Эффективность 3 дополнительных протоколов ирригации для удаления твердых тканей из мезиального корневого канала нижних моляров

Аннотация

Введение: Инструментирование мезиального корневого канала системы нижних моляров может затруднить дезинфекцию, упаковывая твердые остатки тканей в истмусах. Удаление накопленных твердых остатков тканей (УТОТ) с помощью 3 дополнительных систем ирригации, 2 ультразвуковых и 1 мультисонической, оценивалось с использованием микрокомпьютерной томографии.

Методы: Были выбраны двадцать четыре экстрагированных нижних моляра с 2 мезиальными каналами, соединенными истмусом и сходящимися в один форамен. После подготовки мезиальных каналов инструментами WaveOne Gold (Dentsply Maillefer, Баллаиг, Швейцария) анатомически сопоставленные образцы были распределены по 3 финальным протоколам ирригации (n = 8): прерывистая ультразвуковая (ПУ) с ультразвуковым проводом длиной 200 мм (Irrisafe; Satelec, Бордо, Франция), непрерывная ультразвуковая (НУ) с ультразвуковой иглой для ирригации (ProUltra PiezoFlow, Dentsply Maillefer) и система GentleWave (GW) (Sonendo Inc, Лагуна-Хиллс, Калифорния). Образцы были отсканированы (SkyScan 1176; Bruker-microCT, Контрих, Бельгия) с размером пикселя 17,18 мм до и после подготовки и протоколов ирригации. Наборы данных были совмещены, и процентное снижение УТОТ, рассчитанное в каналах и истмусе для каждого образца, было статистически сопоставлено с использованием однофакторного дисперсионного анализа и пост-хок тестов Тьюки с уровнем значимости 5%.

Результаты: Среднее процентное снижение AHTD в каналах и истмусах было значительно выше для GW (96.4% и 97.9%, соответственно), чем для CU (80.0% и 88.9%, соответственно) (P ˂ .05). Снижение AHTD для IU (91.2% и 93.5%, соответственно) не отличалось значительно от GW и CU (P ˃ .05).

Выводы: GW достигла большей эффективности в удалении AHTD из мезиального корневого канала системы нижних моляров по сравнению с CU, но не с IU. Эффективность CU и IU была сопоставима. (J Endod 2019;■:1–7.)

Дезинфекция корневого канала, которая обычно осуществляется с использованием химико-механических протоколов, может быть нарушена из-за неспособности инструментов и антибактериальных растворов достигать недоступные участки канала. Апикальные разветвления, боковые каналы и истмусы, соединяющие основные корневые каналы, как было показано, часто содержат бактериальные клетки, организованные в структуры, подобные биопленкам. Истмус определяется как узкое соединение между 2 каналами в одном корне, которое содержит ткани, производные пульпы. Его также описывают как коридор, боковое соединение и поперечное анастомоз.

В корнях с истмусами инструментирование основных каналов непреднамеренно переносит твердые остатки ткани в истмусы, где они остаются упакованными, несмотря на обильное орошение во время и после инструментирования. Накопленные твердые остатки ткани (НТТ) являются нежелательным побочным эффектом химико-механических процедур дезинфекции, поскольку они могут содержать устойчивые микроорганизмы, препятствуя доступу антибактериальных растворов для орошения.

Первичные моляры нижней челюсти являются наиболее часто лечеными эндодонтически зубами. Эти зубы часто имеют сложные конфигурации корневых каналов, с коммуникациями истмуса, присутствующими в 55% мезиальных корней и 20% дистальных корней. Частота истмуса наибольшая на расстоянии 3–5 мм от апекса, где он был клинически наблюдаем во время апикальной хирургии в 83% мезиальных корней и 36% дистальных корней первичных моляров нижней челюсти.

Учитывая высокую частоту истмусов в системе корневых каналов и их недоступность для механического инструментирования, их дезинфекция критически зависит от эффективной доставки антибактериальных растворов.

От традиционной доставки растворов с помощью иглы шприца до систем механической агитации, методы ирригации были усовершенствованы на протяжении многих лет для улучшения доставки ирригационных растворов в механически недоступные области сложной системы корневых каналов. Применение ирригационных растворов и ультразвуковой агитации во время ультразвуково активированной ирригации может быть либо прерывистым, либо непрерывным.

