Обзор отдельных этапов эндодонтического лечения

Сложность эндодонтии связана с многообразием заболеваний пульпы и периодонта, разветвленностью и вариабельностью системы каналов, наличием различных протоколов эндодонтического лечения и способов постэндодонтической реставрации зубов.

О значении коффердама в эндодонтическом лечении на вебинаре Ошибки при проведении эндодонтического лечения.

Изоляция в эндодонтии

Вне зависимости от выбранной тактики эндодонтического лечения прежде, чем приступить к механической обработке каналов, необходимо надежно изолировать рабочее поле.

Рисунок 1. Изоляция зубов с помощью коффердама.

Классический подход к изоляции рабочей области в эндодонтии – это применение коффердама. Преимущества его использования:

1. Позволяет оградить зуб не только от ротовой жидкости, но и от влаги, содержащейся в выдыхаемом воздухе.
2. Дает возможность изолировать зуба от микроорганизмов ротовой полости, реализация на практике принципов асептики и антисептики.
3. Снижается роль повышенной температуры ротовой полости на используемые в процессе лечения материалы и их полимеризацию.
4. Облегчает доступ к поверхностям или зубам, которые неудобно расположены для врача.
5. Защищает рабочую область от губ и языка пациента.
6. Позволяет врачу сконцентрироваться на объекте вмешательства, облегчает визуальный контроль над манипуляциями.
7. Ограждает больного от неприятного контакта с используемыми препаратами.
8. Слизистая ротовой полости защищена от воздействия агрессивных веществ.
9. Обеспечивает более высокую степень контроля за пациентом.
10. Сокращает время выполнения манипуляций.

Несмотря на внушительный перечень достоинств работы с коффердамом в процессе эндодонтического лечения, существуют и некоторые недостатки его применения:

1. Теряются осевые ориентиры, необходимые для создания эндодонтического доступа.
2. В некоторых случаях установление системы коффердам сопровождается травмированием слизистой пациента.
3. Затруднено выполнение рентгенографии (перед каждым снимком требуется извлечение латексной завесы).
4.  Возможны аллергические реакции.

Важный нюанс, который необходимо учитывать при проведении изоляции зуба коффердамом, –правило четырех стенок, соблюдение данного правила позволяет существенно снизить проникновение ротовой жидкости к системе каналов.

Рисунок 2. Зуб изолирован для последующего эндодонтического лечения.

Имеется целый ряд рекомендаций, помогающих на практике реализовать правило четырех стенок:

• сохранение, щадящее иссечение стенок зуба в процессе препарирования;
• в качестве стенки допустимо сохранение фрагмента старой, но состоятельной реставрации;
• создание временной реставрации или временной искусственной коронки, выполнение эндодонтического доступа через эти конструкции;
• использование ортодонтических или медных (cupperband) колец.

Выбор одной из представленных методик для соблюдения правила четырех стенок определяется следующими факторами:

• степень разрушенности зуба,
• герметичность прежних реставраций,
• предполагаемый срок службы временной реставрации.

Так стеклоиономерный цемент обеспечивает надежное краевое прилегание в течение непродолжительного периода времени, быстро происходит стирание данного материала и краевое прилегание нарушается, это позволяет применять стеклоиономерный цемент с кольцами исключительно для краткосрочных конструкций. Композитные коронки, припасованные на адгезивном цементе, могут применяться в ближайшие несколько месяцев. Металлические коронки, имеющие пластмассовую облицовку, устанавливают на период не более двух лет.

Обеспечение эндодонтического доступа

Главный принцип формирования эндодонтического доступа заключается в удалении всех нависающих тканей внутри коронки зуба, которые создают препятствие для прямого доступа к устьям каналов.

Рисунок 3. Создание эндодонтического доступа.

Обеспечение эндодонтического доступа представляет собой совокупность следующих этапов:

1. Иссечение пораженных кариозным процессом тканей зуба, удаление несостоятельных реставраций, препарирование полости.
2. Вскрытие полости.
3. Далее осуществляется раскрытие полости, удаляются дентинные бухты.
4. Осуществляется поиск устьев.
5. Формируется прямолинейный доступ.

