Лечение пульпы у временных зубов. Методы, материалы, протоколы

Лечение пульпы в молочных зубах имеет первостепенное значение, так как эти зубы играют важную роль в развитии окклюзии ребенка. Они значительно способствуют управлению пространством в растущих зубных дугах, височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) и прорезыванию постоянных зубов. Поэтому преждевременная потеря молочных зубов может привести к функциональным проблемам и неправильному прикусу, что делает необходимым для врачей сохранять зубы с вовлеченной пульпой до их естественного выпадения.

Однако лечение пульпы у детей представляет собой уникальные проблемы. Степень инфекции и жизнеспособность пульповых тканей можно точно оценить только с помощью гистологического исследования, что невозможно в нашей практике. Более того, общение с маленькими пациентами часто ограничено.

Построение доверительных отношений с детьми и их родителями каждый день невозможно без глубокого понимания принципов управления поведением. Улучшите свои навыки эффективного общения через просветительский урок "Непрерывное управление поведением без медикаментов", представленный доктором Ясми О. Кристал.

Подходы к лечению пульпы для временных зубов обычно делятся на два основных типа:

1. Витальная терапия пульпы

• Косвенное лечение пульпы (КЛП)
• Прямое покрытие пульпы (ППП)
• Пульпотомия

       2. Терапия не витальной пульпы

• Пульпэктомия
• Заполнение корня

На ранних стадиях воспаления пульпы подход врача включает в себя комплекс терапевтических вмешательств, направленных на эффективное устранение воспалительного процесса, с использованием медикаментов, соответствующих методам витальной терапии пульпы. По мере прогрессирования состояния степень воспалительного процесса – будь то частичная или полная некроз пульпы – требует точной диагностики пульпита. Эта диагностика определит необходимое вмешательство, такое как пульпотомия или пульпэктомия. Перед этим необходимо определить подходящий метод обезболивания, который может включать анестезию (витальный метод) или девитализацию. В случаях девитализации успех лечения и сохранение функции пульпы тесно связаны с состоянием оставшейся пульпы.

Непрямое лечение пульпы (NLП)

Непрямое лечение пульпы (NLП) — это процедура, которая включает сохранение тонкого слоя мягкого дентита в глубоких кариозных поражениях и его покрытие биосовместимым материалом.

Применение такого материала приводит к образованию третичного и перитубулярного (склеротического) дентита, что увеличивает расстояние между оставшимся дентитом и пульпой и снижает проницаемость дентита.

Основная цель:

• Сохранить жизнеспособность пульпы

Цели:

• Остановить кариозный процесс.
• Предотвратить проникновение инфекции в пульпу.
• Стимулировать образование третичного дентита.
• Содействовать реминерализации дентита.

Показания:

• Глубокие кариозные поражения без симптомов дегенерации пульпы

Материалы:

• Гидроксид кальция
• Стеклоиономер
• Минеральный триоксидный агрегат (MTA)

Процедура косвенного лечения пульпы:

1. Обеспечить контроль боли.
2. Обеспечить стерильную среду с помощью резинки.
3. Удалить инфицированный дентин до тех пор, пока не будет ощущаться твердая сопротивляемость здорового дентина. Если весь кариозный дентин был удален, кроме той части, которая могла бы открыть пульпу, может потребоваться второй визит и повторное вмешательство.
4. Промыть полость стерильным физиологическим раствором и высушить ватными шариками.
5. Закрыть дно полости выбранным материалом.
6. Установить постоянную реставрацию. Если остался некоторый кариозный дентин, установить временную реставрацию и запланировать второй визит через 6-8 недель.
7. Если требуется второй визит, повторно войти в полость, чтобы удалить оставшиеся кариозные участки, которые высохли и отслаиваются, пока не будет достигнут репаративный дентиновый мост.
8. Установить постоянную реставрацию.

Прямое покрытие пульпы (DPC)

Прямое покрытие пульпы (DPC) выполняется в случаях здорового воздействия на пульпу во время оперативной процедуры.

Основная цель:

• Сохранить жизнеспособность пульпы или вылечить пульпу.