В то время как метод непрерывной ультразвуково активированной ирригации (CU) осуществляется с помощью ультразвуково активированной иглы для ирригации, прерывистая ультразвуково активированная ирригация (IU) требует наличия вибрирующего инструмента внутри канала и пополнения раствора с помощью шприца после каждого цикла активации.

Система GentleWave (GW) (Sonendo Inc, Лагуна-Хиллс, Калифорния) является новым устройством для дезинфекции с апикальным отрицательным давлением, требующим минимальной инструментальной обработки корневого канала согласно производителю. Система применяет передовые методы гидродинамики, акустики и химии растворения тканей для одновременного удаления тканей, мусора и биопленок из всей системы корневых каналов. Устройство было недавно одобрено для клинического использования в эндодонтии, и требуется независимая оценка. На сегодняшний день только одно исследование показало гистологическую эффективность системы GW в удалении мусора из истмусов верхних и нижних моляров. Использование недеструктивных методов оценки необходимо для исследования способности системы GW улучшать очистку истмусов.

Таким образом, целью настоящего исследования было оценить эффективность системы GW в сравнении с прерывной и непрерывной ультразвуковой активацией ирригации при удалении AHTD из корневых каналов и истмусов в пределах медиальных корней нижних моляров с использованием микрокомпьютерной томографии (микро-КТ). Нулевая гипотеза, которая была проверена, заключалась в том, что не будет разницы в снижении AHTD среди этих 3 дополнительных протоколов ирригации.

Материалы и методы

Размер выборки

Размер выборки был оценен на основе предварительных данных, полученных от 5 образцов. Следуя тем же протоколам инструментирования и финальной ирригации, как описано далее, 2 образца были отнесены к группам GW и CU, а 1 образец - к группе IU. Эффект размера группы IU был установлен на основе ранее сообщенного Leoni et al (1.25). Используя программное обеспечение G*Power 3.1.9.2

(Университет Генриха Гейне, Дюссельдорф, Германия) для однофакторного анализа дисперсии и данные из пилотного исследования, минимальная общая выборка из 18 образцов поддерживала бы анализ с мощностью 99% и уровнем значимости 5% для статистического обоснования различий между экспериментальными группами. В окончательный анализ было включено 24 образца.

Выбор образцов

Протокол исследования был одобрен обеими институциональными этическими комиссиями Университета Торонто и Университета Сан-Паулу (протокол #35314). Изначально было получено 50 экстрагированных нижних моляров с умеренно изогнутыми мезиальными корнями (10^◦–20^◦, метод Шнайдера) в мезиодистальном и буколингвальном направлениях, которые были отсканированы с помощью микрокомпьютерного томографа (SkyScan 1176; Bruker-microCT, Контрих, Бельгия) при 17.18 мм (размер пикселя), 90 кВ, 278 мА, 180^◦ вращения вокруг вертикальной оси и шаге вращения 0.4^◦ с использованием алюминиевого фильтра толщиной 0.5 мм. Полученные проекционные изображения были реконструированы (NRecon v.1.6.10.4, Bruker-microCT) с коррекцией на затвердевание луча 10%, сглаживанием 2, коррекцией артефактов кольца 3 и коэффициентом аттенюации в диапазоне от 0.006 до 0.04, что привело к получению примерно 550 срезов на корень. Затем было выбрано 24 зуба, имеющих 2 независимых канала в мезиальном корне, соединенных истмусом от средней до апикальной трети и выходящих в один форамен (конфигурация типа II по Вертуцци). Ни один из зубов не имел корневых пломб, корневого кариеса, трещин, переломов, внутренней или внешней резорбции. Чтобы обеспечить анатомическую схожесть среди образцов, были рассчитаны длина (в мм), объем (в мм³), площадь поверхности (в мм²) и индекс модели структуры (SMI) мезиальных корневых каналов до экспериментальных процедур (CTAn v.1.15, Bruker-microCT) (Таблица 1). Объем интереса был выбран от уровня цементно-эмалевого соединения до апекса мезиального корня, установленного путем интеграции всех поперечных сечений.

