Ошибки эндодонтического лечения на этапе обтурации

Несмотря на старания врачей-стоматологов и постоянное совершенствование эндодонтических методик и протоколов случаются неудачи в процессе лечения. Их количество можно минимизировать, но невозможно исключить полностью, поскольку отчасти они обусловлены физиологическими и анатомическими особенностями организма человека.

Подбор инструментария для обтурации представлен на вебинаре Методики работы с корневыми каналами.

Однако существуют отдельные переменные показатели, которые оказывают значительное влияние на прогноз и успех лечения, а зависят они от профессионального опыта и мануальных навыков лечащего врача. Манипуляции, вызвавшие неблагоприятный исход лечения, считаются «ошибками лечения». Любая ошибка повышает риск появления осложнений, которые приведут либо к необходимости повторного лечения, либо к удалению этого зуба, а в отдельных ситуациях могут спровоцировать тяжелое воспалительное заболевание.

Рисунок 1. Пломбирование корневых каналов.

В данной статье подробнее остановимся на ошибках, которые могут возникнуть на этапе пломбирования корневых каналов зубов.

Выделяют следующие виды ошибок этапа обтурации корневых каналов:

1. Использование для обтурации одной только пасты, которая подвержена рассасыванию в канале.
2. Перелом в канале каналонаполнителя в процессе непосредственного пломбирования.
3. Перелом корня в продольном направлении.
4. Некачественная обтурация. 
5. Пломбировочный материал выведен за апекс корня.
6. Некачественная изоляция корневой пломбы.
7. Возникновение у пациента постпломбировочных болей.

Остановимся подробнее на каждой из вышеперечисленных ошибок и рассмотрим способы их устранения для профилактики осложнений.

Использование для обтурации одной только пасты, которая подвержена рассасыванию в канале

Вероятность рассасывания пломбировочного материала, использованного для обтурации корневого канала, существенно возрастает. В будущем это может стать причиной формирования очага одонтогенного хронического воспаления. 

Меры профилактики: следование современным техникам пломбирования канала.

Ликвидация последствий: проведение повторной механической и медикаментозной обработки канала, последующее пломбирование согласно стандартам эндолечения. 

Перелом в канале каналонаполнителя в процессе непосредственного пломбирования 

Перелом инструмента может случиться на фоне недостаточной обработки и расширения канала, что провоцирует заклинивание каналонаполнителя в процессе введения его в канал и попытке пломбирования. Поломка также может быть обусловлена существенным отклонением каналонаполнителя от оси корневого канала, что происходит вследствие оставления в канале нависающих краев или сформированном неправильном эндодонтическом доступе, при случайном наматывании близко расположенного ватного валика. 

Рисунок 2. Перелом каналонаполнителя в канале.

Меры предосторожности: строгое соблюдение правил создания эндодонтического доступа к полости зуба, адекватная и тщательная механическая подготовка канала, соблюдение протокола и аккуратность манипуляций с каналонаполнителем, использование небольших скоростей при работе каналонаполнителя (до 500 оборотов в минуту). 

Устранение: переломы инструмента в подавляющем большинстве случаев наблюдаются в области, где хвостовик переходит в спираль, это позволяет легко извлечь отломок из канала. Если перелом произошел в области самой спирали и отломанный фрагмент остался в канале, извлечь его получается не всегда. Более благоприятная ситуация, если в канале наряду со спиралью располагается пломбировочный материал. Необходимо выполнить рентгенологическое исследование и оценить в динамике очаг деструкции в области апекса на протяжении 4-6 месяцев. Если возможность извлечения каналонаполнителя отсутствует, следует рассмотреть возможные консервативно-хирургические техники лечения.

Перелом корня в продольном направлении

Причиной осложнения является чрезмерное расширение канала; приложение силы в процессе использования спредера при латеральной конденсации гуттаперчи; неаккуратная работа при припасовке в канале анкерного штифта. Клинические симптомы:

• пациент жалуется на болезненность при накусывании, дотрагивании до зуба;
• в области устья канала либо на дне пульпарной камеры при помощи зонда диагностируется трещина, которая легко определяется при использовании маркера кариеса, при визуальном осмотре трещина иногда пропитана свежей кровью;
• небольшая подвижность фрагментов зуба. 