Цели:

• Остановить кариозный процесс.
• Предотвратить инфекцию от достижения пульпы.
• Стимулировать образование мостика третичного дентита.
• Содействовать реминерализации дентита.

Показания:

• Глубокие кариозные поражения без симптомов дегенерации пульпы.
• Механическое или кариозное повреждение размером от точки до 1 мм
• Обратимый пульпит

Ограничения:

ДПП обычно не рекомендуется для временных зубов из-за непредсказуемых и потенциально неудовлетворительных прогнозов. Ключевые причины включают:

• Временные зубы естественным образом запрограммированы на эксфолиацию, и любое вмешательство в пульпу может вызвать дифференцировку одонтокластов, что приведет к преждевременному резорбции корня.
• Увеличенное кровоснабжение, плохая локализация инфекции и быстрая воспалительная реакция усложняют лечение.

Материалы:

• Гидроксид кальция (порошок гидроксида кальция с дистиллированной водой, pulpdent, Dycal, Hydrex)
• Биоактивные цементы (Biodentin)
• Минеральный триоксидный агрегат (MTA)
• Цементы на основе стеклоиономера и модифицированные смолами стеклоиономеры
• Препараты, включая кортикостероиды и антибиотики
• Системы связывания дентинов

Процедура прямого покрытия пульпы:

1. Обеспечьте контроль боли.
2. Поддерживайте стерильную среду с помощью резинки.
3. Тщательно удалите глубокие дентинные кариесы, чтобы предотвратить загрязнение пульпы.
4. После вскрытия промойте полость стерильным физиологическим раствором или дистиллированной водой.
5. Нанесите стерильные ватные шарики на 1-5 минут, чтобы контролировать кровотечение, избегая образования тромбов между местом вскрытия и материалом для покрытия, так как они могут препятствовать заживлению.
6. Нанесите выбранный материал для покрытия с минимальным давлением.
7. Установите временное или окончательное восстановление.

Пульпотомия

Пульпотомия включает в себя удаление корональной пульпы при сохранении радикальной пульпы, тем самым поддерживая жизнеспособность зуба. Процедура основана на предположении, что после хирургической ампутации корональной пульпы радикальная пульпа остается здоровой и способна к заживлению и нормальному функционированию.

Основная цель:

• Сохранить жизнеспособность радикальной пульпы и спасти зуб

Цели:

• Устранить инфекцию и воспаление, удалив корональную пульпу.
• Позволить зубу естественным образом выпасть в течение его физиологического срока службы.

Показания:

• Глубокие кариозные поражения с экспозицией пульпы и без признаков радикулита.
• Травма.
• Контролируемое кровотечение из места экспозиции, ярко-красного цвета.
• Присутствует только спонтанная боль.
• Отсутствие или только до 1/3^rd резорбции корня

Материалы:

• Формокрезол
• Глутаровый альдегид
• Гидроксид кальция (порошок гидроксида кальция с дистиллированной водой, pulpdent, Dycal, Hydrex)
• Биоактивные цементы (Biodentin)
• Минеральный триоксидный агрегат (MTA)
• Оксид цинка-эвгенол (ZOE)

Процедура пульпотомии:

1. Обеспечьте контроль боли.
2. Обеспечьте стерильную среду с помощью резинки.
3. Удалите глубокие дентинные кариесы от периферийных до пульповых областей, чтобы получить доступ к корональной пульпе, убедившись, что все некротические и инфицированные ткани удалены.
4. Чисто ампутируйте корональную пульпу на уровне пульпарного дна, используя острые высокоскоростные ротационные инструменты, убедившись, что не осталось остаточной ткани.
5. Добейтесь гемостаза в течение 5 минут, используя стерильные ватные шарики, смоченные в физиологическом растворе.
6. Осторожно промойте место ампутации стерильным физиологическим раствором или гипохлоритом натрия (NaOCl).
7. Если кровотечение продолжается, рассмотрите возможность пульпэктомии или удаления зуба.
8. Нанесите терапевтический материал на место пульпотомии.
9. Запечатайте зуб временной или окончательной реставрацией, желательно полным покрытием.

Пульпэктомия

Пульпэктомия включает в себя полное удаление как коронковой, так и радикулярной пульпы, за которым следует заполнение корневых каналов рассасывающимся материалом.

