Расстояние между мезиобуккальным и небным интероральными отверстиями может предсказать наличие второго мезиобуккального канала в верхних вторых молярах с сросшимися корнями.

Аннотация

Введение: Целью данного исследования было оценить, может ли конфигурация устьев каналов предсказать наличие второго мезобуккального канала (MB2) в верхних вторых молярах с сросшимися корнями. Методы: Верхние вторые моляры с сросшимися корнями (N = 150) были отсканированы в микрокомпьютерном томографе (размер пикселя = 9 мм) и оценены по типу слияния корней и частоте встречаемости канала MB2. Центры устьев каналов были соединены, и углы, образованные пересечением этих линий, а также их расстояния были измерены и статистически сопоставлены (односторонний дисперсионный анализ). Образцы были затем разделены на 2 группы в зависимости от наличия (n = 65) или отсутствия (n = 50) канала MB2 и сопоставлены по углам и расстояниям между устьями с использованием теста Уэлча t. Модель бинарной логистической регрессии оценивала связь между расстоянием между устьями, типом слияния и наличием канала MB2, в то время как анализ кривой характеристик приемника был проведен для оценки диагностических возможностей значимых переменных. Уровень значимости был установлен на уровне 5%. Результаты: Наиболее распространенными типами слияния были 1 и 6, а частота встречаемости канала MB2 составила 47,3%. Статистической разницы в углах или расстояниях между устьями среди зубов с различными типами слияния не наблюдалось (P ˃ .05). Расстояния от мезобуккального (MB) до дистобуккального и небного (P) устьев каналов, а также углы MB и P были значительно выше при наличии канала MB2 (P ˂ .05). Модель бинарной логистической регрессии показала, что расстояния MB-дистобуккальный и MB-P были значительными при наличии канала MB2 (P ˂ .05). Анализ характеристик приемника показал, что расстояние MB-P имело приемлемую диагностическую точность для предсказания наличия канала MB2. Чувствительность (специфичность), рассчитанная по расстояниям MB-P 4.0, 4.5 и 5.0 мм, составила 89.2% (36.5%), 76.9% (58.4%) и 44.4% (71.4%) соответственно. Заключения: Расстояние между устьями MB-P является сильным предиктором наличия канала MB2 в верхних вторых молярах с сросшимися корнями. (J Endod 2021;47:585–591.)

Предсказуемый и благоприятный исход нехирургического эндодонтического лечения требует глубоких знаний анатомии корневых каналов и их вариаций. Например, в верхних молярах неспособность обнаружить и адекватно лечить дополнительные каналы, такие как второй канал мезибуккального корня (MB2), считается основной причиной неудач в эндодонтической терапии. В литературе продемонстрирована более высокая распространенность канала MB2 в верхних первых молярах по сравнению со вторыми молярами, но также сообщалось о значительной частоте сложных морфологий и дополнительных каналов в последних, когда корни сливаются. Недавно эндодонтически леченые моляры с сливаемыми корнями были связаны с более высокой частотой посттерапевтического апикального периодонтита по сравнению с несоединенными зубами. В клиниках золотым стандартом визуализационной техники для оценки наличия дополнительных каналов является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Было бы полезно предсказать наличие дополнительных каналов на основе морфологических аспектов полости зуба, учитывая, что интраоральная рентгенография все еще является предпочтительным методом визуализации для предоперационной диагностики. Предыдущие исследования предположили, что распределение устьев каналов на дне полости зуба может быть использовано как фактор для предсказания наличия дополнительных каналов. В несоединенных верхних первых молярах расстояние больше 1.26 от мезибуккального (MB) и дистобуккального (DB) каналов до небного (P) канала было зарегистрировано как предсказательный фактор для возникновения MB2.

Тем не менее, на сегодняшний день ни одно исследование не изучало связь между распределением отверстий корневых каналов и частотой возникновения канала MB2 в верхних вторых молярах с сросшимися корнями. Поэтому целью данного исследования было оценить, может ли конфигурация отверстий каналов в дне полости зуба верхних вторых моляров с сросшимися корнями предсказать наличие канала MB2.

