон. При достаточной длине шейки допускается расхождение осей опорных элементов до 30° на каждый опорный элемент (Gulizio и соавт., 2005).

Сферические аттачменты обычно устанавливаются на двух имплантатах. Возможна также комбинация со сферическим фиксатором, установленным на корне зуба после проведения эндодонтического лечения (рис. 2).

Рис. 2. Сочетание в одной протезной конструкции сферического аттачмента, фиксируемого в корне естественного зуба, со сферическим аттачментом на имплантате. Глубоко установленный имплантат и толстый слой слизистой оболочки способствуют тому, что ограниченный по высоте сферический аттачмент большей частью перекрывается слизистой оболочкой. Такая ситуация негативно сказывается на возможности соблюдения гигиены.

Такая конструкция дает возможность улучшить ретенцию протеза без больших затрат. Возможна последующая фиксация матриц в базисе имеющегося протеза на самополимеризующуюся пластмассу непосредственно в полости рта пациента. Тогда необходимо использовать для изоляции лоскут из платка коффердама с отверстием, чтобы избежать попадания пластмассы в поднутрения. Можно фиксировать матрицы также непрямым методом после снятия оттиска.

В литературе упоминается возможность фиксации протеза на нижнюю челюсть при помощи одного имплантата, установленного в области симфиза, и сферического аттачмента (Krennmair, Bukal, 2000).

Недостатком конструкций на шаровидных фиксаторах является ограниченный размер сферического аттачмента. С одной стороны, в зависимости от применяемой системы имплантатов, для матрицыDalbo-PLUS необходима достаточная высота (около 6 мм) (B・tel и соавт., 2009), что в некоторых случаях может превышать возможную высоту протеза. С другой стороны, патрица может быть недостаточного размера, например если имплантат установлен слишком глубоко и слизистая оболочка перекрывает часть аттачмента вокруг имплантата, что затрудняет очистку.

Аттачмент системы «Локатор»

Эта форма кнопочного фиксатора, включая необходимый инструментарий, предлагается различными фирмами для всех имеющихся систем имплантатов. Ортопедические части, завинчивающееся на имплантат, например у имплантатов системы Штрауманн, выпускаются высотой от 1 до 6 мм и имеют паз, в который погружается выступ пластмассовой ретенционной части колпачка матрицы (высота 2,5 мм).

Для имплантатов, которые установлены не параллельно, выпускаются пластмассовые колпачки без выступа. Таким образом можно компенсировать отклонения каждого имплантата от оси на 20°. Выпускаются ретенционные части, выдерживающие по необходимости различную силу отрыва до 18,2 Ньютон. Многообразие возможностей комбинации отдельных компонентов позволяет применять эту систему даже при не совсем идеально установленных имплантатах и недостатке места.

Возможна фиксация матриц в базисе имеющегося протеза на самополимеризующуюся пластмассу непосредственно в полости рта или при помощи специальных оттискных штифтов небольшой высоты.

Однако в связи с высокой жевательной нагрузкой существует опасность поломки протеза. При изготовлении нового протеза ни в коем случае не следует отказываться от стабилизации при помощи металлического каркаса (рис. 3а, б).

Рис. 3а. Металлический каркас для стабилизации комбинированного протеза.

Рис. 3б. Металлический каркас для стабилизации комбинированного протеза.

Прежде всего в тех случаях, когда имплантаты были установлены не параллельно друг другу, следует снимать оттиск с имплантатов открытой индивидуальной оттискной ложкой с перфорационным отверстием и достаточной толщиной стенок (рис. 3в).

Рис. 3в. Снятие оттиска с имплантатов при помощи открытой индивидуальной ложки с перфорационными отверстиями. Толщина ложки должна быть достаточной, чтобы предотвратить сдавливание оттискных штифтов (трансферов).

Фиксатор системы «Локатор» также хорошо применим в тех случаях, когда имплантат устанавливается в качестве дополнительной опоры при асимметричном распределении опорных зубов (рис. 4а, б).

Рис. 4а. После экстракции 13-го зуба, который нельзя было сохранить, установлен имплантат в комбинации с супраструктурой типа «Локатор». Имплантация была проведена для улучшения фиксации протеза на верхнюю челюсть со скелетированным литым базисом.

Рис. 4б. После этого 84-летний пациент может полноценно использовать протез на верхнюю челюсть со скелетированным литым базисом, опирающимся с правой стороны на имплантат.

При среднем износе, если фиксация ухудшается, примерно через 2 года ретенционные части очень просто и быстро можно заменить при помощи Locator Core Tools. Однако у некоторых пациентов в связи с неумелым обращением наблюдается чрезмерное продавливание и, соответственно, более значительный износ пластмассовых частей.

Важным аспектом является содержание в чистоте пространства, в которое погружается ретенционная часть. Если в такое пространство, например в результате нерегулярного пользования протезом, попадают остатки пищи, это отрицательно сказывается на ретенции. Применение пластмассовых ретенционных частей без выступов может быть полезным в тех случаях, когда пациент не в состоянии должным образом очищать супраструктуры в полости рта.