Основная цель:

• Устранить инфекцию и сохранить пространство для зубов-предшественников

Цели:

• Биомеханически очистить и заполнить корневые каналы.
• Содействовать резорбции корня и позволить зубу естественно выпасть в пределах его физиологического срока жизни.

Показания:

• Необратимый пульпит или некроз пульпы с адекватной поддержкой периодонта и костной ткани (минимальная резорбция корня).
• Неконтролируемое кровотечение из места воздействия, которое темно-красного цвета.

Материалы для пломбирования:

• Иодоформ
• Оксид цинка и эвгенол (ZOE)
• Гидроксид кальция (порошок гидроксида кальция с дистиллированной водой, pulpdent, Dycal, Hydrex)
• Паста Walkoff (парахлорфенол + камфора + ментол)
• Минеральный триоксидный агрегат (MTA)

Процедура одноэтапной пульпэктомии:

1. Обеспечьте контроль боли.
2. Создайте стерильную среду с помощью резинки. Удалите кариес и получите доступ к пульповой камере.
3. Удалите корональную пульпу и найдите каждый канал, экстирпируйте радикальную пульповую ткань.
4. Используйте один из методов (тактильный, рентгенографический, локаторы апекса) для оценки предварительной рабочей длины.
5. Выберите и отрегулируйте эндодонтические файлы, чтобы остановиться на 1-2 мм короче рентгенографического апекса, слегка изгибая инструменты в соответствии с кривизной канала.
6. Механически очистите органические остатки с помощью ротационных инструментов, Ni-Ti инструментов, лазерной терапии или ультразвуковых инструментов, избегая перфораций в фуркации и боковых стенках.
7. Периодически орошайте каналы для дезинфекции и удаления остатков.
8. Тщательно высушите каналы.
9. Обтурация каналов, начиная с тонкой смеси цемента для покрытия стенок, затем используя более густую смесь для заполнения каналов, добавляя материал до тех пор, пока больше цемента не может быть включено.
10. После полного заполнения рассасывающимся материалом, прижмите ватными шариками и сделайте перiapical рентгенографию.
11. Обеспечьте восстановление без утечек, предпочтительно полную коронку.

Для долговременной защиты обработанного зуба рекомендуется обрамить его полной коронкой. Этот подход эффективно защищает от повреждений, предотвращает утечку и обеспечивает сохранение временного зуба в зубном ряду до его естественного выпадения. Узнайте искусство создания функциональных коронок на познавательном уроке “Предсказуемые полные коронки в детской стоматологии: пошаговый рабочий протокол” с участием доктора Пола Санчита и доктора Абхишека С. Сони.

Процедура многократной пульпэктомии:

Первый визит:

1. Обеспечьте контроль боли.
2. Обеспечьте стерильную среду, используя резиновую дамбу. Удалите кариес и получите доступ к полости пульпы.
3. Удалите все доступные ткани пульпы.
4. Поместите ватный шарик, пропитанный формокрезолом, в полость и закройте его временной пломбой.

Второй визит (через 5-7 дней):

1. Удалите временную пломбу.
2. Повторите шаги 3-11 из протокола одноразовой пульпэктомии.

Лекарства и материалы, используемые для лечения пульпы в молочных зубах

Материалы для лечения пульпы служат различным целям, каждый из которых демонстрирует различные механизмы действия на оставшуюся пульповую ткань. Некоторые из них, такие как формокрезол и глутаровый альдегид, функционируют как фиксирующие агенты, в то время как другие, такие как железный сульфат, выполняют гемостатическую роль. Антибактериальные свойства приписываются гипохлориту натрия (NaOCl), а кортикостероиды, часто в сочетании с антибиотиками, используются за их противовоспалительные и бактериостатические эффекты. Кроме того, оксид цинка и эвгенол (ZOE) имеют историческое значение из-за длительного использования эвгенола в качестве десенсибилизатора.