Подготовка корневого канала

Мезиальные корневые каналы во всех образцах были подготовлены одним оператором (R.C.), имеющим опыт работы с ротационными инструментами. После подготовки доступа мезиальные каналы были обработаны файлами типа K размером 10 (Dentsply Maillefer, Баллаиг, Швейцария), и выход кончика был проверен под увеличением 10X (Carl Zeiss, Оберкохен, Германия). Рабочая длина (WL) была установлена на 0,5 мм короче от отверстия. Затем отверстие было запечатано, покрыв апикальный кончик мезиальных корней горячим клеем, чтобы смоделировать закрытую систему канала. Путь для скольжения был установлен до WL с помощью инструмента ProGlider (Dentsply Maillefer), и корневые каналы последовательно расширялись с помощью инструментов WaveOne Gold Small и Primary (Dentsply Maillefer) до WL, активированных в ротационном движении (ProMark Endo Motor, Dentsply Maillefer). Для облегчения накопления обломков в области истмуса орошение и аспирация в процессе подготовки проводились только на уровне отверстия с использованием в общей сложности 5 мл дистиллированной воды на канал с помощью ирригационной иглы ProRinse Endo размером 30-G (Dentsply Maillefer), адаптированной к одноразовому пластиковому шприцу.

Каждый канал был слегка высушен с помощью 1 абсорбирующей бумажной точки (WaveOne Small, Dentsply Maillefer), и образцы были отправлены на дальнейшее сканирование и анализ в соответствии с вышеупомянутыми параметрами. Постоперационные сканирования были совместно зарегистрированы с соответствующим предоперационным набором данных с использованием модуля аффинной регистрации программного обеспечения 3D Slicer 4.10 (доступно по адресу http://www.slicer.org), и постоперационные 3D параметры (объем, площадь поверхности и SMI) также были получены (Таблица 1). Затем пространственно зарегистрированные модели поверхности корней были сопоставлены по незаготовленной области корневого канала (Таблица 1), рассчитанной по формуле (SA_u/SA_b)*100, где SA_u представляет собой площадь поверхности незаготовленного канала, а SA_b - площадь поверхности корневого канала до подготовки, чтобы обеспечить согласованность протокола инструментирования. Также был проведен дальнейший анализ сопоставленных изображений для расчета накопившихся твердых тканей в системе мезального корневого канала после процедур инструментирования с использованием программного обеспечения CTAn v.1.15 (Bruker micro-CT).

Квантификация AHTD проводилась по разнице между неподготовленным и подготовленным пространством корневого канала с использованием процедур постобработки. Наличие материала с плотностью, аналогичной дентину, в областях, ранее занимаемых воздухом в неподготовленном пространстве корневого канала, считалось остатками и квантифицировалось путем пересечения изображений до и после инструментирования канала. Общий объем AHTD был рассчитан в кубических миллиметрах (мм³) и выражен в процентах от общего объема системы канала и площади истмуса после подготовки (Таблица 1).

Протоколы окончательной ирригации

С целью повышения внутренней валидности эксперимента, мезиальные корневые каналы были сгруппированы для создания 8 групп по 3 на основе морфологии системы корневого канала (длина, объем, площадь поверхности и SMI), неподготовленной поверхности канала и процентного объема AHTD после подготовки. Затем 1 образец из каждой группы был случайным образом назначен в одну из следующих 3 экспериментальных групп (n = 8) в соответствии с протоколами окончательной ирригации, которые следовали указаниям производителей:

1. Группа 1: IU; неконтурный ультразвуковой файл из нержавеющей стали длиной 200 мм (Irrisafe; Satelec, Бордо, Франция), управляемый ультразвуковой системой P5 Newtron (Acteon North America, Маунт Лорел, Нью-Джерси) на мощности 9, был установлен на 2 мм от рабочей длины и перемещался вверх и вниз на 1–2 мм. Финальный протокол ирригации начинался с 6% NaOCl в течение 3 X 20 секунд, затем 17% EDTA в течение 3 X 20 секунд и финальное промывание 6% гипохлоритом натрия (NaOCl) в течение 3 X 20 секунд. Ирригация проводилась со скоростью 15 мл/мин на канал.
2. Группа 2: CU; ультразвуковая игла для ирригации ProUltra PiezoFlow (ProUltra, Dentsply Maillefer) была подключена к ультразвуковой системе P5 Newtron (Acteon North America) на мощности 9. Ультразвуковая игла для ирригации длиной 500 мм была расположена на 1 мм короче, чем место зацепления, не глубже 75% рабочей длины, и перемещалась вверх и вниз на 1–2 мм. Финальный протокол ирригации начинался с 6% NaOCl, затем 17% EDTA и финальное промывание 6% NaOCl. Ирригация проводилась со скоростью 15 мл/мин в течение 1 минуты на канал.
3. Группа 3: GW; перед финальным протоколом ирригации была изготовлена окклюзионная платформа из смоляного материала (SoundSeal, Sonendo Inc) и предварительно сформированная пластиковая матрица для обеспечения герметичного соединения между доступной полостью и инструментом. Финальный протокол ирригации начинался с 3% NaOCl в течение 5 минут, затем дистиллированная вода в течение 30 секунд, 8% EDTA в течение 2 минут и финальное промывание дистиллированной водой в течение 15 секунд со скоростью 50 мл/мин.

