Важные аспекты лечения злокачественных новообразований

Лечение злокачественных новообразований представляет собой сложную задачу, методики и подходы к лечению постоянно модернизируются, стремясь к достижению наиболее эффективных результатов. Однако на сегодняшний день существуют неизменные принципы хирургических вмешательств при злокачественных новообразованиях.

Больше актуальной информации по диагностике и лечению онкологических заболеваний ищите в разделе нашего сайта Обучение по ЧЛХ.

Главные из этих принципов следующие:

• абластика;
• антибластика;
• радикализм;
• асептика;
• антисептика.

Абластика – это совокупность манипуляций, которые направлены на недопущение проникновения опухолевых клеток в операционную рану, а также на дальнейшую гематогенную их диссеминацию.

Рисунок 1. Оперативное лечение злокачественного новообразования.

Выделяют в свою очередь и следующие принципы абластики:

• аккуратное обращение с тканями и органами, которые поражены опухолевым процессом, хирурга, бережная их мобилизации — не делить опухоль, не мять, стараться извлечь единым блоком клетчатку, прилежащие лимфоузлы, сосуды и органы;
• замена в ходе операции инструментов и перчаток, надежный гемостаз, проведение электрокоагуляции сосудов;
• тщательная обработка антисептиками полостей;
• использование дренажа до ушивания раны.

В процессе проведения оперативного вмешательства существую способы повышения уровня абластики, это возможно благодаря внедрению в практику особых хирургических методик: зональности и футлярности.

Рисунок 2. Лимфатические узлы головы и шеи.

Анатомическая зона в онкологии — это понятие, определяющее фрагмент тканей, сформированный пораженным новообразованием органом, прилежащими лимфоузлами и сосудами, иными структурами, расположенными на пути диссеминации опухолевого процесса. 

Следование принципам анатомической футлярности в процессе выполнения оперативных вмешательств — это проведение манипуляций в пределах фасциальных анатомических футляров, которые препятствуют распространению раковых клеток.

Антибластика предполагает особое воздействие на опухолевые клетки до, в процессе и по окончании оперативного вмешательства, поскольку распространение раковых клеток способно спровоцировать рецидив заболевания. Антибластика представляет собой совокупность манипуляций, которые направлены на уничтожение и извлечение злокачественных клеток, попавших в область операционной раны.

Паллиативное и симптоматическое лечение 

Проведение при злокачественных новообразованиях паллиативных операций показано при диагностировании нерезектабельных опухолей, а также в случае наличия противопоказаний для проведения радикальных хирургических операций.

Симптоматическое лечение при онкологических заболеваниях позволяет облегчить страдания пациента, к данной группе манипуляций относятся следующие:

• перевязка сосудов в случае развившегося из распадающейся опухоли кровотечения;
• трахеостомия, которая выполняется при асфиксии.

К отдельной группе хирургических операций относятся реабилитационные, они проводятся в случае успешного удаления злокачественного новообразования для повышения качества жизни пациента и ускорения реабилитации. К ним относятся следующие операции:

• восстановительные;
• пластические;
• эстетические.

Операции на регионарных лимфатических узлах

Шейная лимфодиссекция – это операция, которая проводится при подтвержденном метастазировании в лимфатические узлы, отсутствии регрессии метастазов на фоне лучевой терапии или с превентивной целью (лимфодиссекция селективная). Когда оперативное вмешательство является первым этапом лечения, шейная лимфодиссекция осуществляется совместно с иссечением первичного новообразования.

Если лимфатические узлы поражены метастазами с двух сторон, шейная лимфодиссекция осуществляется двусторонне, но не сразу, а в несколько этапов с промежутком в 14-20 дней.

Рисунок 3. Изучение гистологического строения опухоли.

Радикальная шейная лимфодиссекция предполагает полное иссечение тканей, которые содержат лимфоузлы шеи наряду с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, добавочным нервом, внутренней яремной веной. Данная манипуляция показана при множественных метастазах, а также одиночных, если они спаяны или ограниченно смещаемы относительно упомянутых анатомических структур.

Модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция предполагает сохранение одной или нескольких наиболее функционально важных анатомических структур. Выделяют следующие типы данного оперативного вмешательства:

• 1 тип предусматривает сохранение добавочного нерва;
• 2 тип — сохраняется добавочный нерв и внутренняя яремная вена;
• 3 тип предполагает оставление трех структур.

