Влияние новой клинической техники для эндодонтических инструментов на частоту послеоперационной боли

Реферат

Цели. Предыдущие исследования показали, что двигательные движения играют важную роль в определении апикальной экструзии мусора. Поэтому было предложено новое клиническое движение (MIMERACI). Основная идея заключается в том, чтобы продвигаться медленно (на 1 мм вперед) и через каждые 1 мм извлекать инструмент из канала, очищать канавки и проводить ирригацию. Целью исследования было выяснить, повлияет ли клиническое применение метода MIMERACI на послеоперационную боль.

Материалы и методы. Для исследования было отобрано 100 зубов, нуждающихся в эндодонтическом лечении, которые были разделены на две похожие группы в зависимости от анатомии, предоперационных симптомов и жизнеспособности, наличия или отсутствия периапикального поражения. Всем зубам была придана форма, они были очищены и обтурированы одним и тем же оператором с использованием одних и тех же инструментов NiTi. Единственным отличием между двумя группами была инструментальная техника: традиционная (группа А) против MIMERACI (группа В). Оценка послеоперационной боли проводилась через 3 дня после лечения. Наличие, отсутствие и степень боли регистрировались с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), апробированной в предыдущих исследованиях. Собранные данные были статистически проанализированы с помощью одностороннего ANOVA-теста Тьюки post hoc.

Результаты. Что касается показателей боли по ВАШ, то методика MIMERACI показала значительно лучшие результаты, чем в группе А (р=0,031). В целом, как частота, так и интенсивность симптомов были значительно ниже. Обострения наблюдались у 3 пациентов, но ни у одного из них не применялась методика MIMERACI.

Выводы. Поскольку выдавленный мусор может вызывать большую послеоперационную боль, результаты, полученные с помощью метода MIMERACI, вероятно, обусловлены многими факторами: лучшим механическим удалением и меньшим образованием мусора, а также более эффективным орошением во время инструментовки.

Вступление

Стоматологи знают, что процедуры подготовки корневого канала непросты в выполнении из-за анатомических сложностей и ограничений эндодонтических инструментов, что часто приводит к высокому риску иатрогенных ошибок. Некоторые иатрогенные ошибки, такие как поломка инструментов, блокировка канала или транспортировка, могут значительно повлиять на результат лечения, препятствуя адекватной дебридементу и дезинфекции систем корневых каналов. Другие ошибки, такие как апикальная экструзия обломков, могут не иметь столь высокого влияния на результат лечения, но могут значительно повлиять на послеоперационный дискомфорт пациентов. Более того, даже если они менее драматичны, такие иатрогенные ошибки очень часты. Показано, что в подавляющем большинстве клинических случаев дентинные чипсы, фрагменты пульповой ткани, некротическая ткань, микроорганизмы и ирригаторы внутриканала могут быть экструзированы из апикального отверстия во время инструментирования канала и вызывать послеоперационное воспаление перипикальной ткани, с увеличением боли и/или обострениями. Частота и значимость этих симптомов зависят в основном от количества экструзированных обломков, количества и типа бактерий внутри них, начальной патологии и реакции хозяина.

Хотя существуют статистические предсказатели послеоперационной боли (неживые зубы, пациенты, уже испытывающие боль, асимптоматические зубы с поражениями и т. д.), ее возникновение может быть не неизбежным, но в значительной степени может быть минимизировано с помощью правильной инструментальной обработки и техник ирригации. Поэтому профилактика в основном заключается в предоставлении отличного лечения, более точно - в создании хорошо очищенного и продезинфицированного канала, в удалении большинства неорганических и органических остатков из пространства канала и в использовании инструментальных техник, которые снижают риск экструзии содержимого канала в процессе.

