Расстояние между мезиобуккальным и небным интероральными отверстиями может предсказать наличие второго мезиобуккального канала в верхних вторых молярах с сросшимися корнями.

Аннотация

Введение: Целью данного исследования было оценить, может ли конфигурация устьев каналов предсказать наличие второго мезобуккального канала (MB2) в верхних вторых молярах с сросшимися корнями.

Методы: Верхние вторые моляры с сросшимися корнями (N = 150) были отсканированы в микрокомпьютерном томографе (размер пикселя = 9 мм) и оценены по типу слияния корней и частоте встречаемости канала MB2. Центры устьев каналов были соединены, и углы, образованные пересечением этих линий, а также их расстояния были измерены и статистически сопоставлены (односторонний дисперсионный анализ). Образцы были затем разделены на 2 группы в зависимости от наличия (n = 65) или отсутствия (n = 50) канала MB2 и сопоставлены по углам и расстояниям между устьями с использованием теста Уэлча t . Модель бинарной логистической регрессии оценивала связь между расстоянием между устьями, типом слияния и наличием канала MB2, в то время как анализ кривой характеристик приемника (ROC) был проведен для оценки диагностических способностей значимых переменных. Уровень значимости был установлен на уровне 5%.

Результаты: Наиболее распространенными типами слияния были 1 и 6, а частота канала MB2 составила 47,3%. Статистической разницы в углах или расстояниях между отверстиями не наблюдалось среди зубов с различными типами слияния (P ˃ .05). Расстояния от мезибуккального (MB) до дистобуккального и небного (P) отверстий канала, а также углы MB и P были значительно выше при наличии канала MB2 (P ˂ .05). Модель бинарной логистической регрессии показала, что расстояния MB-дистобуккальный и MB-P были значительными при наличии канала MB2 (P ˃ .05). Анализ характеристик приемника (ROC) показал, что расстояние MB-P имело приемлемую диагностическую точность для предсказания наличия канала MB2. Чувствительность (специфичность), рассчитанная по расстояниям MB-P 4.0, 4.5 и 5.0 мм, составила 89.2% (36.5%), 76.9% (58.4%) и 44.4% (71.4%) соответственно.

Выводы: Расстояние между отверстиями MB-P является сильным предиктором наличия канала MB2 в верхних вторых молярах с сливаемыми корнями. (J Endod 2021;47:585–591.)

Предсказуемый и благоприятный исход нехирургического эндодонтического лечения требует всестороннего знания анатомии корневых каналов и их вариаций. Например, в верхних молярах неспособность обнаружить и адекватно лечить дополнительные каналы, такие как второй канал мезибуккального корня (MB2), считается основной причиной неудач в терапии корневых каналов. В литературе продемонстрирована более высокая распространенность канала MB2 в верхних первых молярах по сравнению со вторыми молярами, но также сообщалось о значительной частоте сложных морфологий и дополнительных каналов в последних, когда корни сливаются. Недавно эндодонтически обработанные моляры с сливаемыми корнями были связаны с более высокой частотой постлечебного апикального периодонтита по сравнению с несоединенными зубами. В клиниках золотым стандартом визуализационной техники для оценки наличия дополнительных каналов является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Было бы полезно предсказать наличие дополнительных каналов на основе морфологических аспектов полости зуба, учитывая, что интраоральная рентгенография по-прежнему является предпочтительным методом визуализации для предоперационной диагностики. Предыдущие исследования предположили, что распределение устьев каналов на дне полости зуба может использоваться как фактор для предсказания наличия дополнительных каналов. В несоединенных верхних первых молярах расстояние больше 1,26 от мезибуккального (MB) и дистобуккального (DB) каналов до небного (P) канала было зарегистрировано как предсказательный фактор для возникновения MB2.

Тем не менее, на сегодняшний день ни одно исследование не изучало связь между распределением отверстий корневых каналов и частотой возникновения канала MB2 в верхних вторых молярах с сросшимися корнями. Поэтому целью данного исследования было оценить, может ли конфигурация отверстий каналов на дне пульповой камеры верхних вторых моляров с сросшимися корнями предсказать наличие канала MB2.

