Повторное эндодонтическое лечение

На сегодняшний день самой сложной проблемой для большинства практикующих стоматологов-эндодонтистов является перепломбировка ранее леченных по поводу осложненного кариеса зубов. Зачастую проблема оказывается неразрешимой, поскольку не удается полностью извлечь пломбировочный материал, либо на одном из этапов возникает осложнение, самое частое из которых – это перфорации стенки корня.

Разобраться в способах извлечения сломанных инструментов позволит онлайн-курс Повторное эндодонтическое лечение: авторские протоколы Ильи Мера.

С другой стороны трудность заключается в необходимости распломбирования корневых каналов, которые изначально по некоторым причинам были обтурированы некачественно. В такой ситуации к списку обычных сложностей, характерных для эндодонтического лечения, прибавляются ошибки предыдущих манипуляций в канале, еще более усугубляющие клиническую ситуацию и прогноз лечения.

Показания к перепломбировке

Можно выделить следующие возможные показания, требующие перелечивания корневого канала зуба:

1. Появление клинических симптомов развившейся воспалительной реакции.
2. Признаки воспаления найдены при рентгенологическом исследовании.
3. На снимке по ходу канала определяются пустоты в пломбировочном материале, незапломбированные участки.
4. Пломбирование прерывистое, в виде «ниточки».
5. Корневой канал недопломбирован на 1,5 мм и более от верхушки.

Методы распломбирования

В настоящее время не существует универсальной методики распломбирования канала. При планировании перелечивания обтурированного канала необходимо прежде всего оценить нюансы предстоящей манипуляции:

• топографические особенности корневого канала;
• разновидность материала, который использовался для пломбирования канала;
• техническая оснащенность рабочего места с учетом сложности предстоящей работы.

Рисунок 1. Материал для распломбирования.

Для проведения данной манипуляции могут понадобиться:

• стандартный набор эндодонтических инструментов: римеры, Н-файлы, К-файлы различных размеров;
• никель-титановые вращающиеся инструменты ProTaper серии D;
• инструмент IRS;
• препараты для расширения канала Canal+, Endosolv R, Endosolv Е, Largal ultra, гипохлорит натрия.

При необходимости извлечения фрагмента эндодонтического инструмента из канала значительно облегчить манипуляцию поможет применение ультразвукового эндоканального воздействия. 

Виды материала для пломбирования

Подлежащий перелечиванию канал может быть заполнен следующими видами материалов:

1. Резорцин-формалиновая паста.
2. Другая твердеющая паста без филлера.
3. Фосфат-цемент.
4. Гуттаперча.
5. Серебряный штифт и одна из твердеющих паст в качестве силера.
6. Поперечно-прошитая гуттаперча, система термафил.
7. Любой вышеперечисленный материал с фрагментом эндодонтического инструмента. 

Рисунок 2. ProTaper серии D.

Методики распломбирования

Ниже представлены различные способы распломбирования канала, выбор которых зависит преимущественно от материала в канале и конкретной клинической ситуации.

Методика перелечивания канала, запломбированного цинкэвгеноловым материалом

Лучше всего данный материал поддается распломбированию при использовании техники сбалансированных сил, которая имеет другое название – «подзаводка часов». Применяя К-файлы, следуя протоколу crown-down, который предполагает последовательную смену файлов от большего к меньшему диаметру, чередуя механическое разрушение и извлечение из канала пломбировочного материала с медикаметозным воздействием. Для химического размягчения застывшей цинк-эвгеноловой пасты используется Endosolv Е.

Распломбирование канала, запломбированного резорцин-формалиновым материалом

Если канал зуба был когда-то импрегнирован резорцин-формалиновым составом по классической методике, пройти его не представляется возможным в большинстве случаев. В такой ситуации единственный шанс на успешное распломбирование возможен, если при проведении импрегнации врачом была допущена ошибка и технология была нарушена. Еще один вариант успеха – это изначальное пломбирование канала резорцин-формалиновой пастой. 

