Принципы лучевой терапии

Лучевая терапия применяется преимущественно для локального воздействия непосредственно на опухолевый очаг, а также на область регионарного метастазирования. Накануне проведения лучевой терапии всем пациентам с новообразованиями головы и шеи необходимо провести санацию полости рта. 

Всегда актуальная информация по лечению заболеваний челюстно-лицевой области в разделе Обучение по ЧЛХ.

Если больному необходимо выполнить удаление зубов вблизи области облучения, в таком случае до начала облучения рана после оперативного вмешательства должна полностью зажить.

Рисунок 1. Лучевая терапия при новообразовании головы.

Лучевая терапия злокачественных новообразований основывается на биологическом влиянии ионизирующего излучения. Степень выраженности морфологических преобразований в клетках при лучевом воздействии определяется следующими факторами:

• степень дифференцировки клеток,
• активность обменных процессов,
• митотическая активность клеток.

При этом характерна такая зависимость: наиболее радиочувствительны менее дифференцированные клетки, у которых высокая митотическая активность и активность обменных процессов.

Ткань опухоли гетерогенна по кислороду, состоит из хаотично расположенных участков клеток, имеющих разную степень оксигенации — повышенную по периферии, но аноксическую в областях, которые лишены нормального кровоснабжения (центральный отдел опухоли, где сконцентрирован распад). 

Радиочувствительность

Радиочувствительность тканей напрямую зависит от давления кислорода в них. По сравнению с высоко оксигенированными клетками гипоксические более радиорезистентны, выступают источником непрекращающегося роста опухоли несмотря на проводимое лечение.

Опухоли, в зависимости от реакции на лучевое воздействие, можно классифицировать следующим образом:

• радиочувствительные, к ним относятся лимфо- и ретикулосаркома, лимфогранулематоз, базальноклеточный рак;
• умеренно радиочувствительные, к этой группе относятся различные формы плоскоклеточного рака;
• радиорезистентные опухоли (фибро-, хондро-, нейросаркомы, остеогенные саркомы);
• умеренно радиорезистентные (аденокарцинома). 

Цель лучевой терапии заключается не только в достижении излечения, но также и в максимальном сохранении функции и морфологии облучаемого органа. Если речь идет о радиочувствительных формах, деструкция новообразования осуществляется без вреда для здоровых окружающих тканей. При радиорезистентных формах требуются более высокие дозы излучения, негативно влияющие на здоровые ткани. Поэтому радиочувствительность – это синоним поражаемости облучаемого участка.

Рисунок 2. Аппарат для лучевой терапии.

Ответная реакция новообразования на облучение определяется следующими факторами:

• характер роста (экзофитные опухоли обладают большей радиочувствительностью по сравнению с инфильтрирующими или язвенными);
• гистологическое строение, уровень дифференцировки клеток;
• темп роста (быстрорастущие опухоли лучше подвергаются облучению, чем опухоли с медленным темпом роста);
• кровоснабжение, при хорошем кровоснабжении новообразование более радиочувствительное;
• строение опухоли, образования с отечной стромой, богатые волокнами коллагена более радиорезистентны, чем опухоль, строма которой содержит много лимфоцитов и эозинофилов;
• центр опухоли радиорезистентнее периферии;
• присоединение воспаления повышает радиочувствительность здоровых тканей, но уменьшает чувствительность опухоли.

Лучевая терапия как метод лечения

Существуют различные протоколы использования лучевой терапии при лечении злокачественных новообразований головы и шеи:

• в качестве самостоятельного способа лечения;
• комбинация с оперативным вмешательством;
• совместно с химио- и гормонотерапией;
• мультимодальная терапия.

Рисунок 3. Подготовка пациента к лучевой терапии.

Если говорить о лучевой терапии как о самостоятельном лечении, его допустимо осуществить по радикальной программе, использовать в качестве паллиативной или симптоматической методики. 

1. Радикальная терапия предполагает тотальное подавление жизнеспособности новообразования за счет создания в первичном очаге необходимой для деструкции опухоли дозы излучения. 
2. Паллиативная терапия проводится для замедления роста опухоли, снижения ее размеров, минимизации сопутствующих симптомов, для улучшения качества или продления жизни. 
3. Лучевая терапия симптоматическая используется для устранения или уменьшения интенсивности клинических симптомов, способных вызвать скорую гибель пациента или значительно усугубить качество жизни. 

