Методологические аспекты тестов на выталкивание в эндодонтии
Машинный перевод
Оригинальная статья написана на языке EN (ссылка для ознакомления).
Мы хотели бы воспользоваться этой возможностью, чтобы прокомментировать Письмо к редактору, в котором рассматриваются различные вопросы, касающиеся использования тестов на выталкивание в эндодонтических исследованиях (Моинзаде и др. 2014). Прежде всего, мы должны подчеркнуть, что согласны с выводом в конце Письма, а именно: ‘Лабораторные исследования должны критически оцениваться с методологической точки зрения, и необходимо прилагать усилия для улучшения текущих экс-виво моделей’, так как мы также считаем, что необходимо улучшать экспериментальные методы выталкивания в эндодонтии. Однако мы хотим обратить внимание на основные методологические аспекты, поднятые авторами, чтобы улучшить тесты на выталкивание, чтобы избежать недоразумений, которые могут стать общепринятыми в будущих исследованиях в этой области.
- Скользящее трение, а не истинная прочность связи, в значительной степени способствует сопротивлению смещению
Это утверждение было в целом принято в литературе, и мы согласны с авторами по этому вопросу. Однако с точки зрения материаловедения существует явное заблуждение считать тесты на выталкивание в эндодонтии надежным показателем для измерения истинной адгезии материалов для пломбирования к стенкам корневого канала, или даже как «потенциальный суррогатный маркер для эндодонтических результатов». Известно, что адгезия является сложным процессом и, вероятно, не будет эффективно происходить в пространстве корневого канала. Следовательно, было бы более важно (i) понять, как различные материалы для пломбирования склонны сопротивляться силам смещения, которые могут повлиять на материалы внутри корневого канала, и (ii) иметь возможность надежно оценивать качество материалов и техник пломбирования. Короче говоря, исследования на выталкивание следует рассматривать просто как обычные «лабораторные» тесты, которые не должны быть трудоемкими. Близкий к идеальному лабораторный тест должен использоваться в качестве предварительного скрининга, где финансовые, этические и практические вопросы не могут ограничивать их применение. Таким образом, эти тесты не могут быть связаны с истинными «эндодонтическими результатами» или иметь «клиническое значение».
2. Геометрия корневого канала в тонком срезе должна расходиться в направлении приложения нагрузки, чтобы уменьшить вклад трения скольжения в сопротивление смещению
На самом деле, это не новое предложение, и оно уже использовалось в нескольких исследованиях. Как указали Моинзаде и коллеги, эффект Пуассона может увеличить удержание материалов из-за их поперечной деформации, вызванной силами выталкивания. Таким образом, при использовании параллельносторонних полостей эффект Пуассона может увеличить фактическое трение при скольжении и помешать окончательным результатам. Однако следует подчеркнуть, что хорошая стандартизация полости, безусловно, имеет большее значение, чем сама конфигурация полости. Эта стандартизация трудно достигается при использовании реальных корневых каналов, подготовленных с помощью современных инструментов/боров для подготовки корневых каналов, как обсуждено ниже. На самом деле, наша озабоченность по поводу создания надежной анатомической базы (хорошо стандартизированные анатомические условия) действительно более актуальна, так как это повысит внутреннюю валидность сравнительных оценок. Также важно отметить, что реальное влияние эффекта Пуассона на результаты тестов на выталкивание при использовании образцов толщиной 1 мм остается неизвестным для тестирования материалов для пломбирования корней с двумя интерфейсами (основной материал и герметик).
3. При тестировании различных материалов следует избегать различий в модуле упругости или, по крайней мере, сообщать о них
С теоретической точки зрения это разумная мера, которая улучшит общее качество исследований, но, опять же, это не ново (Chen et al. 2013). Неизвестно (и, возможно, маловероятно), что модуль упругости герметика, используемого в таком малом объеме/толщине, в сочетании с основным материалом, значительно повлияет на результаты теста на выталкивание; однако идеальным было бы экспериментально оценить реальную роль модуля упругости материалов для пломбирования корней в конечных результатах теста на выталкивание.
4. Образцы для выталкивания должны быть нарезаны после применения и затвердевания тестируемого материала, чтобы результаты продемонстрировали реалистичное влияние C-фактора.
