Общая характеристика цервикальной резорбции

Цервикальная резорбция представляет собой патологический процесс, сопровождающийся повреждением тканей корня в пришеечной области зуба, развитие которого обусловлено увеличением активности кластных клеток пациента. Этот процесс в большинстве случаев имеет бессимптомное течение, обнаруживается стоматологом случайно в процессе обследования. Лечение цервикальной резорбции, которая занимает обширную площадь корня зуба, требует комплексного подхода с привлечением врачей разного профиля.

Гистопатогенез наружной цервикальной резорбции изложен на вебинаре Дифференциальная диагностика цервикальной резорбции.

Классификация и этиология

Заболевания тканей зуба на сегодняшний день – это распространенная проблема взрослой и детской терапевтической стоматологии. 

Все заболевания тканей зубов принято подразделять на две большие группы: кариозные и некариозные. В свою очередь некариозные поражения принято классифицировать на появившиеся до либо после прорезывания зубов. Отдельно в классификации располагается травма зуба. Однако помимо перечисленных выше разновидностей патологии тканей зуба есть еще одно редко встречающееся, не до конца изученное и непредсказуемое в плане профилактики – это резорбция.

Рисунок 1. Пример цервикальной резорбции.

Резорбция может наблюдаться как в живых, так и в ранее депульпированных зубах, клинически она сопровождается лизисом тканей зуба, а вызвана активной деятельностью кластных клеток пациента. Зачастую стоматолог не в состоянии определить причину развития данного состояния. Наиболее популярный принцип классификации резорбции – по ее локализации. 

Самые часто встречающиеся разновидности резорбции – это наружная и внутренняя резорбция корня. Цервикальная резорбция (или инвазивная, наружновнутренняя)встречается крайне редко. Она представляет собой повреждение тканей корня преимущественно в пришеечной области зуба, развивается вследствие возникновения воспалительных явлений на фоне активации кластных клеток на уже вовлеченной в патологический процесс поверхности корня.

Рисунок 2. Резорбция корня.

Наиболее частые этиологические предпосылки цервикальной резорбции можно выделить следующие:

• неправильное приложение ортодонтической силы,
• хирургическое вмешательство в области альвеолярного отростка кости с нарушением целостности зубодесневого прикрепления,
• ошибки при выполнении протокола внутрипульпарного отбеливания,
• результат механической острой травмы конкретного зуба или всей челюсти.

Патогенез

Начинается разрушение тканей зуба в области шейки корня немного ниже уровня зубодесневого прикрепления. Сквозь незначительный участок обнажившихся тканей осуществляется пенетрация в корневой дентин резорбирующих клеток. На начальном этапе очаг резорбции не проникает в сторону пульпарной камеры, он благодаря высоким защитным характеристикам предентина распространяется по корневой поверхности. Такой принцип прогрессирования патологического процесса внутри корневой стенки стал причиной того, что цервикальная резорбция получила также название инвазивной или наружновнутренней резорбции.

Постепенно область резорбции расширяется и достигает канала корня. При длительном течении цервикальная резорбция способна вызвать повреждение также альвеолярной кости, которая прилежит к лакунам резорбции. Рентгенологически такой процесс напоминает заболевание пародонта с формированием костного кармана. 

Рисунок 3. Вовлечение поражения костной ткани при резорбции.

Важно учитывать тот факт, что цервикальная резорбция – это не ответная реакция пульпы, следовательно, на нее никак не влияет жизнеспособность пульпы. Этим объясняется частое бессимптомное течение заболевания, обнаружение происходит случайно.

Диагностика

Зуб, в котором началась цервикальная резорбция, иногда приобретает розовое окрашивание или на его поверхности в пришеечной области выявляется розовое пятно разной интенсивности. Это окрашивание обусловлено просвечиванием грануляционной ткани, которая заполняет лакуны резорбции вследствие ее обильной васкуляризации.

На этапе проведения дифференциальной диагностики необходимо не забывать об отсутствии нарушений со стороны пульпы: результаты ЭОД при цервикальной резорбции и иных тестов на жизнеспособность пульпы обычно не отличаются от нормальных показателей.