В последние десятилетия произошло значительное улучшение инструментов для корневых каналов с введением сплава никель-титана (NiTi). Были предложены инновационные конструкции и производственные процессы для создания более безопасных и эффективных инструментов, а также для упрощения процедур за счет сокращения количества инструментов из никель-титана и, следовательно, времени инструментальной обработки. Совсем недавно были коммерциализированы новые моторы, использующие рециркуляцию вместо непрерывного вращения, чтобы увеличить устойчивость к поломке, но было обнаружено, что эти новые инструменты и движения имеют тенденцию экструзировать больше остатков и/или снижать качество клинического дебридмента.

Поскольку моторное движение играет такую важную роль в определении апикальной экструзии остатков, клиническое движение (которое представляет собой способ, которым клиницисты используют инструмент внутри канала) также может иметь такую роль. Поэтому была предложена новая клиническая техника, предназначенная для повышения безопасности и эффективности инструментов NiTi: техника «MIMERACI» (Рис. 1). Движение работает как для непрерывной ротации, так и для рециркуляции, потому что результирующее движение любого NiTi рециркулирующего инструмента является ненепрерывной ротацией.

MIMERACI - это аббревиатура, которая означает: MI = Ручная вставка, ME = Минимальное взаимодействие, R = Удалить (инструмент из канала) AC = И очистить канавки I = Ирригировать.
Основная идея заключается в том, чтобы медленно продвигаться (максимум на 1 мм) внутри канала, и после каждого продвижения на 1 мм удалять инструмент из канала, очищать канавки и ирригировать. Таким образом, инструмент имеет минимальное взаимодействие, производит меньше мусора, и большая часть производимого мусора, которая застревает в канавках, предсказуемо удаляется «снаружи» канала путем очистки канавок губкой. Более того, увеличенное количество и частота ирригации удалят мусор, который в конечном итоге был протолкнут апикально и/или остался внутри канала в корональной/средней части, прежде чем инструмент достигнет апекса. Ручная вставка позволяет контролировать взаимодействие, поскольку инструмент будет резать и продвигаться на 1 мм глубже только при активации. Подход MIMERACI - это один шаг, который необходимо повторять много раз, пока инструмент не достигнет рабочей длины, с целью уменьшения металлического напряжения и улучшения дентального дебридмента. В настоящем исследовании техника MIMERACI сравнивается с традиционной техникой инструментирования, используя те же инструменты NiTi и те же моторные движения. Нулевая гипотеза заключается в том, что техника MIMERACI не повлияет на количество экструзированного мусора, который вызывает послеоперационную боль.

Материалы и методы

Настоящее исследование следует той же методологии, которую использовали авторы в предыдущих клинических исследованиях, сравнивающих влияние различных моторных движений и инструментов на послеоперационную боль. В исследование были включены сто постоянных премоляров и моляров, требующих эндодонтического лечения. Возраст пациентов варьировался от 18 до 76 лет (в среднем 47,9 лет), и все они были в хорошем состоянии здоровья, что было подтверждено письменной медицинской историей и устным опросом. Пациенты, которые в предыдущие дни принимали антибиотики или анальгетики, были исключены. Записывались возраст, пол, расположение зуба, жизнеспособность пульпы и радиографически видимые поражения. Электрическое устройство для тестирования жизнеспособности пульпы (Elements pulp vitality tester, Sybron endo, Orange, Ca) использовалось до операции для оценки жизнеспособности пульпы во всех зубах. В исследование были включены только не жизнеспособные, некротические зубы.

Перед началом лечения каждый зуб был обследован в соответствии с клиническими жалобами, включая наличие или отсутствие боли. В общей сложности 64 пациента имели симптоматические (предоперационная боль, спонтанная или после жевания) и 36 имели асимптоматические зубы соответственно. Из 100 зубов, ранее диагностированных как не жизнеспособные, 79 показали периапикальные поражения.

Один клиницист оценивал всех пациентов, используя радиографические и клинические данные, и тот же клиницист был назначен для лечения всех случаев. Эта процедура была выполнена для устранения или минимизации межличностной изменчивости в лечении между клиницистами.