Регенеративные материалы сосредоточены на формировании кальциевого моста и содействии развитию репаративного дентита. Гидроксид кальция (Ca(OH)₂), самый ранний пример в этой категории, продемонстрировал ограниченный успех из-за своей повышенной щелочности, что часто вызывало воспаление и некроз, в конечном итоге приводя к внутренней резорбции. В отличие от этого, новые регенеративные биоактивные цементы на основе кальциевого силикатов, такие как минеральный триоксидный агрегат (MTA) и Biodentin, появились как не только сопоставимые с традиционным золотым стандартом, но и предпочтительные по различным причинам.

Некоторые материалы и методы не смогли завоевать популярность из-за субоптимальной клинической эффективности по сравнению с формокрезолом или из-за того, что они вызывали неблагоприятные эффекты, такие как воспаление пульпы, боль и внутреннюю резорбцию. Тем не менее, определенные материалы продолжают использоваться клиницистами, несмотря на свои ограничения, будь то из-за меньшей эффективности или нежелательных побочных эффектов.

Важно рассматривать эти материалы и методы в более широком контексте. Хотя достижения в технологии привели к разработке новых биоактивных цементов на основе силикатов кальция, текущие сравнительные исследования пока не предоставили достаточных высококачественных доказательств для поддержки единого золотого стандарта материала для пульпотомий у молочных зубов.

Гидроксид кальция

Гидроксид кальция — это белый кристаллический основной соль, которая диссоциирует на ионы кальция и гидроксила, когда растворяется в растворе, демонстрируя высокую щелочность с pH 11. При применении к пульпальным тканям гидроксид кальция способствует образованию дентинного моста. Изначально активируется щелочная фосфатаза, важный фермент в минерализации, и развивается некротическая зона, прилегающая к материалу, а щелочная среда способствует дифференцировке окружающей ткани в одонтобласты, которые создают матрицу. Со временем некротическая область резорбируется и заменяется дентинным мостом.

Распространенные формулы для прямого покрытия пульпы включают порошок гидроксида кальция, смешанный с дистиллированной водой, а также фирменные продукты, такие как Pulpdent, который содержит 52,5% гидроксида кальция в растворе метилцеллюлозы, и Dycal и Hydrex, которые комбинируют гидроксид кальция с сульфатом бария и диоксидом титана.

Системы сцепления с дентином

Системы сцепления с дентином используются для косвенного лечения пульпы (КТП) и прямого покрытия пульпы (ППП). Привлекательность этих систем заключается в их способности создавать полигеновую пленку, которую можно аккуратно наложить на место экспозиции, не смещая пульповую ткань, и которая распространяется на окружающий дентин, проникая в канальцы. Эта адгезивная пленка, после отверждения светом, служит эффективным барьером, позволяя композитной смоле аккуратно распределяться по пульпе и в соседний дентин.

MTA

Минеральный триоксидный агрегат (MTA) показал свою эффективность в индукции формирования твердых тканей в пульпальных тканях, способствуя при этом быстрому клеточному пролиферации. Гистологические оценки пульпальной ткани показывают, что MTA способствует развитию более толстой дентинной мостики, сопровождающейся уменьшением воспаления, снижением гиперемии и меньшей пульпальной некрозом по сравнению с гидроксидом кальция. Примечательно, что MTA, похоже, ускоряет формирование дентинного мостика быстрее, чем гидроксид кальция. Триоксид кальция, содержащийся в MTA, реагирует с тканевыми жидкостями, чтобы образовать гидроксид кальция, тем самым способствуя формированию твердых тканей аналогично самому гидроксиду кальция. Сообщалось о благоприятных реакциях пульпы в молочных зубах после прямого капирования пульпы с использованием MTA.

​​Биодентин

Biodentine - это биоактивный цемент, который обладает механическими свойствами, аналогичными свойствам натурального дентита. Представленный как "первый универсальный, биоактивный и биосовместимый материал для замены поврежденного дентита", Biodentine демонстрирует отличную адгезию к дентину, обеспечивая надежную герметизацию в краевой зоне реставраций. Его биосовместимость заслуживает внимания; он не наносит вреда клеткам пульпы in vitro или in vivo и способен стимулировать образование третичного дентита. Образование твердых тканей было наблюдено после как непрямых, так и прямых процедур каппирования пульпы с использованием Biodentine. При прямом контакте с тканью пульпы он способствует образованию репаративного дентита. Благодаря своим улучшенным свойствам, Biodentine представляет собой убедительную альтернативу материалам на основе гидроксида кальция, предлагая преимущества в прямом каппировании пульпы и, при соответствующих показаниях, способствуя долгосрочному сохранению жизнеспособности зуба.

