Ошибки эндодонтического лечения на этапе раскрытия полости зуба

Эндодонтия – это раздел стоматологии, где от врача требуется ювелирная работа, большинство манипуляций выполняется в недоступных взгляду условиях, от специалиста требуются знания, мануальные навыки, тактильные ощущения. 

Методики лечения перфораций на вебинаре Перфорации корня - диагностика и лечение.

Ошибки и осложнения встречаются на любом этапе эндодонтического лечения. Причины их разнообразны, но можно выделить наиболее распространенные:

• низкая квалификация специалиста;
• несоблюдение техники работы;
• отсутствие технического оснащения, инструментария;
• небольшой ассортимент медикаментов и материалов.

Рисунок 1. Создание доступа для эндодонтического лечения.

В данной статье рассмотрим ошибки, которые чаще всего совершаются на начальном, подготовительном этапе эндодонтического лечения. 

Ошибки, совершаемые при препарировании кариозной полости

Все ошибки данного этапа связаны с двумя основными причинами:

• размягчённый инфицированный дентин удален не полностью, сохранены остатки на стенках полости; 
• слишком сильное повреждение здоровых тканей в процессе препарирования.

В случае неполного иссечения размягченного инфицированного дентина при проведении эндодонтических манипуляций может произойти инфицирование корневого канала, а далее и периодонта зуба. Даже затрудняется обзор полости, что влечет за собой невозможность обнаружить устья каналов, увеличивается риск пропустить дополнительный канал. 

Как не допустить этой ошибки

По окончании препарирования необходимо просушить кариозную полость и тщательно оценить качество препарирования.

Рисунок 2. Перелом зуба в результате чрезмерного препарирования.

Исправление ошибки: в случае сохранения размягченного дентина на стенках полости, необходимо продолжить некроэктомию.

Активное иссечение интактных тканей в процессе создания эндодонтического доступа приведет к ослаблению и фрактуре стенки зуба. Эта ошибка обусловлена незнаниями анатомического строения полости зуба, либо неправильным выбором наконечника на данном этапе.

Профилактика

Важно выполнять исключительно обоснованное препарирование, знать и придерживаться классических вариантов доступа к устьям каналов, но не забывать об индивидуальных особенностях конфигурации коронки зуба, о наклонах зубов. Этап некроэктомии осуществляется микромоторным наконечником, необходим визуальный контроль.

Исправление ошибки: истончённые стенки перекрывают композиционными материалами сразу при обнаружении, либо по окончании эндодонтического лечения больному рекомендуют ортопедическое лечение. 

Ошибки, характерные для биологического способа лечения пульпита

Термическое или механическое раздражение пульпы. Наступает при препарировании без охлаждения, использовании нецентрированного наконечника. Это приводит к хроническому пульпиту или периодонтиту.

Предупреждение: изучение топографии зубов, строгое следование технике препарирования. 

Устранение ошибки: традиционное эндодонтическое лечение с экстирпацией пульпы.

Вскрытие полости зуба. Связано с желанием врача максимально тщательно удалить размягченные ткани со дна кариозной полости. Это приводит к травме и инфицированию полости зуба.

Профилактика: изучение топографии зубов, строгое выполнение протокола асептики и антисептики. 

Устранение ошибки: использование лечебной прокладки, если это не помогает, необходимо выполнять экстирпацию пульпы. 

Ошибки, возникающие в процессе препарирования полости зуба

Все ошибки данного этапа можно разделить на следующие группы:

1. Чрезмерное иссечение тканей при создании эндодонтического доступа.
2. Вскрытие огранивается «рогом» пульпы.
3. Перфорация стенки зуба.
4. Неполное удаление свода пульпарной камеры, сохранение нависающих краёв.
5. Нарушение конфигурации стенок пульпарной камеры и дна полости зуба.
6. Вскрытие дна. 
7. Перфорация на уровне шейки корня зуба. 

Чрезмерное иссечение тканей при создании эндодонтического доступа

Наступает вследствие стремления врача создать наилучший обзор полости для облегчения поиска устьев каналов, вызывает чрезмерное раскрытие полости зуба, приводит в дальнейшем к ослаблению коронки зуба, может способствовать формированию уступа над устьем канала.

Рисунок 3. Удаление всех нависающих стенок.

Как предупредить: в процессе препарирования важно следить, чтобы стенки полости плавно переходили в стенки пульпарной камеры.