Постирригационное сканирование было выполнено после завершения назначенных финальных протоколов ирригации. Наборы данных были зарегистрированы с их соответствующими постподготовительными аналогами, и процентное снижение AHTD было рассчитано по следующей формуле: 100 – ([V_AF X 100)/V_BF], где V_BF и V_AF – объем AHTD до и после протокола ирригации соответственно. Все измерения проводил экзаменатор, не знающий о групповой принадлежности образцов. Соответствующие цветные модели корневых каналов (зеленый и красный цвета указывают на предоперационные и послеоперационные поверхности каналов соответственно) и остатки (черного цвета) позволили качественно сравнить распределение AHTD в каждой части корневых каналов до и после экспериментальных процедур.

Сканирующая электронная микроскопия

Для валидации метода, после постирригационных сканирований, аксиальные поперечные сечения на корональной, средней и апикальной третях корня 2 случайно выбранных образцов были исследованы с помощью сканирующей электронной микроскопии (S-3400N; Hitachi, Токио, Япония) с увеличением до 420X для подтверждения наличия остатков в области истмуса после финального протокола ирригации (Рис. 1A–E). Кратко, после удаления дистальных корней на уровне цементно-эмалевого соединения, канавки были вырезаны на мезиальных корнях с помощью алмазного диска близко, но без вскрытия каналов и областей истмуса на уровнях, заранее определенных по соответствующим микрокомпьютерным томограммам, где присутствовал остаточный AHTD. Затем образцы были горизонтально расколоты с помощью острого зубила и молотка. Обработанные образцы были отсняты при ускоряющем напряжении 5 кВ и на рабочем расстоянии 15 мм.

Статистический анализ

Нормальное распределение данных было оценено, а трехмерная морфология корневых каналов (длина, объем, площадь поверхности и SMI), неповрежденная поверхность канала и процент AHTD после подготовки и ирригационных протоколов были выражены как среднее значение и стандартное отклонение и сравнивались между группами с использованием однофакторного анализа дисперсии и пост-хок тестов Тьюки с уровнем значимости 5%.

Результаты

Степень однородности 3 экспериментальных групп была подтверждена относительно предоперационных и послеоперационных морфологических параметров (длина канала, объем, площадь поверхности и SMI), неподготовленной поверхности канала и объема AHTD после подготовки канала (Таблица 1, P . .05). Качественное наблюдение за изображениями, полученными с помощью сканирующей электронной микроскопии, хорошо соответствовало радиопрозрачным областям в истмах и AHTD, изображенным на микрокомпьютерной томографии тридimensional реконструкции того же образца (Рис. 1).

Дополнительные протоколы ирригации значительно снизили AHTD во всех группах (Таблица 2); однако средний процент снижения AHTD был значительно выше для GW в каналах (96.4%) и в областях истмуса (97.9%) по сравнению с CU (80.0% и 88.9% соответственно) (P , .05). С другой стороны, снижение AHTD для IU в каналах и в областях истмуса (91.2% и 93.5% соответственно) не отличалось значительно от GW и CU (P . .05) (Таблица 2, Рис. 2). Большинство остаточного AHTD после финальной ирригации находилось в корональной и апикальной третях корневых каналов во всех группах (Рис. 2).

Обсуждение

Апикальный периодонтит является заболеванием, связанным с биопленками, и неспособность воздействовать на биопленки в областях корневого канала, которые недоступны для традиционных химико-механических протоколов дезинфекции, может ухудшить результаты лечения. В последние годы стремление к улучшению эффективности дезинфекции в анатомически сложной системе корневых каналов сосредоточилось на воздействии в областях истмуса как потенциальной цели для уничтожения биопленок. Бактерии с полимикробной флорой, организованные в виде биопленок, были выявлены в областях истмуса человеческих нижних первых моляров как сразу после завершения одноэтапного эндодонтического лечения, так и в зубе, связанном с посттерапевтическим апикальным периодонтитом. Это исследование оценивало способность протоколов дезинфекции корневых каналов удалять твердые остатки тканей из неинструментированных неровностей канала и истмусов как индикатор возможного доступа к биопленкам в этих довольно недоступных областях.

