Осложнения в процессе лечения злокачественных новообразований

Необходимость в неотложном стоматологическом лечении пациентов в период специализированной терапии обусловлена побочным влиянием и осложнениями, которые вызывает химиотерапия и лучевая терапия, а также обострениями хронических одонтогенных процессов в ротовой полости.

Степень тяжести данных патологических проявлений определяется  первоначальным состоянием слизистой оболочки, зубов, зубочелюстной системы пациента в целом.

Еще больше актуальной информации по челюстно-лицевой хирургии вы найдете в разделе нашего сайта Обучение по ЧЛХ.

Неотложная помощь оказывается стоматологами при условии согласования всех необходимых манипуляций с врачами-онкологами.

Рисунок 1. Пациент в процессе лучевой терапии.

Осложнения противоопухолевого медикаментозного лечения

Осложнения и побочные эффекты, которые обусловлены химиотерапевтическим лечением, зависят от различных факторов, в том числе: тип препарата, доза, сопутствующая патология.

Все побочные реакции, вызванные химиотерапией, можно разделить на следующие группы:

• осложнения, обусловленные токсическим влиянием химиопрепарата;
• связанные с иммунными нарушениями;
• непереносимость цитостатиков;
• перекрестное лекарственное взаимодействие химиопрепарата и иных медикаментов.

Самый частый побочный эффект химиотерапевтического лечения – это поражение слизистой пищеварительной системы — синдром мукозита. Главным образом развитие данного осложнения связано с высокими дозами цитостатиков, которые провоцируют миело- и иммунодепрессии, активируют грибковую и бактериальную инфекции.

Синдром мукозита включает в себя стоматит, эзофагит, энтерит. Стоматит развивается в течение 5-16 дней от начала приема цитостатиков, а продолжается на протяжении еще двух недель после завершения химиотерапии. 

Слизистая ротовой полости является высоко пролиферирующей тканью, ее полное восстановление происходит спустя7–14 дней. Данная особенность и лежит в основе высокого риска стоматита. Обширная микробиологическая обсемененность слизистой ротовой полости является причиной ее активизации на фоне фебрильной нейтропении, типичной для химиотерапии. 

Рисунок 2. Пациент в процессе химиотерапии.

Профилактика стоматитов

Для профилактики развития стоматита в процессе химиотерапевтического лечения и для минимизации его тяжести, необходимо руководствоваться следующими рекомендациями:

• санации ротовой полости до начала химиотерапии;
• рассасывание кубика льда при введении цитостатиков;
• антисептическая обработка слизистой;
• применение мягкой зубной щетки;
• отказ от курения и алкоголя;
• самоконтроль со стороны пациента;
• обработка слизистой низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером.

Принципы лечения

Специфического лечения стоматита, вызванного химиотерапевтическими препаратами, не существует. Помощь врача-стоматолога направлена на:

• снижение болевого синдрома,
• недопущение присоединения вторичной инфекции,
• ускорение эпителизации поврежденных участков.

Осложнения лучевой терапии

Лечебное воздействие радиации сопряжено с побочным влиянием ее на здоровые ткани и органы, расположенные в непосредственной близости от новообразования и подверженные ионизирующему воздействию в равной степени с пораженным участком.

Факторы, влияющие на тяжесть побочных эффектов и осложнений:

• величина разовой и суммарной доз;
• чувствительность тканей,
• исходное состояние тканей,
• объем нормальной ткани, подверженной облучению наряду с новообразованием,
• количеств фракций радиотерапии,
• период времени, на протяжении которого проводился курс лучевой терапии,
• состояние общего здоровья пациента,
• сопутствующая патология,
• генетические факторы.

Лучевые реакции – это такие патологические процессы в тканях, которые проходят самостоятельно в течение нескольких недель после окончания лучевой терапии, не требуют проведения специального лечения. К лучевым реакциям можно отнести эритему кожи.

Лучевые повреждения – это функциональные и органические нарушения, происходящие в органах и тканях, для устранения которых необходимо проведение специального лечения. 

Рисунок 3. Аппарат лучевой терапии.

Лучевые реакции выделяют общие:

• повышение температуры,
• патология желудочно-кишечного тракта (потеря аппетита, диарея, рвота),
• нарушения работы сердца (тахикардия),
• поражения кроветворной систем и нервной.