Комбинированный подход, использование лучевой терапии в совокупности с оперативным вмешательством, можно применять на следующих этапах:

• предоперационный;
• интраоперационный;
• послеоперационный.

Показания для выполнения предоперационного облучения:

• девитализация всех радиочувствительных клеток в составе опухоли;
• уменьшение размеров новообразования вследствие регрессии наиболее радиочувствительных элементов по периферии;
• подавление митотической активности опухолевых клеток;
• облитерация мелких лимфатических и кровеносных сосудов;
• профилактика метастазирования и рецидивирования.

Показания для проведения послеоперационного облучения:

• на фоне нерадикального хирургического иссечения опухолевого очага;
• при несоблюдении абластики; 
• при обнаружении опухолевых клеток в краевых отделах иссеченных тканей;
• для ликвидации злокачественных тканей в регионарных лимфоузлах.

Интраоперационное применение ионизирующего излучения показано однократно непосредственно перед иссечением опухоли (предоперационный вариант) либо (послеоперационный вариант)облучение злокачественного элемента, сохранившегося после нерадикального удаления, либо в случае нерезектабельной опухоли. 

Рисунок 4. Использование гамма-излучения.

Комбинированный метол лечения предусматривает применение лучевой и медикаментозной терапии у неоперабельных пациентов, при наличии ретикулоэндотелиальных поражений.

Мультимодальная терапия включает применение современных методик оперативного, лучевого и медикаментозного лечения, сочетание их с иными методами, обладающими радиомодифицирующим действием (гипербарическая оксигенация, гипертермия). 

Противопоказания для лучевой терапии

Имеются некоторые противопоказания для воздействия ионизирующего излучения:

• риск ухудшить состояние пациента в результате проведения лучевого лечения на фоне полиорганной патологии;
• если уже проведенный курс облучения оказался неэффективным, возник рецидив, повторный курс лучевой терапии не окажется.

Методы облучения

На сегодняшний день существующие методики облучения по способу подведения ионизирующего излучения к патологическому очагу можно разделить на:

• наружные, в свою очередь подразделяются на (контактные и дистанционные); 
• внутренние (системная и брахитерапия).

Осуществление дистанционного лучевого воздействия возможно статически, либо посредством подвижного облучения. 

Статическое облучение выполняется благодаря формирующим приспособлениям (клиновидные фильтры, защитные блоки). Они необходимы для создания максимальной разницы доз, поглощенных окружающими здоровыми тканями и первичным опухолевым очагом. 

В случае подвижного облучения облучаемый объект и источник ионизирующего излучения и находятся в движения.

Контактные методы

Представителем контактной лучевой терапии является аппликационный метод, он хорошо себя зарекомендовал в клинических ситуациях, когда злокачественное новообразование расположено на небольшой глубине и не инфильтрирует прилежащие ткани. Радиоактивное вещество при аппликационной бета-терапии располагается на расстоянии 5 мм от кожных покровов или слизистой оболочки.

Рисунок 5. Планирование лучевой терапии в области шеи.

Аппликационная гамма-терапия показана, если опухолевый процесс инфильтрирует подлежащие ткани или кожу. При этом глубина инфильтрации должна быть более нескольких сантиметров. Дистанцирование составляет 0,5-5 см. Данная методика самостоятельно применяется при раке кожи, губы, а также при раке слизистой в комбинации с дистанционной гамма-терапией.

Внутреннее облучение

Предполагает введение источника радиоактивного излучения непосредственно, его можно разделить на лечение с закрытыми радиоактивными источниками (брахитерапия) и открытыми (системная терапия). 

Внутритканевая гамма-терапия показана при раке губы, кожи, языка, слизистой. Внутриполостное облучение (источник излучения располагается внутри естественной полости пациента), внутритканевое облучение (расположение источника излучения – в тканях тела). 

Планируя лучевое воздействие важно четко оценить область облучаемых тканей. Объем полей облучения зависит от распространенности патологического очага и морфологического строения опухоли. 

Много полезной информации по различным разделам стоматологии ищите на сайте ohi-s.com.