Экспериментальный дизайн, использованный в данном исследовании, был направлен на оценку свойств ирригации протестированных ирригационных устройств в стандартизированных условиях, тем самым игнорируя выбранные клинические рекомендации по применению.

Соответственно, хотя производитель GW рекомендует инструментирование каналов только до размера 20/.06, в данном исследовании все мезиальные каналы были инструментированы до размера 25/.07 с минимальным орошением для стандартизации объема и распределения AHTD. Кроме того, в соответствии с ранее установленной методологией, инструменты Small и Primary WaveOne Gold использовались последовательно для получения достаточного количества AHTD, что позволит количественно оценить его эффективность удаления. Объем произведенного AHTD, примерно 15% от общего объема канала, был сопоставим с 19%, сообщенными в предыдущем исследовании, в котором использовались инструменты WaveOne.

В настоящем исследовании снижение AHTD значительно различалось среди протестированных финальных протоколов орошения; поэтому нулевая гипотеза была отвергнута. Система GW удаляла AHTD на 96.4% в мезиальных корневых каналах и на 97.9% в областях истмуса. Эти результаты поддержали эффективность GW в очищении сложной системы корневых каналов в мезиальных каналах моляров. Группа IU снизила AHTD на 91.2% и 93.5% из каналов и областей истмуса соответственно. Ее эффективность была статистически сопоставима с системой GW и казалась превосходящей по сравнению с данными предыдущих микрокомпьютерных томографических исследований, в которых аналогичные последовательные шаги орошения показали снижение на 50.8% и 55.6% соответственно. Большая эффективность IU, сообщенная в настоящем исследовании, может быть связана с более высокой настройкой мощности активации в этом исследовании по сравнению с предыдущими. В отличие от этого, группа CU показала наименьшее снижение AHTD, несмотря на ее сопоставимую эффективность с IU, что соответствует предыдущим отчетам. Однако она была ниже, чем у GW. Одним из ограничений настоящего исследования является использование другой последовательности растворов для орошения в экспериментальных группах с ультразвуковым активированным орошением по сравнению с группой GW.

Хотя клиническое значение этого явления еще предстоит выяснить, эрозия дентинной ткани была наблюдаема in vitro, когда NaOCl использовался в качестве финального ирригационного раствора после деминерализующих агентов. Использование NaOCl в качестве финального промывания в группах с ультразвуково активированной ирригацией могло потенциально создать более чистые стенки корневого канала с меньшим количеством дентинных остатков, позволяя более глубокое проникновение NaOCl в области, ранее покрытые слоем налета.

Хотя эффективность удаления AHTD была сопоставима для системы GW и IU, ранее предполагалось, что большая проникающая способность ирригации, обеспечиваемая системой GW, превосходит ультразвуковые активированные ирригационные системы. Ультразвуковые ирригационные устройства полагаются на передачу акустической энергии от колеблющегося инструмента, движение которого, вероятно, будет затруднено по мере сужения корневого канала к апикальной части. В отличие от этого, система GW использует широкий спектр звуковых волн для распределения жидкостей по всей системе корневого канала. В сравнении с ультразвуковой энергией, которая рассеивается на одной частоте, мультисонная энергия, излучаемая системой GW, позволяет эффективно доставлять активированную ирригацию в микроскопические дентинные канальцы на высокой скорости потока. Взаимодействие между непрерывным потоком ирригационного раствора и стационарной жидкостью внутри пульповой камеры создает сильное сдвиговое усилие, которое вызывает облако кавитации. Имплозия кавитационных пузырьков генерирует мультисонную энергию, производимую широким спектром акустических волн, а также акустическую струю с вихревым потоком. Гидродинамические эффекты дополнительно усиливаются использованием дегазированных ирригационных жидкостей, которые могут минимизировать потери энергии и оптимизировать доставку жидкости по всей системе корневого канала.