На устьях каналов помещают ватный шарик, обильно пропитанный раствором Endosolv R, зуб закрывается временной повязкой, пациент назначается на следующее посещение не ранее, чем через несколько дней, это минимальный срок для того, чтобы материал начал размягчаться. Во время повторного визита перед началом манипуляций на устья каналов вновь наносится капля Endosolv R, далее при помощи К-файлов, по описанной выше методике, производят удаление старого материала. После каждого извлечения файла из канала его необходимо тщательно протереть, смочить свежей порцией препарата, вновь ввести в канал. 

Распломбирование канала, обтурированного гуттаперчей

Наиболее оптимальным выбором инструментов в данном случае будут представители ProTaper серии D, включающей набор, где первый инструмент используется для работы с устьевой третью, второй – со средней, третий – с апикальной. Частота вращения в минуту машинного инструмента порядка 500 оборотов. 

Рисунок 3. Машинные инструменты для удаления гуттаперчи.

Распломбировать таким образом удастся лишь каналы, отвечающие некоторым условиям:

• обтурированные гуттаперчей;
• с конусностью от 6%;
• ранее достаточно расширенные.

Если перечисленные условия не соблюдены, придется воспользоваться описанной ранее методикой с использованием ручных стальных инструментов.

После извлечения старого материала каналы зуба необходимо подвергнуть качественной механической обработке в соответствии с современными протоколами эндодонтического лечения.  

Методика распломбирования при обтурации фосфат-цементом

Шансы на успешное распломбирование незначительны, что обусловлено высоким риском перфорирования стенки канала. Единственный вариант – это постепенное аккуратное высверливание пломбировочного материала без давления на стенки канала посредством стоматологического наконечника с обязательным ренгенологическим контролем.

Извлечение из канала серебряного штифта

Если ранее канал корня был запломбирован с использованием серебряного штифта в сочетании с твердеющим материалом, чтобы извлечь данный штифт, требуется применение ультразвукового тонкого файла. Выполняется последовательное разрушение по периметру штифта пломбировочного материала, пока не удастся зацепиться зажимом типа «москит», чтобы вытащить штифт. Остатки пломбировочного материала со стенок канала легко извлекаются ручными инструментами. 

Способ перелечивания канала при пломбировании его системой термафил или при использовании поперечно-прошитой гуттаперчи

Если канал обтурирован термафилом на пластиковом носителе, его легко распломбировать посредством вращающегося бора на длинной ножке, подойдет Largo. Инструмент помещают между стержнем термафила и стенкой канала. Стержень с фрагментами гуттаперчи в результате манипуляции выпадает из канала. Оставшаяся гуттаперча удаляется ручными инструментами из канала, лучше всего подойдут Н-файлы. 

Рисунок 4. Система термафил.

Какой метод будет наиболее эффективным в ситуации, когда в канале обнаружен фрагмент сломанного инструмента. Вне зависимости от материала, который был применен для пломбирования канала, в данном клиническом случае распломбировать канал удастся при условии расположения отломка инструмента в верхней трети, вблизи устья канала.

Методика предполагает применение ультразвукового файла, им обрабатывают окружающий отломок пломбировочный материал, движения направлены против часовой стрелки, чтобы отломок постепенно «вывинчивался» из канала самостоятельно, либо был извлечен после образования в пломбировочном материале канавки.

Если отломок инструмента расположен в апикальной трети канала, стоит рассмотреть возможность оперативного вмешательства.

Рисунок 5. Обломок инструмента в канале.

При локализации сломанного фрагмента файла в средней трети целесообразно попробовать обойти его при помощи эндодонтического инструмента, пройти параллельно, оставив отломок в канале навсегда. Если при этом получится осуществить полноценную механическую обработку канала, выполнить качественную и герметичную его обтурацию, это будет успешный вариант повторного эндодонтического лечения, несмотря на сохранение фрагмента инструмента в канале. В случае неудачи можно рассмотреть варианты хирургического лечения, в крайнем случае зуб подлежит удалению.

С каждым годом наращивается материально-технический арсенал специалистов, что позволяет минимизировать количество возможных ошибок и осложнений на различных этапах лечения.

Более подробно изучить важные аспекты перелечивания зубов поможет вебинар Формирование эндодонтического доступа при повторном лечении.