Материалы и методы

Выбор образцов и визуализация

После одобрения данного исследовательского протокола местным этическим комитетом (протокол KAEK-2017-234) было выбрано 150 удаленных верхних вторых моляров с сросшимися корнями, свободных от переломов, глубокого кариеса или реставраций, из турецкой субпопуляции и хранились при 37˚C с 100% влажностью. Пол и возраст пациентов были неизвестны. Зубы были отсканированы на микрокомпьютерном томографе (микро-КТ) (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Контрих, Бельгия) при 9 мм (размер пикселя), 100 кВ, 100 мА, диапазоне вращения 180˚ с шагом 0.6˚, временем экспозиции камеры 2200 миллисекунд и средним значением кадра 1 с алюминиево-медным фильтром. Реконструкция данных была выполнена с помощью программного обеспечения NRecon v.1.10.6. (Bruker-microCT), после чего было выполнено выравнивание дна полости зуба перпендикулярно длинной оси каждого образца (программное обеспечение DataViewer v.1.5.4.0, Bruker-microCT). Для создания трехмерных моделей внешних и внутренних морфологических структур зубов использовалось CTAn v.1.17.7.2 (Bruker-microCT).

Анализ изображений

Программное обеспечение CTVol 2.3.2.0 (Bruker-microCT) использовалось для классификации образцов в соответствии с типом слияния корней (Рис. 1), количеством основных корневых каналов и частотой встречаемости канала MB2. Затем, в аксиальном срезе, соответствующем дну пульповой камеры, был обнаружен центр каждого канала и соединен.

Углы (в градусах), образованные пересечением этих линий (Рис. 2A), а также линейное расстояние (в миллиметрах) между каждым канальным отверстием (Рис. 2B) были рассчитаны с использованием программного обеспечения AutoCAD (Autodesk, Сан-Рафаэль, Калифорния). Кроме того, было измерено перпендикулярное расстояние между линией, соединяющей отверстия MB и P, и центром отверстия MB2 (красная линия на Рис. 2B).

Статистический анализ

Для сравнения расстояния между отверстиями у зубов с различными типами слияния корней использовался односторонний анализ дисперсии, после исключения образцов с удлиненной полостью зуба до уровня средней части корня (n = 14) и с одним корневым каналом (n = 6) на уровне дна полости зуба. После исключения образцов с 2 (n = 11) или 5 (n = 4) каналами на уровне дна полости зуба оставшиеся образцы (n = 115) были дополнительно разделены на 2 группы в зависимости от наличия (n = 65) или отсутствия (n = 50) канала MB2 и статистически сравнивались по расстояниям между отверстиями и углам, образованным пересечением линий, соединяющих центры отверстий, с использованием t-теста Уэлча. Модель бинарной логистической регрессии использовалась для оценки ассоциации между 2 независимыми переменными (т.е. расстояние между отверстиями и тип слияния корней) и наличием канала MB2 (результирующая переменная). Кривая характеристик операционного приемника (ROC) была построена для оценки значительных значений расстояния между отверстиями и соотношения MB-P/DB-P для предсказания наличия канала MB2. Использовался доверительный интервал 95%, и оптимальные пороговые значения были выбраны в соответствии со значениями чувствительности и специфичности. Все анализы проводились с использованием программного обеспечения SPSS (Версия 23.0; SPSS Inc, IBM Corp, Armonk, NY) с установленным уровнем значимости 5%.

Результаты

Типы 1 (30%) и 6 (19.3%) были наиболее частыми типами слияния корней, наблюдаемыми у верхних вторых моляров (N = 150), в то время как наименьшая частота была у типа 5 (5.3%). Количество основных корневых каналов варьировало от 1 до 5, но большинство образцов имели 3 (39.3%) или 4 (46.6%) основных канала. Наличие канала MB2 было обнаружено во всех типах слияния корней в общей сложности у 71 верхнего моляра (47.3%). Статистической разницы в расстоянии между отверстиями не было обнаружено при сравнении зубов с различными типами слияния (P ˃ .05) (Таблица 1).

В сравнении образцов, отнесенных к 2 группам в зависимости от наличия (n = 65) или отсутствия (n = 50) канала MB2, расстояния между MB-DB и MB-P, а также углы MB и P были значительно выше при наличии канала MB2 (P ˂ .05) (Таблица 2, Рис. 2C и D).