Двойные коронки

За последние 15 лет в технике изготовления двойных коронок все большее распространение получают вторичные коронки на гальванических колпачках. Такие коронки изготавливаются на естественные опорные зубы или в качестве супраструктуры на имплантаты. Возможна и комбинация обоих вариантов в конструкции протеза (прежде всего при сохранении витальности зубов) (рис. 5а).

Рис. 5а. Пациентка 75 лет. Сочетание двух конусных первичных телескопических коронок и двух имплантатов.

Превосходная возможность припасовки гальванических колпачков на конических (2°), индивидуально изготовленных литых первичных коронках из сплавов благородных металлов или из керамики способствует (при четком соблюдении протокола по Weigl и соавт., 1996, 2000) прекрасной посадке будущего протеза. Необходимым этапом работы при этом является окончательная установка или вкручивание первичных коронок, а также фиксация посаженых гальванических колпачков к третичному каркасу протеза в полости рта (рис. 5б).

Рис. 5б. Третичный каркас фиксируется к посаженным в полости рта гальваническим колпачкам при помощи специальной склеивающей пластмассы. В заключение с каркаса снимается оттиск in situ для изготовления мастер-модели протеза.

Адгезия двойных коронок на гальванических колпачках происходит на основе принципа гидравлики. При необходимости ее можно улучшить при помощи силиконового или рапсового масла. Как правило, двойные коронки на гальванических колпачках обладают высокой износоустойчивостью (Willershser и Gadau, 2003).

При планировании конструкции протеза с двойными коронками, опирающегося только на имплантаты, следует использовать систему имплантатов, дающую возможность применять префабрицированные матрицы и патрицы, чтобы стоимость работы не была слишком высокой(Trimpou и соавт., 2003).

Магниты

По сравнению с другими механизмами фиксации протезов магнитные фиксаторы обладают меньшей способностью удерживать протез (Burns и соавт., 1994, 1995; Naert и соавт. 1999). Но поскольку такими протезами легко пользоваться, в определенных случаях такая фиксация является методом выбора для пациентов со значительными нарушениями моторики, в том числе нуждающихся в уходе.

Магнитные аттачменты являются единственной системой соединения, которая под воздействием усиливающейся горизонтальной нагрузки сама разъединяется, а затем снова может сама соединяться (Blankenstein, 2001, 2002).

Балочные крепления

Различают префабрицированные и индивидуально изготавливаемые балочные конструкции протезов. Круглые или овальные в поперечном сечении балочные суставные конструкции системы Дольдера могут быть соединены из префабрицированных частей или выполнены цельнолитыми. Они фиксируются на 2—4 имплантатах и дают возможность ротационных движений протеза вокруг оси балочной конструкции. При этом необходимо часто проводить перебазировку протеза, а также активировать матрицу балочного крепления. Существует опасность поломки протезов на балочных креплениях, балочных структур в протезах (гильз) и самих балок (прежде всего в области консолей) вследствие избыточной нагрузки и усталости металла.

В отличие от этого замковое балочное крепление с параллельными стенками представляет собой жесткое крепление, при котором нагрузка на протезное ложе меньше, чем при использовании балочных суставных креплений. Еще более высокой стабильностью обладает индивидуально фрезерованное балочное крепление c окантованной поверхностью из сплавов благородных металлов, изготовление которого требует значительно больших временных и денежных затрат. Такая конструкция (по Rink) изготавливается с дистальными консолями длиной до 12 мм и аттачментами (например, «Варио-Софт-3» фирмы «Бредент») (рис. 6а, б) (Grunert, 2001). Для изготовления матрицы балочного крепления обычно применяется кобальт-хромовый сплав (рис. 6в). Возможно также применение пластмассы, армированной стекловолокном.

Рис. 6а. Пациент почти 60-летнего возраста. Индивидуально фрезерованные балочные конструкции с дистальными консолями и аттачментами «Варио-Софт-3» для протезов на верхнюю и нижнюю челюсти. Чтобы можно было проводить гигиенический уход за протезной конструкцией при помощи межзубных щеточек, следует создать в балочном креплении направляющие желобки.

Рис. 6б. Пациент почти 60-летнего возраста. Индивидуально фрезерованные балочные конструкции с дистальными консолями и аттачментами «Варио-Софт-3» для протезов на верхнюю и нижнюю челюсти. Чтобы можно было проводить гигиенический уход за протезной конструкцией при помощи межзубных щеточек, следует создать в балочном креплении направляющие желобки.

Рис. 6в. Базис протеза на нижнюю челюсть с матрицей балочного крепления, изготовленной из кобальт-хромового сплава, и пластмассовыми ретенционными компонентами «Варио-Софт-3» (желтого цвета).