В настоящее время негативное влияние C-фактора на сопротивление смещению материалов для пломбирования корней почти всегда ограничивается герметиками на основе метакрилатной смолы. При рассмотрении золотого стандарта класса герметиков для корневых каналов, таких как эпоксидная смола AH Plus (De Trey Dentsply, Констанц, Германия), C-фактор имеет лишь незначительное влияние на общий результат теста (Kim et al. 2010). Поэтому также разумно предположить, что физико-химические свойства, отличные от модуля упругости, такие как изменение размеров и степень полимеризации, также участвуют в работе герметика в пространстве корневого канала при проведении теста на выталкивание. Важно отметить, что пломбирование корней состоит из основного материала и герметика; таким образом, существует как минимум два интерфейса, которые могут быть «вытолкнуты» из пространства канала, и это может создать систематическую ошибку. Следовательно, исследования, которые сосредоточились только на свойствах герметика, заполнили пространство канала только герметиком, чтобы добиться лучшего контроля над режимом разрушения. Таким образом, избегается предвзятость, связанная с классификацией режима разрушения, так как все разрушения в этой модели будут иметь несомненно адгезивный характер, что также действительно отражает прочность связи между герметиком и дентином (Neelakantan et al. 2011).
5. Подготовка и использование искусственных полостей в областях дентин, не соответствующих подготовленной области корневого канала
С точки зрения материаловедения создание искусственных дентиновых полостей имеет несколько преимуществ, которые авторы не учли. На первый взгляд и как утверждают Моинзаде и коллеги, воспроизведение клинической ситуации считается основным преимуществом при использовании интракоронковых дентиновых стенок извлеченных человеческих зубов в тестах на выталкивание. Однако значительное разнообразие в морфологии корневых каналов делает анатомическую стандартизацию сложной задачей, и, следовательно, создание сбалансированных экспериментальных и контрольных групп становится трудной задачей (Hülsmann и др. 2005). Учитывая, что каналы имеют различные поперечные формы на разных уровнях корня в одном и том же зубе, выбор образцов, основанный только на использовании однокорневых зубов, приводит к плохой стандартизации и означает, что экспериментальная модель становится более отдаленной от надежного условия для экспериментального сравнения. Поэтому одним из основных ограничений тестов на выталкивание является сложность создания надежной базовой линии, поскольку сложная анатомия и переменная морфология субстрата (дентин) являются факторами, затрудняющими интерпретацию (De-Deus 2012). Также стоит упомянуть, что наличие зон, содержащих калькосфериты вдоль стенки канала, может увеличить удержание герметика в неинструментированных областях корневого канала, что также может случайным образом повлиять на тесты на выталкивание (Huffman и др. 2009). Кроме того, исследования на выталкивание с использованием натуральных зубов имеют другие потенциальные факторы, такие как возраст зуба, время хранения, количество и распределение склеротического дентината, микроупругость дентината и модуль упругости, которые должны учитывать некоторые различия в результатах между исследованиями. В заключение, использование рандомизированных малых экспериментальных групп зубов с заполенными корнями не может преодолеть важные эффекты внутренних биологических, химических и физических различий корневого дентината и формы канала. Когда для этого типа оценки используются извлеченные человеческие зубы, вероятность вариаций велика и может объяснить большие стандартные отклонения, сообщенные в отношении средних значений, найденных в некоторых исследованиях. Таким образом, различия в скольжении или модуле упругости материала, которые авторы считают актуальными, становятся менее значительными, если базовый субстрат не хорошо стандартизирован. С другой стороны, использование хорошо стандартизированных геометрических испытательных образцов (искусственных каналов) является попыткой преодолеть индивидуальные анатомические различия естественных каналов, что в целом делает результаты тестов на выталкивание невозможными для сравнения. Использование искусственных каналов позволяет создать сбалансированные экспериментальные группы и также аналогичные условия очистки и формования внутри канала, что почти невозможно достичь при использовании рандомизированных малых экспериментальных групп зубов с заполенными корнями.