Хотя клинические последствия AHTD остаются неизвестными, было показано, что зубная эмаль значительно изменяет биологическую эффективность дезинфицирующих средств для каналов. Кроме того, зубная эмаль оказывает ингибирующее действие на широко используемые растворы для ирригации, уменьшая свободный доступный хлор и антибактериальные свойства NaOCl.

Более того, AHTD может защищать микроорганизмы, заблокированные в недоступных областях, создавая пространственный барьер между бактериями и антимикробной ирригацией.

AHTD также может вмешиваться в герметичность, обеспечиваемую пломбировкой корня. Указанные потенциальные проблемы подчеркивают необходимость разработки мер для предотвращения и разрушения AHTD, чтобы улучшить доступ к биопленкам внутри недоступных областей системы корневых каналов в стремлении улучшить долгосрочный прогноз. Необходимы дальнейшие исследования для определения взаимосвязи между твердыми тканями и биопленками. С дальнейшим методологическим усовершенствованием в микрокомпьютерной томографии будущие исследования также должны стремиться к визуализации и количественной оценке биопленок внутри системы корневых каналов.

Заключение

В рамках ограничений данного in vitro исследования ни один из протестированных протоколов ирригации не смог очистить мезальные корневые каналы и области истмуса нижних моляров от дентина. Система GW показала лучшую эффективность в удалении AHTD из мезальных каналов и областей истмуса по сравнению с CU, но не с IU. Эффективность систем ирригации IU и CU была сопоставима.

Авторы: Ребекка Чан, Марко А. Версини, Шимон Фридман, Гевик Мальхассиан, Мануэл Д. Соуса-Нето, Грациела Б. Леони, Яра Т. С. Силва-Соуса, Беттина Басрани

Ссылки:

1. Бистрем А, Сундквист Г. Бактериологическая оценка эффекта 0,5-процентного гипохлорита натрия в эндодонтической терапии. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983;55:307–12.
2. Нейр ПН, Генри С, Кано В, Вера Х. Микробиологический статус апикальной системы корневых каналов первых моляров человека с первичным апикальным периодонтитом после "однократного" эндодонтического лечения. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005;99:231–52.
3. Рикуччи Д, Сикейра мл. Дж. Биопленки и апикальный периодонтит: исследование распространенности и ассоциации с клиническими и гистопатологическими находками. J Endod 2010;36:1277–88.
4. Кэрр ГБ, Шварц РС, Шаудинн К и др. Ультраструктурное исследование неудачного повторного лечения моляра с вторичным апикальным периодонтитом: исследование эндодонтических биопленок при неудаче эндодонтического повторного лечения. J Endod 2009;35:1303–9.
5. Уэллер РН, Ниемчик СП, Ким С. Частота и положение истмуса канала. Часть 1. Мезиобуккальный корень верхнего первого моляра. J Endod 1995;21:380–3.
6. Грин Д. Двойные каналы в одиночных корнях. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973;35:689–96.
7. Пинеда Ф, Куттлер Й. Мезиодистальное и букколингвальное рентгенографическое исследование 7275 корневых каналов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;33:101–10.
8. Вертукки ФД. Анатомия корневых каналов постоянных зубов человека. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;58:589–99.
9. Паке Ф, Лайб А, Гаутшчи Х, Цендер М. Анализ накопления твердых тканей с помощью высокоразрешающей компьютерной томографии. J Endod 2009;35:1044–7.
10. Паке Ф, Бесслер К, Цендер М. Уровни накопленных твердых тканей в мезальных корнях нижних моляров после последовательных этапов ирригации. Int Endod J 2011;44:148–53.
11. Уэйман БЕ, Паттен ЯА, Дейзи СЕ. Относительная частота зубов, нуждающихся в эндодонтическом лечении, у 3350 последовательных эндодонтических пациентов. J Endod 1994;20:399–401.
12. де Пабло ОВ, Эстевез Р, Пейкс Санчес М и др. Анатомия корня и конфигурация канала постоянного нижнего первого моляра: систематический обзор. J Endod 2010;36:1919–31.
13. Тейшейра ФБ, Сано КЛ, Гомес БП и др. Предварительное in vitro исследование частоты и положения истмуса корневого канала в верхних и нижних первых молярах. Int Endod J 2003;36:276–80.
14. фон Аркс Т. Частота и тип истмусов канала в первых молярах, обнаруженные эндоскопической инспекцией во время перирадикулярной хирургии. Int Endod J 2005;38:160–8.
15. Кэмерон JA. Влияние ультразвуковой эндодонтии на температуру стенки корневого канала. J Endod 1988;14:554–9.
16. Шарара К, Фридман С, Шерман А и др. Оценка апикальной экструзии во время ирригации корневого канала с использованием новой системы GentleWave в смоделированной апикальной среде. J Endod 2016;42:135–9.
17. Хаапасало М, Шен Й, Ванг З и др. Апикальное давление, создаваемое во время ирригации с системой GentleWave по сравнению с традиционной шприцевой ирригацией. Clin Oral Investig 2016;20:1525–34.
18. Хаапасало М, Ванг З, Шен Й и др. Растворение тканей с помощью новой многозвуковой системы ультраочистки и гипохлорита натрия. J Endod 2014;40:1178–81.
19. Молино Б, Гликман Г, Вандранги П, Хакпур М. Оценка дебираторной способности корневых каналов человеческих моляров с использованием системы GentleWave. J Endod 2015;41:1701–5.
20. Леони ГБ, Версини МА, Силва-Соуса ЙТ и др. Экспериментальная оценка четырех финальных протоколов ирригации по удалению твердых тканей из мезальной системы корневых каналов нижних первых моляров. Int Endod J 2016;50:398–406.
21. Шнайдер СВ. Сравнение подготовки каналов в прямых и изогнутых корневых каналах. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971;32:271–5.
22. Нейр ПН. Световые и электронные микроскопические исследования флоры корневого канала и периапикальных поражений. J Endod 1987;13:29–39.
23. Робинсон JP, Ламли ПДж, Купер ПР и др. Техника рециркуляции корневого канала вызывает большее накопление остатков, чем непрерывная ротационная техника, как оценено с помощью трехмерной микро-компьютерной томографии. J Endod 2013;39:1067–70.
24. Фрейре ЛГ, Иглесиас ЭФ, Кунья РС и др. Микро-компьютерная томографическая оценка удаления твердых тканей после различных методов ирригации и их влияние на заполнение изогнутых каналов. J Endod 2015;41:1660–6.
25. ван дер Слуис Л, У ВК, Весселинк П. Сравнение 2 методов промывания, используемых во время пассивной ультразвуковой ирригации корневого канала. Quintessence Int 2009;40:875–9.
26. Таномару ФМ, Торрес ФФ, Чавес-Андраде ГМ и др. Прерывистая или непрерывная ультразвуковая активированная ирригация: микро-компьютерная томографическая оценка очистки системы корневого канала. Clin Oral Investig 2016;20:1541–6.
27. Вандранги П. Оценка глубины проникновения лечебных жидкостей в дентинные канальцы с использованием системы GentleWave. Dentistry 2016;6:366.
28. ван дер Слуис ЛВ, Верслуис М, У ВК, Весселинк ПР. Пассивная ультразвуковая ирригация корневого канала: обзор литературы. Int Endod J 2007;40:415–26.
29. Уолмсли АД, Уильямс АР. Влияние ограничения на колебательный паттерн эндозвуковых файлов. J Endod 1989;15:189–94.
30. Ахмад М, Питт Форд ТДж, Крам ЛА. Ультразвуковая дебираторная обработка корневых каналов: акустическое течение и его возможная роль. J Endod 1987;13:490–9.
31. Хаапасало ХК, Сирен ЭК, Вальтимо ТМ и др. Инактивация местных медикаментов корневого канала дентином: исследование in vitro. Int Endod J 2000;33:126–31.
32. Портенир И, Хаапасало Х, Рей А и др. Инактивация медикаментов корневого канала дентином, гидроксиапатитом и сывороткой крови крупного рогатого скота. Int Endod J 2001;34:184–8.
33. Ариас-Молиз МТ, Мораго А, Ординола-Запата Р и др. Влияние остатков дентина на антимикробные свойства гипохлорита натрия и этидроновой кислоты. J Endod 2016;42:771–5.
34. Паке Ф, Рехенберг ДК, Цендер М. Снижение накопления твердых тканей во время ротационной инструментальной обработки корневого канала с помощью этидроновой кислоты в ирригационном растворе гипохлорита натрия. J Endod 2012;38:692–5.
35. Эндал У, Шен Й, Кнут А и др. Исследование с высоким разрешением компьютерной томографии изменений в области истмуса корневого канала при инструментальной обработке и пломбировании корня. J Endod 2011;37:223–7.