Операция выполняется при единичных, смещаемых метастатических лимфоузлах, которые не спаяны с окружающими анатомическими образованиями шеи.

Селективная шейная лимфодиссекция – это оперативное вмешательство, проводимое пациентам в случае клинически не выявленных шейных метастазов (N0), она предполагает иссечение групп лимфоузлов, куда происходит основной лимфоотток от органов головы и шеи, где расположено злокачественное новообразование.

Существуют три разновидности селективных лимфодиссекций:

• латеральная, при которой удаляются ткани, включающие лимфоузлы II–IV уровней;
• заднелатеральная, предусматривает иссечение тканей, включающих лимфоузлы II–V уровней;
• надлопаточно-подъязычная, при которой иссекаются ткани, включающие лимфоузлы I—III уровней. 

Радиочувствительность раковых клеток

Злокачественная опухоль гетерогенна по кислороду, поскольку состоит из хаотично расположенных участков, обладающих разной степенью оксигенации. По периферии оксигенация преимущественно высокая, а центре, в области распада опухоли, отмечаются аноксические зоны, которые лишены адекватного кровоснабжения. Радиочувствительность тканей напрямую зависит от парциального давления кислорода. Ткани и клетки, страдающие гипоксией, отличаются высокой радиорезистентностью относительно оксигенированных клеток, являются источником повторного роста новообразования после проведенного лучевого облучения.

Рисунок 4. Лучевая терапия.

Все опухоли в зависимости от ответной реакции на облучение подразделяются на типы:

• радиочувствительные;
• умеренно радиочувствительные;
• радиорезистентные;
• умеренно радиорезистентные.

Цель лучевой терапии – излечение пациента, а также максимальное сохранение структуры и функции поврежденного органа. Радиочувствительные опухоли подвергаются эффективной деструкции, не вызывая повреждения близлежащих здоровых тканей. При лечении радиорезистентных опухолей необходимы дозы, негативно воздействующие на здоровые ткани.

Следовательно, радиочувствительность отождествляется с поражаемостью облучаемых тканей.

Реакция злокачественного новообразования на облучение определяется следующими факторами:

• цитологическое строение опухоли, уровень дифференцировки клеток;
• характер роста новообразования (экзофитные формы отличаются большей радиочувствительностью);
• темп роста новообразования (быстрорастущие формы эффективнее подвергаются облучению);
• хорошо кровоснабжаемые опухоли более радиочувствительны;
• опухоли, строма которых содержит множество коллагеновых волокон, отличаются радиорезистентностью;
• центральная часть новообразования отличаются слабой радиочувствительностью;
• радиочувствительность варьирует на фоне инфекции (воспаление увеличивает радиочувствительность здоровых тканей, но уменьшает чувствительность опухоли). 

Рисунок 5. Установка для лучевой терапии.

Лучевая терапия может использоваться в качестве самостоятельного метода терапии, либо в качестве паллиативного или симптоматического лечения. Радикальная лучевая терапия предполагает полную инактивацию жизнеспособности новообразования за счет создания в облучаемой области требуемой для разрушения новообразования дозы излучения.

Паллиативная лучевая терапия позволяет затормозить дальнейший рост опухоли, вызывает уменьшение размеров, устраняет сопутствующие симптомы, помогает продлить или повысить качество жизни.

Лучевая терапия симптоматическая используется, чтобы снизить или уменьшить симптомы злокачественного процесса, которые способны ускорить гибель пациента или значительно ухудшить качество его жизни.

Предоперационное облучение позволяет решить следующие задачи:

• девитализация радиочувствительных клеток;
• сокращение размера опухоли вследствие регресса наиболее радиочувствительных периферических участков;
• уменьшение митотической активности опухолевых клеток;
• облитерация сосудов кровеносных и лимфатических;
• профилактика рецидивов, дальнейшего метастазирования.

Послеоперационное облучение необходимо для решения следующих задач:

• после неполного иссечения опухоли;
• на фоне несоблюдения принципов абластики;
• при обнаружении раковых клеток в краевых отделах отсеченных тканей;
• для ликвидации раковых клеток в регионарных лимфоузлах.

Еще больше полезной информации по различным разделам стоматологии вы найдете на нашем сайте.