Зубы были разделены на две группы по 50 зубов в каждой, стараясь сделать группы очень похожими по количеству корневых каналов, наличию начальной боли и периапикальных поражений (Рис. 2,4). После изоляции и доступа каналы всех зубов были подготовлены с использованием двух различных техник инструментирования, промыты 5% NaOCl и 17% EDTA и запломбированы гуттаперчей и цементом на основе оксида цинка и эвгенола с использованием теплой вертикальной компакции. Для всех зубов была выполнена начальная ручная подготовка канала с помощью нержавеющих стальных K-файлов до размера #15. Зубы в группе 1 (n = 50) формировались с использованием TF Adaptive мотора (Kerr Endodontics, Orange, Ca) и инструментов TF Adaptive ML1 и ML2 (25.08 и 35.06) с использованием техники crown-down. Клиническое движение инструментов выполнялось в соответствии с инструкциями производителей, как указано на www.kerrdental.eu: “Медленно продвигайте. Применяйте одно контролируемое движение. Подождите, пока файлы зацепятся за дентин, а затем извлеките файл из канала. Повторяйте процесс, пока файл не достигнет рабочей длины”. Зубы в группе 2 (n = 50) формировались с теми же инструментами, последовательностью и Adaptive мотором, но для всех инструментов использовалась техника MIMERACI, как описано ранее.

Все каналы были обработаны, очищены и запломбированы за одно посещение (Рис. 3,5). Хотя системные препараты не назначались, пациентам было рекомендовано принимать легкие обезболивающие (400 мг Ибупрофена), если они испытывали боль. Оценка послеоперационной боли проводилась через 3 дня после первоначального визита одним независимым оценщиком, не знающим группы посещения, подлежащей исследованию. Наличие или отсутствие боли, а также соответствующая степень боли фиксировались как отсутствующая, легкая, умеренная или сильная, с использованием визуальной аналоговой шкалы (VAS), валидированной в предыдущих исследованиях:

• Нет боли: обработанный зуб ощущался нормально. У пациентов нет боли.

• Легкая боль: распознаваемая, но не вызывающая дискомфорта боль, которая не требовала обезболивающих.

• Умеренная боль: вызывающая дискомфорт, но терпимая боль (обезболивающие, если использовались, были эффективны в облегчении боли).

• Сильная боль: трудно переносимая (обезболивающие имели небольшой или никакого эффекта в облегчении боли).

Оценки боли по шкале VAS сравнивались с использованием однофакторного ANOVA с пост-хок тестом Тьюки. Значение p < 0.05 требовалось для статистической значимости.

Результаты

Результаты представлены в Таблице 1. Для оценок боли по шкале VAS была обнаружена статистически значимая разница между двумя группами (p=0,031). Техника инструментирования MIMERACI показала значительно лучшие результаты. При оценке пациентов, испытывающих умеренную или сильную боль, заболеваемость и интенсивность симптомов были значительно ниже при использовании техники MIMERACI. В целом, обострения произошли только у 3 пациентов, но ни у одного из них, кто был лечен с помощью техники MIMERACI.

Обсуждение

Довольно распространенным опытом во время практических курсов по эндодонтическому инструментированию на экстрагированных зубах является то, что участники визуализируют создание "эндодонтического червя", трубчатой массы каналов, образованной в основном за счет остатков, выбрасываемых через апикальное отверстие силовым инструментированием, неправильным орошением и отсутствием рекэпитуляции. В клинической практике этот червь остатков включает бактерии, чипсы дентин, орошения и воспаленную или мертвую пульпу, которые, когда они проникают в перипикальные ткани, могут вызывать послеоперационную боль.