В процессе препарирования и вскрытия полости зуба используется алмазный шаровидный бор, его необходимо расположить параллельно продольной оси зуба. К созданию доступа приступают, начиная от середины коронки, затем бор смещают в сторону наибольшего пространства пульпарной камеры (оно располагается над устьем наиболее крупного канала). Иссечение дентинных бухт при раскрытии полости осуществляется конусными или цилиндрическими борами без агрессивной верхушки.

Когда полностью иссекается крыша полости зуба, врачу предоставляется наилучший обзор ее дна, которое испещрено выступами и углублениями, именно среди них и располагаются устья каналов. Выполнять поиск устьев каналов предпочтительнее прочными тонкими зондами или тонкими файлами. Популярно использование ультразвуковых систем для формирования эндодонтического доступа (эндолинейки NSK, Satelec, StartX).

Многие корневые каналы отличаются выраженной кривизной своей конфигурации. Для обеспечения прямолинейного доступа к системе каналов необходимо стараться уменьшить угол канала, это позволит существенно нивелировать риск поломки в канале инструмента. Чтобы уменьшить угол канала, применяются следующие инструменты:Gates Glidden, Largo,Protaper SX (Dentsply). Во время работы с указанными инструментами максимальное усилие в канале направлено в сторону большей кривизны.

Этап прохождения канала и установление рабочей длины

Рабочая длина – это расстояние, которое измеряется от самой выступающей точки коронки зуба до анатомического сужения канала, измерение рабочей длины представляет собой самостоятельный этап эндодонтического лечения, особенно учитывая, что это расстояние – показатель весьма вариабельный.

Механическая обработка канала в пределах физиологического сужения обладает определенными положительными свойствами:

• служит профилактикой травматизации периапикальных тканей;
• предотвращает проталкивание представителей бактериальной флоры, филлеров и силеров за апикальную верхушку;
• гарантирует пломбирование канала на оптимальную глубину.

На этапе прохождения канала в качестве инструмента для прохождения лучше выбрать С-files, файл-катетор.

Верификационные способы измерения рабочей длины:

• посредством снимка, рентгенологический;
• апекслокация, физический;
• комбинированный.

Приборы апекслокаторы последних моделей позволяют измерять сопротивление тока двух разных частот, способны корректно работать в условиях влаги, не требуют осуществления дополнительной настройки или калибровки. 

Рисунок 4. Апекслокатор.

Протокол измерения рабочей длины состоит из нескольких этапов:

• инструмент вводится в канал на длину, не доходя 2 мм до расстояния, установленного по диагностическому снимку;
• верификация посредством физического метода;
• уточнение рентгенологическим методом.

Считается, что рабочая длина установлена правильно, если инструмент располагается на расстоянии, не доходя 2 мм до рентгенологической верхушки, а просвет канала далее не визуализируется.

Обработка канала

После того, как установили рабочую длину, можно приступать к этапу механической и медикаментозной обработки системы корневых каналов зуба. Задачи данного этапа:

• очищение канала от инфицированных тканей;
• избавление от микроорганизмов;
• обеспечение условий для последующего пломбирования канала: его расширение, придание конусности, сохранением анатомической формы его, кривизны.

Существуют следующие подходы формирования канала:

• конусное препарирование;
• создание апикального упора.

Каждая из этих концепций имеет свои отрицательные свойства. Недостатки подхода создания апикального упора:

• апикальное «ослабление»;
• риск повреждения упора;
• сложность выполнения в искривленных каналах;
• затруднена адекватная ирригация.

Недостатки конусного препарирования:

• требует длительных временных затрат;
• высока вероятность недостаточной механической обработки.

Рисунок 5. Механическая обработка корневого канала.

Правила современного подхода к эндодонтической обработке:

1. Расточительность: инструмент маленького размера применяется однократно, нельзя использовать инструмент, имеющие визуально признаки усталости.
2. Обязательно выполняется очистка инструмента перед повторным проникновением в канал.
3. Перед повторным введением в канал необходимо оценить состояние инструмента.
4. Предпочтение стоит отдавать гибким инструментам или изгибать предварительно жесткие инструменты.
5. Возврат к предыдущему по размеру инструменту.
6. Медикаментозная обработка канала после каждого инструмента.
7. Соблюдение времени экспозиции, использование рекомендуемого объема препарата для ирригации.

О сложностях апикальной анатомии на вебинаре Анатомия корневых каналов. Определение рабочей длины: золотой стандарт.