Меры предосторожности: строгое соблюдение протокола и аккуратная работа в перечисленных выше ситуациях. Если перелом зуба произошел, устранить это осложнение не представляется возможным, требуется удаление зуба. 

Некачественная обтурация

Когда при оценке результатов обтурации корневого канала обнаруживаются многочисленные пустоты, поры и щели, эти данные свидетельствуют о некачественном выполнении этапа пломбирования, что в будущем станет причиной изменения цвета тканей зуба, формирования деструктивной формы воспаления периодонта. 

Рисунок 3. Проталкивание инфицированных тканей за апекс.

Меры предосторожности: тщательная механическая подготовка и медикаментозная обработка канала зуба, соблюдение современных требований к законченной обработке канала (конусность от 6%, следование «протоколу ирригации»), высушивание канала до начала пломбирования посредством бумажных штифтов, выполнение всех рекомендаций выбранного протокола обтурации канала. 

Устранение последствий: некачественно обтурированный канал следует распломбировать, произвести повторную обработку и запломбировать заново.

Пломбировочный материал выведен за апекс корня

Выведенный за верхушку материал вызывает механическое раздражение окружающих тканей, что в дальнейшем приведет к развитию воспалительной реакции. На фоне пломбирования корневых каналов жевательных зубов нижней челюсти материал при выведении за апекс оказывается в нижнечелюстном канале, провоцирует воспалительную реакцию расположенного здесь нижнечелюстного нерва, может сформироваться постоянная парестезия. Вследствие выведения материала в молярах и вторых премолярах верхней челюсти, материал может оказаться в верхнечелюстной пазухе, спровоцировать воспаление последней. 

Меры предосторожности: определение рабочей длины канала и строгое ее соблюдение при проведении подготовки зуба к пломбированию.

Рисунок 4. Выведение пломбировочного материала за верхушку.

Устранение последствий: назначение противовоспалительной терапии, в некоторых случаях положительный эффект дает физиотерапия. Если такое лечение положительной динамики не вызывает, рассматривается вопрос об использовании консервативно-хирургических техник, в крайнем случае показана экстирпация зуба. В случае диагностики у пациента верхнечелюстного синусита необходимо оперативное его лечение.

Некачественная изоляция корневой пломбы 

Следствием недостаточной герметичности корневой пломбы являются микроподтекания, изменение цвета зуба, которое больше выражено в пришеечной области.

Меры предосторожности: срезав горячим инструментом гуттаперчевые штифты, необходимо минимизировать усадку охлаждающейся гуттаперчи посредством конденсации её холодным плагером или тонкой гладилкой, только после этого осуществляется полноценная изоляция пульпарной камеры от устьев каналов. 

Устранение последствий: извлечение коронковой пломбы, далее при необходимости производят распломбировку канала с последующей надежной его обтурацией, выполняется качественная изоляция материала в канале, по показаниям – отбеливание тканей зуба, завершающий этап – это эстетическая реставрация. 

Возникновение у пациента постпломбировочных болей 

Болевые ощущения у пациента могут наблюдаться даже на фоне идеальной пломбировки каналов, подтвержденной рентгенологическим исследованием. Выраженность болевого компонента варьирует от слабой болезненности при нажатии на зуб до интенсивного болевого приступа, сопоставимого с пульпитными болями. 

Рисунок 5. Контроль рабочей длины.

Возможны следующие причины постпломбировочных болей:

• недостаточное очищение канала и проникновение инфицированных тканей за верхушку;
• применение в работе материалов, которые вызывают развитие раздражения, аллергии и нейротоксических расстройств периапикальных тканей;
• травмирование при обработке канала периапикальных тканей;
• преждевременная обтурация канала на фоне не закончившихся процессов экссудации при воспалении периодонта;
• завышение пломбы в зубе.

Меры предосторожности: строгое соблюдение протокола работы на всех этапах эндодонтического лечения.

Устранение последствий зависит от причины осложнения: некоторым пациентам показана противовоспалительная или десенсибилизирующая терапия, перепломбировывание канала, коррекция пломбы, резекция верхушки.

Новые протоколы обтурации корневых каналов представлены на онлайн-курсе What’s NEW в эндодонтии: от обезболивания до обтурации.