Этот червь с большей вероятностью возникает при использовании возвратно-поступательного движения, потому что канавки предназначены для удаления мусора только в одном направлении. Поэтому, в то время как режущий угол удаляет мусор коронально, угол освобождения, как правило, толкает мусор апикально. Однако тенденция толкать мусор апикально также зависит от многих других факторов: техника однофайлового инструмента, размеры инструмента, режущий конец и различные углы возвратно-поступательного движения. В предыдущих исследованиях было установлено, что техники однофайлового возвратно-поступательного движения (Reciproc и WaveOne) вызывают более значительный воспалительный ответ и боль по сравнению с ротационной техникой инструментирования никель-титаном с корональным уменьшением. Техники WaveOne (Dentsply-Maillefer, Ballagues, Швейцария) и Reciproc (VDW, Мюнхен, Германия) используют довольно жесткий однофайловый инструмент с увеличенной конусностью (обычно 07/08 конусность, размер 25) с рабочей частью 16 мм. Поскольку инструменты используются без предварительного коронального увеличения, продвижение к апексу часто приводит к большему захвату канавок и, следовательно, к большему количеству захваченного мусора, что требует большего крутящего момента или приложенного давления для достижения рабочей длины. Это можно минимизировать с помощью режущего конца, который уменьшает необходимый операционный крутящий момент, но режущий конец производит больше апикального мусора. Во многих случаях, чтобы достичь рабочей длины, эти возвратно-поступательные инструменты используются с силой, направленной апикально, что делает их эффективным поршнем для выталкивания мусора из проходимого апикального отверстия.

Техника TF Adaptive была предложена для максимизации преимуществ ротации, при минимизации недостатков, включая апикальную экструзию остатков, с помощью уникального запатентованного движения, разработанного для направления большего количества остатков коронально. Более того, TFA использует более гибкие инструменты с некорректирующим пилотным наконечником и короткой рабочей частью, а последовательность, которая предназначена для того, чтобы сделать продвижение к рабочей длине менее стрессовым. В предыдущем исследовании было установлено, что техника инструментирования TFA вызывает аналогичную послеоперационную боль по сравнению с непрерывной ротацией. Не было найдено статистически значимых различий между двумя техниками как по частоте, так и по интенсивности послеоперационной боли. Напротив, обе техники оказались менее болезненными по сравнению с техникой Reciproc.

Кроме всех этих улучшений, связанных с инновациями продуктов, клиницисты также могут способствовать снижению послеоперационной боли. Эта цель может быть достигнута клиническим использованием инструментов с операционной техникой, которая стремится минимизировать производство остатков и улучшить их удаление. Техника MIMERACI разработана для достижения обеих этих целей, начиная с минимизации взаимодействия файлов и, следовательно, производства остатков. Частое извлечение файла из канала после такого небольшого взаимодействия удерживает большую часть остатков внутри канавок. Очистка канавок вне канала с помощью губки или устройства для отсоса делает удаление остатков более предсказуемым и эффективным. Частое орошение помогает как растворению, так и удалению остатков, оставшихся внутри каналов, благодаря увеличенному объему и эффективности обновленного орошающего раствора. Ручная вставка также важна, поскольку она помогает клиницистам легче и безопаснее чувствовать взаимодействие лезвия. Это также помогает контролировать минимальное (1 мм) продвижение внутри канала, позволяя предсказуемое взаимодействие, которое минимизирует механическое напряжение. Это также можно достичь с помощью вставки вращающегося файла, но скорость уменьшит тактильную обратную связь, контроль и увеличит тенденцию инструмента закручиваться.

Результаты настоящего исследования отвергли нулевую гипотезу и показали, что техника MIMERACI значительно снизила послеоперационную боль, вероятно, благодаря сочетанию многих факторов: лучшему механическому удалению остатков, более эффективному орошению во время инструментирования и меньшему образованию остатков. Все эти факторы могут снизить риск апикальной экструзии остатков, а также риск бокового толкания и упаковки остатков, что делает дезинфекцию и очистку каналов более эффективными. Эти предварительные положительные клинические результаты также должны быть сопоставлены с дальнейшими in vitro исследованиями, направленными на демонстрацию меньшей экструзии остатков или меньшего количества остатков внутри канала в извлеченных зубах.