В модели бинарной логистической регрессии расстояния MB-DB и MB-P показали значительную связь с наличием канала MB2 (P ˂ .05; отношение шансов = 1.86 и 2.07 соответственно) (Таблица 3). В группе MB2 расстояние от отверстия MB2 до линии MB-P варьировало от 0.19 до 1.34 мм со средним значением 0.45 ± 0.32 мм. В 59 молярах (90.8%) центр отверстия MB2 находился мезиально от линии межотверстий MB-P со средним расстоянием 0.48 ± 0.32 мм, в то время как в 6 образцах (9.2%) он находился немного дистально (0.12 ± 0.05 мм). Анализ кривой ROC (Рис. 3) показал, что расстояние между отверстиями MB-P имело большую площадь под кривой (.72, приемлемо) по сравнению с расстоянием между отверстиями MB-DB (.63, плохо) и соотношением MB-P/DB-P (.52, плохо). Таким образом, пороговые значения для расстояния между отверстиями MB-P были дополнительно проанализированы с точки зрения их чувствительности/специфичности для наличия каналов MB2 на основе оптимальных значений, наблюдаемых в диапазоне от 3.52 до 5.20 мм. Значения чувствительности (специфичности), рассчитанные на основе расстояний между отверстиями 4.0, 4.5 и 5.0 мм, составили 89.2% (36.5%), 76.9% (58.4%) и 44.4% (71.4%) соответственно.

Обсуждение

Зубы с сросшимися корнями могут быть сложными для лечения в клинической практике, учитывая вариации, наблюдаемые в положении устья канала, что может привести к чрезмерной нагрузке на эндодонтические инструменты, высокую частоту межканальных соединений в корнях с несколькими каналами и наличие очень сложной системы с несколькими форами в апикальной области. Несмотря на свою значимость с клинической точки зрения, эта тема исследования еще не была достаточно подчеркнута. Например, до нескольких лет назад считалось, что каналы в форме C в верхних молярах являются редким анатомическим находкой, но в 2017 году Ординола-Запата и др. сообщили о данной морфологии в 22% верхних вторых моляров с типами 1–5 сросшихся корней. Хотя это и необычно, такая высокая частота была объяснена используемым методом наблюдения (микро-КТ) на большой выборке.

Таким образом, текущее исследование представляет актуальные и оригинальные данные, коррелирующие морфологические аспекты дна полости пульпы и частоту канала MB2 в 150 верхних вторых молярах с различными типами слияния корней с использованием технологии микро-КТ в качестве аналитического инструмента.

В настоящем исследовании наивысшая и наименьшая частота слияния корней в верхних вторых молярах составили типы 1 (30%) и 5 (5.3%) соответственно (Рис. 1, Таблица 1), что согласуется с предыдущими исследованиями на микро-КТ, проведенными в бразильских и китайских субпопуляциях. Однако частота других типов слияния значительно отличалась от данных, представленных в литературе, включая исследование на CBCT, которое сообщало, что тип 2 является наиболее распространенной конфигурацией в выборке из 1335 верхних вторых моляров, в которых 25.2% (n = 337) имели слияние корней. Хотя эти различия могут быть объяснены методологическими вариациями, клиницисты должны быть осведомлены о высокой частоте необычных морфологий, включая слияние каналов, морфологию в форме буквы C и дополнительные каналы в зубах с слиянием корней. В этом исследовании наивысшая частота канала MB2 была обнаружена в молярах с типами слияния корней 3 (75%), 2 (63%) и 4 (62%), в то время как наименьшая частота была у типа 6 (10%). Тем не менее, несмотря на различия в количестве основных корневых каналов и в частоте MB2, наблюдаемой среди типов слияния корней, различий в средних расстояниях до устьев каналов (Таблица 1) не было отмечено. Поэтому образцы были объединены в 2 подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия канала MB2 и были сопоставлены.

Обоснование данного исследования основывалось на результатах предыдущего исследования CBCT, проведенного на неслитых верхних молярах, которое сообщало о повышенной вероятности наличия канала MB2, если отношение расстояния межорифисов MB-P/DB-P было больше 1.26. Это отношение было рассчитано в настоящем исследовании, а также расстояния межорифисов MB-DB и MB-P с использованием анализа ROC, учитывая, что эти расстояния были значительно больше в группе MB2, чем в группе без MB2 (Таблица 2). В отличие от неслитых верхних моляров, в данном исследовании расстояние MB-P имело большую площадь под кривой, чем расстояние MB-DB или отношение MB-P/DB-P (Рис. 3), что указывает на него как на приемлемый диагностический фактор для предсказания наличия канала MB2.