Устранение ошибки: восстановление ослабленных стенок коронки.

Вскрытие огранивается «рогом» пульпы

При трепанации сохранившейся коронки перфорацию свода полости, вскрытие «рога» пульпы, часто принимают за открытие устья канала. Данная ошибка типична для неопытных врачей, а связана она с осторожностью и незнанием топографии пульпарной камеры, сложностями с отличием дна камеры пульпы от дна кариозной полости. Следствием этой ошибки будут трудности с доступом к каналам, полость зуба не очиститься от некротических масс, возрастет нагрузка на эндоинструментарий. Это существенно осложнит поиск устьев каналов, а тем более их обтурацию, которую качественно выполнить не удастся. Данная ошибка считается наиболее грубой на данном этапе лечения.

Как избежать: достаточное раскрытие кариозной полости, изучение особенностей топографии пульпарной камеры, рентгенологический контроль всех этапов. 

Лечение: полностью удалить свод полости зуба, обеспечить адекватный доступ к каналам.

Перфорация стенки зуба

Обусловлено незнанием топографических нюансов полости зуба, чрезмерным раскрытием устьев каналов. Факторы, способные привести к данному осложнению:

• боковое сужение коронки;
• источенные в пришеечной области стенки зуба;
• дно полости зуба располагается относительно глубоко;
• ограниченный обзор.

Профилактика предполагает аккуратное препарирование, а в случае возникновения осложнения прибегают к восстановлению дефекта пломбировочным материалом. 

Неполное удаление свода пульпарной камеры, сохранение нависающих краёв

Эта ошибка – результат недостаточного препарирования полости зуба. Качественное эндодонтическое лечение невозможно, доступ к каналам затруднен; под нависающими краями остаются некротические массы; эндодонтический инструментарий подвергается повышенной нагрузке.

Рисунок 4. Развитие осложнений вследствие ошибок эндодонтического лечения.

Профилактика

Следование рекомендациям по созданию трепанационного отверстия:

• для боковых зубов – со стороны окклюзионной поверхности;
• для резцов и клыков – с оральной поверхности.

Иссечение нависающих краёв, формирование полости I класса. Контроль осуществляется визуально и с помощью зондирования

Профилактика: строгое следование правилам создания эндодонтического доступа. 

Нарушение конфигурации стенок пульпарной камеры и дна полости зуба

Обусловлено незнанием топографии пульпарной камеры или небрежным препарированием в области полости зуба. Сопровождается перфорациями стенок пульпарной камеры, усложняется обнаружение устьев каналов. Типичное осложнение – это иссечение выпирающего «купола» в области дна полости зуба.

Меры предосторожности: строгое следование протоколу лечения. Полость зуба препарируется с использованием микромоторного наконечника. Принципиально важным является представление о топографии камеры пульпы.

Ликвидация последствий: аккуратный поиск устьев, механическая и медикаментозная обработка каналов, обязательный рентгенологический контроль. 

Вскрытие дна полости зуба

Обусловлено чрезмерным усилием при препарировании дна пульпарной камеры, часто это связано с тем, что дно полости зуба принимают за дно кариозной полости. Факторы, способные привести к данной ошибке:

• высота коронки уменьшена вследствие существенного истирания окклюзионной поверхности,
• повышенное отложение заместительного дентина, что сопровождается изменением объема и конфигурации полости зуба.

Данная ошибка значительно ухудшает прогноз лечения; влечет дополнительные материальные и временные затраты; в некоторых случаях требуется удаление зуба. О возможной перфорации свидетельствует выраженная кровоточивость в области дна камеры пульпы. Подтвердить наличие перфорации помогает рентгенологический контроль с введением файлом.

Рисунок 5. Особенности топографии полости зуба.

Меры предосторожности: аккуратное препарирование, знание расположения полости зуба. 

Лечение: закрытие перфорации, для этого применяются материалы:

• МТА (минеральный триоксидный агрегат);
• ProRoot (Dentsply);
• Триоксидент (ВладМиВа).

Перфорация на уровне шейки корня зуба

Встречается при работе с резцами и клыками, часто обусловлена наклоном зуба. Ухудшает прогноз эндодонтического лечения.

Профилактика: точное представление о вариантах расположения полости зуба, аккуратное препарирование.

Лечение: закрытие перфорации с помощью стеклоиономерного цемента.

О профилактике ятрогенных дефектов на вебинаре Решение эндодонтических ошибок: предсказуемая практика MTA.