Авторы: G. Gambarini , D. Di Nardo, G. Miccoli, F. Guerra, R. Di Giorgio, G. Di Giorgio, G. Glassman, L. Piasecki, L. Testarelli

Источники:

1. Plotino G, Grande NM, Cordaro M, et al. Measurement of the trajectory of different NiTi rotary instruments in an artificial canal specifically designed for cyclic fatigue tests. Oral Surg 2009; 108:152-6

2. Plotino G, Grande NM, Cordaro M, et al. Review of cyclic fatigue testing of nickel-titanium rotary instruments J Endod 2009; 35:1469-76

3. Gambarini G, Gerosa R, De Luca M, et al. Mechanical properties of a new and improved nickel-titanium alloy for endodontic use: an evaluation of file flexibility. Oral Surg 2008; 105:798-800

4. Berutti E, Paolino DS, Chiandussi G, et al. Root canal anatomy preservation of WaveOne reciprocating files with or without glide path. J Endod 2012; 38:101-4

5. Bürklein S, Schfer E. Apically extruded debris with reciprocating single-file and full-sequence rotary instrumentation systems. J Endod 2012; 38:850-2

6. Oginni A, Udoye C. Endodontic flare-ups: comparison of incidence between single and multiple visit procedures in patients attending a Nigerian teaching hospital. BMC Oral Health 2004; 4:4-6

7. Siqueira JF, Jr Rocas IN, Favieri A, et al. Incidence of postoperative pain after intracanal procedures based on an antimicrobial strategy. J Endod 2002; 28:457-60

8. Plotino G, Grande NM, Melo MC, et al. Cyclic fatigue of NiTi rotary instruments in a simulated apical abrupt curvature. Int Endod J 2010; 43:226-30

9. Al-Sudani D, Grande NM, Plotino G, et al. Cyclic fatigue of nickel-titanium rotary instruments in a double (S-shaped) simulated curvature. J Endod 2012; 38:987-989

10. Testarelli L, Plotino G, Al-Sudani D, et al. Bending properties of a new nickel-titanium alloy with a lower percent by weight of nickel. J Endod 2011; 37(9):1293-5

11. Kim HC, Kwak SW, Cheung GS, et al. Cyclic fatigue and torsional resistance of two new nickel-titanium instruments used in reciprocation motion: Reciproc versus WaveOne. J Endod 2012; 38:541-4

12. Pedullà E, Grande NM, Plotino G, et al. Cyclic fatigue resistance of two reciprocating nickel-titanium instruments after immersion in sodium hypochlorite. Int Endod J 2013 Feb;46(2):155-9

13. Plotino G, Grande NM, Testarelli L, et al. Cyclic fatigue of Reciproc and WaveOne reciprocating instruments. Int Endod J 2012; 45:614-618

14. De-Deus G, Barino B, Zamolyi RQ, et al. Suboptimal debridement quality produced by the single-file F2 ProTaper technique in ovalshaped canals. J Endod 2010; 36:1897-900

15. Gambarini G, Al Sudani D, Di Carlo S, et al. Incidence and intensivity of postoperative pain and periapical inflammation after endodontic treatment with two different instrumentation techniques. Europ J Inflam 2102; 10:99-103

16. Gambarini G, Testarelli L, De Luca M, et al. The influence of three different instrumentation techniques on the incidence of postoperative pain after endodontic treatment. Annali di Stomatologia 2013; IV (1):138-41

17. Kustarci A, Akdemir N, Siso SH, et al. Apical extrusion of intracanal debris using two engine driven and step-back instrumentation techniques: an in-vitro study. Eur J Dent 2008; 2:233–9

18. Elmsallati EA, Wadachi R, Suda H. Extrusion of debris after use of rotary nickel-titanium files with different pitch: a pilot study. Aust Endod J 2009; 35(2):65–8

19. Vaudt J, Bitter K, Neumann K, et al. Ex vivo study on root canal instrumentation of two rotary nickel-titanium systems in comparison to stainless steel hand instruments. Int Endod J 2009;42:22–33