Лучевые реакции по степени проявления бывают местные, они характеризуются патологическими изменениями, которые наблюдаются исключительно в месте облучения.

Отличительной характеристикой биологического влияния радиационного излучения считается скрытый период, продолжительность которого обусловлена дозой и интенсивностью излучения. 

Осложнения, которые развиваются сразу после начала проведения лучевой терапии или на протяжении ближайших трех месяцев относятся к ранним лучевым реакциям. Осложнения, проявляющиеся не ранее, чем спустя три месяца от начала облучения, называются поздними. Последние могут развиться даже спустя годы после окончания лечения.

Механизм возникновения поздних осложнений основывается на повреждении сосудистого русла облученного участка тканей, что в будущем приводит к нарушению трофики, способствует запуску дистрофических явлений и деструктивных процессов, которые по мере прогрессирования вызывают фиброз или формирование лучевой язвы. 

В результате побочного воздействия лучевой терапии разрушаются и прекращают нормально функционировать капилляры и мелкие венулы, постепенно из кровообращения отключается до половины сосудистого русла.

Выраженность патологических процессов в клетках эпителия в процессе лучевой терапии определяется следующими факторами:

• суммарная доза облучения, 
• митотическая активность клеток эпителия.

Область мягкого нёба выстлана неороговевающим эпителием, который является более чувствительным, чем ороговевающий эпителий, покрывающий десну и твердое нёбо. Облучение в первую очередь влияет на процессы биосинтеза, а также на дифференцировку эпителиальных клеток преимущественно базального слоя. 

Рисунок 4. Ведение препарата химиотерапии пациенту.

В процессе лучевой терапии существенно снижаются регенеративные возможности клеток слизистой ротовой полости, период обновления которых равен 7-14 дням. Лучевые реакции клинически проявляются спустя неделю после начала радиотерапии.

Слизистая ротовой полости и кожа – это те области, которые поражаются у всех пациентов без исключения, проходящих лучевую терапию. 

Клинические проявления

1. Начинаются лучевые реакции эритемы слизистой, которая не сопровождается жалобами со стороны пациента.
2. Постепенно поверхность слизистой становится мутная, исчезает блеск.
3. Появляются белые бляшки, покрытые некротическими пленками. 
4. По мере прогрессирования бляшки образуют сливные псевдомембранозные участки. Пациенты испытывают боль при приеме пищи, разговоре.
5. Присоединяются атрофические нарушения, развивается некроз, появляются язвы. 
6. Пациенту тяжело жевать, говорить, глотать, он отказывается от пищи, сильно теряет в веса. 
7. Постепенно разрушаются межзубные сосочки, ткани периодонта, нарастает сухость слизистых.

Профилактика осложнений лучевой терапии

1. Обязательная санация полости рта до начала лучевой терапии.
2. Применение противовоспалительных, противомикробных препаратов, анестетиков, антиоксидантов, радиопротекторов.
3. После радиотерапии можно обработать слизистую ротовой полости маслом облепихи. 
4. Местное охлаждение тканей ротовой полости, щадящая диета.
5. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения. 
6. Магнитотерапия улучшает общее состояние пациента, повышает реактивные возможности организма.

Гипосаливация на фоне противоопухолевого лечения

Ксеростомия представляет собой позднее осложнение лучевой терапии. Однако большинство пациентов отмечают появление сухости во рту уже по окончании первых сеансов радиотерапии. В течение 14 дней слюноотделение падает на 90 %. По мере накопления дозы в 40 Грей в слюнных железах, входящих в зону облучения, наблюдаются необратимые поражения.

Рисунок 5. Проявление ксеростомии.

В случае химиотерапии ксеростомия появляется лишь в процессе приема цитостатиков и является обратимой. 

Методы профилактики

Профилактика синдрома гипосаливации сопряжена с большими трудностями, является сложной задачей для врача. Предотвратить появление признаков ксеростомии можно, если попытаться исключить слюнные железы из области облучения. 

Снизить симптомы позволяет применение частых полосканий полости рта минеральной водой, физиологическим раствором, разбавленным лимонным соком с заменителями сахара. Положительный эффект дает использование жевательной резинки без сахара. 

Хороший результат имеет искусственная слюна, ее можно изготовить самостоятельно, смешав воду с глицерином до получения 1%-го раствора.

Больше новой полезной информации по всем разделам стоматологии вы найдете на нашем сайте.