С 1997-го по 2003 год в клинике Инсбрукского университета проводились исследования, в процессе которых были осмотрены и опрошены более 30 пациентов, пользующихся протезами (в большинстве случаев на нижнюю челюсть) с такими балочными конструкциями (Schnabl и Grunert, 2005). Результаты исследований показали, что пациенты были очень довольны своими протезами и отмечали, что пользоваться ими несложно и очень удобно. Преимущества фрезерованных балочных конструкций с металлической матрицей наблюдаются прежде всего при диспансерном контроле, что подтверждают также исследования, проведенные Krennmair и соавт. в 2008 году.

При контрольном наблюдении в большинстве случаев достаточно заменить пластмассовые ретенционные элементы. Такую процедуру чаще приходится производить пациентам с бруксизмом, у которых на протезы с опорой на имплантаты приходится большая нагрузка, чем пациентам с менее выраженной парафункциональной активностью (сравн. также Van der Bilt, 2006). В период наблюдения от 32,1 + 15,7 месяца не наблюдалось поломок протезов или балочного крепления.

Однако такие балочные конструкции имеют свои сложности и недостатки:

• Избежать скопления остатков пищи под протезом можно, только если снимать оттиск после предварительной припасовки и доработки краев индивидуальной ложки (например, при помощи массы Compound).
• Гигиенический уход за протезами с балочным креплением (прежде всего с язычной стороны балочного крепления) проводить тяжелее, чем за протезами с отдельно стоящими опорными элементами, особенно пациентам с нарушением координации движений.
• Бывает необходимо проведение перебазировки протеза в области челюсти-антагониста (в основном верхней челюсти), опирающегося на слизистую оболочку. При этом также может возникать необходимость в уплотнении протеза по линии А, несмотря на хорошую фиксацию протеза на нижнюю челюсть, опирающегося на имплантаты.

В заключение можно отметить, что конструкции протезов с фрезерованными балочными креплениями представляют собой весьма благоприятный вариант лечения как для пациента, так и для лечащего врача-стоматолога.

В основном из-за высокой цены на золото в последнее время получил распространение новый вид индивидуально выполняемых балочных конструкций, изготовленных при помощи компьютерных технологий CAD/CAM из титана (рис. 7а, б) или кобальт-хромовых сплавов. При таком методе изготовления мастер-модель, а также Wax-up протеза в оригинале или сканированной форме отправляется в фрезерный центр.

Как и при изготовлении индивидуально отливаемой балочной конструкции, для фрезерованной балочной конструкции можно применять различные элементы фиксации. Ошибки, наблюдающиеся при выполнении литья или соединении частей, при таком методе исключаются. Остается ожидать, какие отдаленные результаты покажет такой метод изготовления балочного замкового крепления.

Рис.7а. Титановая балочная конструкция с окантованной поверхностью (Compartis ISUS) на нижнюю челюсть, изготовленная при помощи компьютерных технологий CAD/CAM, с фиксаторами СЕКА и аттачментами Preci (фирма СЕКА).

Рис. 7б. Соответствующая конструкция съемного протеза с матрицей балочного крепления, изготовленной из кобальт-хромового сплава.

Дискуссии

Средняя продолжительность жизни в западном мире неуклонно возрастает. Чтобы иметь возможность нормально пережевывать пищу и быть адекватными своему социальному окружению, пациентам преклонного возраста необходимы хорошо сидящие протезы. Изготовление протезов порой немощным, а также страдающим множеством сопутствующих заболеваний и принимающим ряд медикаментов пациентам представляет для лечащего врача-стоматолога серьезную задачу.

При протезировании пациентов пожилого возраста обязательно необходимо междисциплинарное сотрудничество с коллегами других направлений медицины (гериатрия, неврология, психиатрия и т. д.) (Besimo, 2005). Следует подбирать в каждом случае оптимальный вариант лечения в зависимости от индивидуальных особенностей и желаний пациента. Значительную помощь в фиксации съемного протеза оказывает установка имплантатов.

При выборе супраконструкции следует обратить внимание на простоту применения протеза, а также приемлемую возможность гигиенического ухода как за конструкцией в полости рта, так и за съемным протезом. Эти процедуры могут также проводиться обученным соответствующим образом ухаживающим персоналом.

Кроме того следует предусматривать возможность простоты диспансерного обслуживания пациентов. У пациентов с частичной потерей зубов следует заранее планировать возможное дополнение протеза при потере имеющихся опорных зубов. Тогда удается избежать того, чтобы пациентам преклонного возраста, у которых способность к адаптации ограничена, нужно было бы привыкать к совершенно новым протезам.

В любом случае вышеописанные компоненты протезных конструкций дают возможность использовать протезирование с опорой на имплантаты как широкий спектр методов, индивидуально применимых при различных показаниях.

Заинтересованы данной темой, более подробно на междисциплинарном курсе, посвященном полному протоколу реабилитации частичной и полной адентии в концепции ALL-ON-4 ALL-ON-4® - Лечение полной адентии. Протезирование на четырех имплантатах.

http://dentalmagazine.ru/