Кроме того, анализы логистической регрессии и ROC-кривой показали, что когда расстояние между отверстиями MB-P превышает 4 мм, наличие канала MB2 можно ожидать с высокой вероятностью. Эта информация может быть очень полезной во время клинической проверки дна полости зуба с помощью увеличительных устройств для локализации канала MB2 без дополнительного облучения, что соответствует принципу "как можно ниже, но разумно достижимо", который поддерживается совместным заявлением Американской ассоциации эндодонтистов и Американской академии оральной и челюстно-лицевой радиологии о применении CBCT-изображений в эндодонтии.

В клиниках определение местоположения канала MB2 может быть затруднительным, поскольку его отверстие может быть скрыто под слоем дентин, образованным третичным дентином или кальцификацией, вызванной старением или патологическим процессом. Для локализации отверстия MB2 рекомендуется клиницистам исследовать гипотетическую линию, соединяющую отверстия каналов MB1 и P, на расстоянии 2–3 мм от предыдущего в сторону канала P. Хотя это может быть верно для неслитых верхнечелюстных моляров, применение этой ориентации к настоящей выборке позволило бы идентифицировать только 9,2% отверстий MB2, поскольку большинство из них (90,8%) находились примерно на 1,4 мм небно от отверстия MB1 и на среднем расстоянии 0,45 ± 0,32 мм (0,19–1,34 мм) мезиально от гипотетической линии, соединяющей отверстия MB1 и P.

В этом исследовании были измерены углы между 2 смежными отверстиями, чтобы определить влияние наличия канала MB2, что показало значительное увеличение углов MB и P при наличии канала MB2. Краснер и Ранков связали положение отверстия с соединениями пола и стенок камеры, что в конечном итоге определяет контуры эндодонтической доступа. Подобный подход был описан в исследовании CBCT неслитых верхних моляров в тайваньской популяции, поддерживая модификацию традиционной формы доступа из треугольника в ромбовидную форму для более эффективного нахождения отверстия MB2. Значительное увеличение углов MB и P, вызванное наличием канала MB2, может указывать на то, что предложение о модификации дизайна доступа также актуально для верхних вторых моляров со слитыми корнями.

Согласно некоторым авторам, слияние корней происходит как несоответствие созревания корня или отложения цемента между корнями с возрастом. Точный механизм этого явления еще предстоит определить; однако было высказано предположение, что конфигурация корневого канала моляров со слитыми корнями напоминает неслитые моляры, если слияние образовано отложением цемента, что означает, что старение может быть важным фактором, влияющим на внутреннюю анатомию. Недавний систематический обзор, проведенный по исследованиям CBCT, также пришел к выводу, что предоперативные факторы, такие как возраст, пол и географическое положение пациента, могут помочь клиницистам в предсказании возникновения канала MB2 в верхних молярах. Поэтому ограничением текущего исследования было то, что возраст пациентов на момент удаления зубов был неизвестен. Рекомендуется провести дальнейшие исследования, чтобы изучить влияние старения на внутреннюю анатомию моляров со слитыми корнями.

Выводы

Канал MB2 в основном наблюдается у верхних вторых моляров с типами слияния корней 1–5. Расстояние между отверстиями MB-P является сильным предиктором наличия канала MB2 в верхних вторых молярах с сливаемыми корнями, особенно когда это расстояние превышает 4 мм.

Авторы: Кангул Кескин, Али Келеш, и Марко Аурелио Версини

Ссылки:

1. Сетцер ФК, Бойер КР, Джеппсон JR и др. Долгосрочный прогноз эндодонтически обработанных зубов: ретроспективный анализ предоперационных факторов у моляров. J Endod 2011;37:21–5.
2. Барува АО, Мартинс ЖН, Мейринош Ж и др. Влияние пропущенных каналов на распространенность периапикальных поражений у эндодонтически обработанных зубов: поперечное исследование. J Endod 2020;46:34–39.e31.
3. Карабука Б, Бунес А, Шехауд С и др. Распространенность апикального периодонтита у эндодонтически обработанных премоляров и моляров с необработанным каналом: исследование с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии. J Endod 2016;42:538–41.
4. Коста Ф, Пачеко-Янес Ж, Сикейра Ж мл. и др. Ассоциация между пропущенными каналами и апикальным периодонтитом. Int Endod J 2019;52:400–6.
5. Мартинс ЖН, Маркес Д, Силва ЕЖ и др. Второй мезобуккальный корневой канал в верхних молярах — систематический обзор и мета-анализ исследований распространенности с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии. Arch Oral Biol 2020;113:104589.
6. Ординола-Запата Р, Мартинс Ж, Браманте КМ и др. Морфологическая оценка верхних вторых моляров с сливаемыми корнями: исследование с использованием микро-КТ. Int Endod J 2017;50:1192–200.
7. Мартинс ЖН, Мата А, Маркес Д, Карамеш Ж. Распространенность слияний корней и слияния основных корневых каналов у человеческих верхних и нижних моляров: исследование с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии in vivo. J Endod 2016;42:900–8.
8. Бхатт М, Койл Ж, Шехруди Б и др. Клиническое принятие решений и важность совместного заявления AAE/AAOMR о CBCT-исследовании в эндодонтических случаях. Int Endod J 2021;54:26–37.
9. Американская ассоциация эндодонтистов. Стандарты лечения. 2020. Доступно по адресу: https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2018/04/TreatmentStandards_White paper.pdf. Доступно с ноября 2020 года.
10. Акбарзаде Н, Аминошарие А, Халигиниджад Н и др. Ассоциация между анатомическими ориентирами дна полости зуба и распространенностью средних мезиальных каналов в нижних первых молярах: анализ in vivo. J Endod 2017;43:1797–801.
11. Чжан Y, Сюй Х, Ван Д и др. Оценка второго мезобуккального корневого канала в верхних первых молярах: исследование с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии. J Endod 2017;43:1990–6.
12. Чжан Ц, Чен Х, Фан Б и др. Морфология корней и корневых каналов в верхнем втором моляре с слиянием корня у коренного китайского населения. J Endod 2014;40:871–5.
13. Вертукки ФД. Морфология корневых каналов и ее связь с эндодонтическими процедурами. Endod Topics 2005;10:3–29.
14. Файяд МИ, Нейр М, Левин МД и др. Совместное заявление AAE и AAOMR: использование конусно-лучевой компьютерной томографии в эндодонтии, обновление 2015 года. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;4:508–12.
15. Ибаррола JL, Ноулз КИ, Ладлоу МО, Макинли ИБ мл. Факторы, влияющие на проходимость вторых мезобуккальных каналов в верхних молярах. J Endod 1997;23:236–8.
16. Паркер Ж, Мол А, Ривера ЭМ, Тавил П. Использование CBCT в клинической эндодонтии: влияние CBCT на способность находить каналы MB2 в верхних молярах. Int Endod J 2017;50:1109–15.
17. Раддл К. Микроэндодонтия: идентификация и лечение системы MBII. J Calif Dent Assoc 1997;25:313–7.
18. Кулид ЖК, Питерс ДД. Частота и конфигурация систем каналов в мезобуккальном корне верхних первых и вторых моляров. J Endod 1990;16:311–7.
19. Мойду НП, Шарма С, Кумар В и др. Ассоциация между конфигурацией мезобуккального канала, расстоянием между отверстиями и соответствующей длиной корня постоянного верхнего первого моляра: исследование с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии. J Endod 2021;47:39–43.
20. Жук Р, Тейлор С, Джонсон JD, Паранджпе А. Поиск канала MB2 относительно MB1 в верхних первых молярах с использованием CBCT-изображений. Aust Endod J 2020;46:184–90.
21. Краснер П, Ранков ХД. Анатомия дна полости зуба. J Endod 2004;30:5–16.
22. Су CC, Хуан РЙ, У ЮЦ и др. Обнаружение и локализация второго мезобуккального канала в постоянных верхних зубах: анализ с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии в тайваньской популяции. Arch Oral Biol 2019;98:108–14.
23. Аль-Фузан К. Каналы корней в форме C в нижних вторых молярах в саудовской популяции. Int Endod J 2002;35:499–504.
24. Карлсен О, Александерсен В, Хейтман Т, Якобсен П. Корневые каналы в верхних вторых молярах с одним корнем. Scand J Dent Res 1992;100:249–56.