Биодентин - это двухкомпонентный материал, состоящий из порошка и жидкости. Порошок состоит из трикальцийсиликата, дикальцийсиликата, оксида кальция и карбоната кальция в качестве наполнителей, с добавлением оксида циркония в качестве радиопрозрачного агента. Жидкая компонента содержит хлорид кальция в качестве катализатора и добавку, уменьшающую содержание воды. Катализатор способствует быстрому затвердеванию материала в течение 12 минут, в то время как добавка, уменьшающая содержание воды, минимизирует риск образования трещин, что является распространенной проблемой, связанной с цементами, содержащими высокое содержание воды.

Кроме того, Биодентин решает некоторые проблемы окрашивания зубов, связанные с МТА после каппирования пульпы, и эффективно способствует минерализации и клеточной дифференциации. По сравнению с гидроксидом кальция, Биодентин предлагает несколько преимуществ: он механически прочнее, менее растворим и обладает превосходными герметизирующими свойствами. Следовательно, Биодентин эффективно смягчает три основных недостатка гидроксида кальция: резорбцию материала, механическую нестабильность и последующую потерю герметичности реставрации.

Формокрезол

Формокрезол претерпел множество модификаций и адаптаций в техниках, применяемых для формокрезоловых пульпотомий на протяжении многих лет. Он состоит из 35% крезола, 15% глицерина, 19% формальдегида и 31% воды. В современной практике используется разбавленная версия этой формулы, а именно концентрация 1/5. Механизм действия формокрезола в основном связан с его способностью предотвращать ауторазложение тканей за счет связывания с белками. Это связывание происходит с пептидными группами боковых цепей аминокислот и является обратимым процессом, который не изменяет основную структуру молекул белка.

После применения пульповая ткань изначально превращается в фиброзное и ацидофильное состояние. В течение семи-четырнадцати дней становятся заметными три различных зоны: широкая эозинофильная зона, указывающая на фиксацию, бледная зона, характеризующаяся атрофией и плохой клеточной дифференциацией, и широкая зона воспаления, которая простирается апикально в нормальную пульповую ткань.

Стеклоиономерный цемент (СИЦ)

Стеклоиономерный цемент (СИЦ) признан кариестатическим материалом с уникальной способностью как накапливать, так и высвобождать ионы фтора. Фтор играет ключевую роль в контроле процессов деминерализации и обладает антимикробными свойствами, ингибируя фермент энолазу, который необходим для системы фосфотрансферазы, регулирующей метаболизм бактерий.

Одной из замечательных особенностей стеклоиономерного цемента является его способность "прощать" ошибки при подготовке полости, позволяя полностью удалить инфицированный дентин, сохраняя при этом деминерализованный дентин, который сохраняет потенциал для реминерализации в основании кариозной полости. Высвобождение фтора из СИЦ является длительным процессом, продолжающимся более одного года. Диффузия ионов фтора, наряду с другими ионами, образующими апатит, такими как силикатные и кальциевые ионы, усиливает минерализацию зубных тканей, снижает проницаемость дентина, облегчает реминерализацию начальных кариозных поражений и эффективно останавливает или замедляет прогрессирование кариеса. В результате зубная ткань, окружающая и находящаяся под стеклоиономерным цементом, становится более плотной и гиперминерализованной. Более того, СИЦ обеспечивает надежное герметичное соединение и защиту пульпы от бактериального вторжения, демонстрируя высокую биосовместимость при использовании вблизи пульпы, хотя он не предназначен для прямого контакта.

Может ли детский стоматолог избежать эндодонтического лечения у маленьких детей? Ответ - да! Ключ к успеху - это эффективная профилактика. Узнайте, как фтор работает для контроля стоматологических кариесов и получите доступ к последним достижениям в использовании фтора в домашних условиях и профессиональном использовании с курсом “Школа детской стоматологии: что НОВОГО в 2024 году”.