6. Испытанные поверхности должны быть подготовлены в соответствии с процедурами, соответствующими эндодонтическим протоколам
Эта рекомендация обычно основана на философском обосновании, преобладающем в области эндодонтической науки, которое утверждает, что лабораторные исследования должны следовать условиям реального клинического лечения, чтобы считаться действительными. Однако то, что это «обычно», не обязательно означает, что это «правильно» с научной точки зрения. На самом деле, перенос результатов лабораторных исследований в клиническую практику не всегда прост или даже возможен. Надежное научное понимание клинического лечения, материала или техники должно начинаться с чего-то. Следовательно, известная привилегия подхода, основанного на доказательствах, заключается в том, что научная «отправная точка» всегда должна быть лабораторными исследованиями, так как они способны создать базовое понимание, которое быстрое и безопасное, имеет минимальные затраты и преодолевает многие этические проблемы. Более того, лабораторные исследования могут быть спроектированы таким образом, чтобы контролировать смешивающие переменные и таким образом надежно изолировать переменную интереса. Следствием этого является то, что результаты методически обоснованных лабораторных исследований могут быть надежными, сопоставимыми и воспроизводимыми. Лабораторные исследования имеют преимущество использования экспериментальных дизайнов, которые способны максимизировать их внутреннюю валидность, и это должно быть в центре улучшений, предлагаемых для моделей экспериментов на выталкивание в эндодонтии. Таким образом, нет необходимости подготавливать испытательные поверхности в соответствии с клиническими процедурами, так как основная цель ограничивается созданием стандартизированных образцов дентинного субстрата, который трудно создать с использованием процедур, соответствующих реальным эндодонтическим протоколам. Другими словами, невозможно достичь «правильной формы» и «подготовки стенок полости» с использованием стандартных клинических эндодонтических инструментов, что обычно приводит к непредсказуемым конечным результатам из-за переменной анатомической конфигурации корневых каналов.
Следуя той же логике, результаты тестов на выталкивание, полученные с использованием обычных тонких срезов натуральных зубов, также не могут быть «экстраполированы на то, что происходит внутри целого канала». Важно помнить, что идеальная модель выталкивания может только ранжировать материалы/техники заполнения, а не служить руководством для клинического принятия решений. Таким образом, стандартные правила и принципы для обычных «лабораторных тестов» должны определять дизайн исследования экспериментальных моделей выталкивания для эндодонтических целей, чтобы создать надежные и сопоставимые условия и достичь воспроизводимых результатов. Следовательно, важно подчеркнуть, что вывод «тест на выталкивание является ценным тестом» не поддерживается логикой письма, представленным Моинзаде и его коллегами, или каким-либо экспериментальным исследованием на сегодняшний день. Скорее, может быть разумным и более мудрым выбором помнить, что тесты на выталкивание могут способствовать пониманию свойств конкретных материалов для заполнения и их взаимосвязи с корневым дентином, но не более того.
Авторы: G. De-Deus, E. Souza, M. Versiani
Ссылки:
- Chen WP, Chen YY, Huang SH, Lin CP (2013) Ограничения теста на выталкивание при измерении прочности соединения. Journal of Endodontics 39, 283–7.
- De-Deus G (2012) Исследования, которые имеют значение – исследования заполнения корневых каналов и утечек. International Endodontic Journal 45, 1063–4.
- Huffman BP, Mai S, Pinna L, Weller RN, Primus CM, Gutmann JL (2009) Сопротивление смещения герметика ProRoot Endo, основанного на кальцийсиликате, от радикулярного дентита. International Endodontic Journal 42, 34–46.
- Hülsmann M, Peters OA, Dummer PMH (2005) Механическая подготовка корневых каналов: цели формирования, техники и средства. Endodontic Topics 10, 30–76.
- Kim YK, Grandini S, Ames JM и др. (2010) Критический обзор герметиков для корневых каналов на основе метакрилатной смолы. Journal of Endodontics 36, 383–99.
- Moinzadeh AT, Jongsma L, Wesselink PR (2014) Соображения по использованию теста "на выталкивание" в эндодонтических исследованиях. International Endodontic Journal doi: 10.1111/ iej.12416. [Epub ahead of print].
- Neelakantan P, Subbarao C, Subbarao CV, De-Deus G, Zehnder M (2011) Влияние кондиционирования корневого дентита на герметичность и прочность соединения герметика на основе эпоксидной смолы. International Endodontic Journal 44, 491–8.