Прогрессирование патологических процессов цервикальной резорбции вызывает разрушение коронки, которое может сопровождаться перфорацией камеры пульпы. В такой ситуации при сборе анамнеза у пациента отмечаются жалобы на пульпитные боли.

Клинические проявления

Частая причина обращения пациента, у которого уже имеется цервикальная резорбция, – это жалоба на изменение цвета пораженного зуба. При этом пациент отмечает, что зуб у него никогда не болел и на момент осмотра болевые ощущения отсутствуют. Показатели электроодонтодиагностики находятся в пределах нормы. Проверка реакции зуба на действие температурных раздражителей показала, что при проведении холодового теста последний подтвердил витальность пульпы.

В анамнезе иногда встречается механическая острая травма, при которой произошло травмирование непосредственно зуба и окружающих тканей пародонта.

Рисунок 4. Эндодонтическое лечение при перфорации пульпарной камеры.

Рентгенологически выявляется обширный участок разрушения тканей зуба. Аккуратное отведение тупой гладилкой мягких тканей, которые заполняют дефект на поверхности коронки, демонстрирует, что разрастание их берет свое начало из тканей пародонта, не связано с пульпой (дифференциальная диагностика с пульпарным полипом).

Вышеперечисленные диагностические манипуляции позволяют поставить диагноз цервикальной резорбции.

Принципы лечения

Наибольшую эффективность при наличии цервикальной резорбции получило оперативное удаление грануляционной ткани. Далее дефект в области шейки зуба обрабатывается согласно стандартным принципам препарирования полостей при кариесе зубов, что гарантирует надежную ретенцию реставрационного материала, возвращение утраченной анатомической формы зуба.

Если патологический процесс достиг пульпарной камеры и произошла ее перфорация, необходимо эндодонтическое лечение. Впоследствии для восстановления зуба, пораженного цервикальной резорбцией, осложненной воспалением пульпы, потребуется ортопедическая конструкция, поскольку такой процесс протекает со значительной убылью тканей зуба.

Последовательность этапов лечения

Разросшаяся ткань иссекается хирургически, наиболее оптимально использование для этих целей диатермокоагулятора. Удаленный фрагмент подвергается гистологическому исследованию, результаты которого указывают, что это фрагмент фиброзной плотной ткани, где присутствует очаговая лимфоклеточная инфильтрация, по периферии покрытый слоем неороговевающего многослойного плоского эпителия. 

Далее осуществляется щадящее препарирование зуба. Но даже несмотря на максимальную аккуратность препарирования, по окончании очистки полости от пораженных тканей может обнаруживаться сообщение с камерой пульпы, что влечет необходимость эндодонтического лечения зуба. 

По завершении всех терапевтических процедур зуб подлежит ортопедическому восстановлению, он теряет значительный объем тканей, что влечет высокий риск перелома в будущем. Но иногда пациенты категорически отказываются от протезирования, настаивают на реставрации зуба пломбировочными материалами.

В таком случае возможно изготовление штифтовой культевой вкладки или восполнение объема потерянных тканей с помощью стекловолоконного штифта. Далее коронка зуба восстанавливается с применением светооотверждаемого композитного материала.

Рисунок 5. Литая культевая штифтовая вкладка.

Если у пациента в процессе клинического обследования диагностируется начальная цервикальная резорбция, лечение может быть отложено на некоторое время, но пациент ставится на диспансерный учет. Если динамическое наблюдение не подтверждает прогрессирование процесса цервикальной резорбции, лечение вновь откладывается.

Обобщив вышеизложенное, сделаем вывод, что цервикальная резорбция представляет собой патологию, сопровождающуюся повреждением тканей зуба, которая требует максимального внимания со стороны стоматолога, обширных теоретических знаний. Терапия большой по протяженности цервикальной резорбции требует комплексного подхода, привлечения специалистов различного профиля. Пациентам по окончании лечения цервикальной резорбции рекомендуется динамическое наблюдение, что помогает не только оценить состояние вылеченного зуба, но и остальных зубов.

Клинические протоколы лечения инвазивной цервикальной резорбции представлены на вебинаре Междисциплинарное лечение инвазивной цервикальной резорбции.