Материалы и методы

Выбор образцов и визуализация

После одобрения данного исследовательского протокола местным этическим комитетом (протокол KAEK-2017-234) было выбрано 150 экстрагированных верхних вторых моляров с сросшимися корнями, свободных от переломов, глубокого кариеса или реставраций, из турецкой субпопуляции и хранились при 37^◦C с 100% влажностью. Пол и возраст пациентов были неизвестны. Зубы были отсканированы на микрокомпьютерном томографе (микро-КТ) (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Контрих, Бельгия) при 9 мм (размер пикселя), 100 кВ, 100 мА, с диапазоном вращения 180^◦ с шагом 0.6^◦, временем экспозиции камеры 2200 миллисекунд и средним значением кадра 1 с алюминиевым медным фильтром. Реконструкция данных была выполнена с помощью программного обеспечения NRecon v.1.10.6. (Bruker-microCT), после чего было выполнено выравнивание дна пульповой камеры перпендикулярно длинной оси каждого образца (программное обеспечение DataViewer v.1.5.4.0, Bruker-microCT). Для создания трехмерных моделей внешних и внутренних морфологических структур зубов использовалось программное обеспечение CTAn v.1.17.7.2 (Bruker-microCT).

Анализ изображений

Программное обеспечение CTVol 2.3.2.0 (Bruker-microCT) использовалось для классификации образцов в соответствии с типом слияния корней (Рис. 1), количеством основных корневых каналов и частотой возникновения канала MB2. Затем, на аксиальном срезе, соответствующем дну полости зуба, был обнаружен и соединен центр каждого канального отверстия. Углы (в градусах), образованные пересечением этих линий (Рис. 2A), а также линейное расстояние (в миллиметрах) между каждым канальным отверстием (Рис. 2B) были рассчитаны с использованием программного обеспечения AutoCAD (Autodesk, Сан-Рафаэль, Калифорния). Кроме того, было измерено перпендикулярное расстояние между линией, соединяющей отверстия MB и P, и центром отверстия MB2 (красная линия в Рис. 2B).

Статистический анализ

Для сравнения расстояния между отверстиями у зубов с различными типами слияния корней использовался однофакторный дисперсионный анализ после исключения образцов с удлиненной полостью зуба до уровня средней части корня (n = 14) и с одним корневым каналом (n = 6) на уровне дна полости зуба. После исключения образцов с 2 (n = 11) или 5 (n = 4) каналами на уровне дна полости зуба оставшиеся образцы (n = 115) были дополнительно разделены на 2 группы в зависимости от наличия (n = 65) или отсутствия (n = 50) канала MB2 и статистически сравнивались по расстояниям между отверстиями и углам, образованным пересечением линий, соединяющих центры отверстий, с использованием теста Уэлча t . Модель бинарной логистической регрессии использовалась для оценки ассоциации между 2 независимыми переменными (т.е. расстояние между отверстиями и тип слияния корней) и наличием канала MB2 (результирующая переменная). Кривая характеристик операционного приемника (ROC) была построена для оценки значимых значений расстояния между отверстиями и соотношения MB-P/DB-P для предсказания наличия канала MB2. Использовался доверительный интервал 95%, и оптимальные пороговые значения были выбраны в соответствии со значениями чувствительности и специфичности. Все анализы проводились с использованием программного обеспечения SPSS (Версия 23.0; SPSS Inc, IBM Corp, Armonk, NY) с уровнем значимости, установленным на уровне 5%.

Результаты

Типы 1 (30%) и 6 (19.3%) были наиболее частыми типами слияния корней, наблюдаемыми в верхних вторых молярах (N = 150), тогда как наименьшая частота наблюдалась у типа 5 (5.3%). Количество основных корневых каналов варьировало от 1 до 5, но большинство образцов имели 3 (39.3%) или 4 (46.6%) основных канала. Наличие канала MB2 было отмечено во всех типах слияния корней в общей сложности у 71 верхнего моляра (47.3%). Статистической разницы в расстоянии между отверстиями не было обнаружено при сравнении зубов с различными типами слияния (P ˃ .05) (Таблица 1). В сравнении образцов, отнесенных к 2 группам в зависимости от наличия (n = 65) или отсутствия (n = 50) канала MB2, расстояния MB-DB и MB-P, а также углы MB и P были значительно больше при наличии канала MB2 (P ˂ .05) (Таблица 2, Рис. 2C и D). В модели бинарной логистической регрессии расстояния MB-DB и MB-P показали значительную ассоциацию с наличием канала MB2 (P ˂ .05; отношение шансов = 1.86 и 2.07, соответственно) (Таблица 3). В группе MB2 расстояние от отверстия MB2 до линии MB-P варьировало от 0.19 до 1.34 мм со средним значением 0.45 ± 0.32 мм. У 59 моляров (90.8%) центр отверстия MB2 находился мезиально от линии межканального расстояния MB-P со средним расстоянием 0.48 ± 0.32 мм, тогда как в 6 образцах (9.2%) он находился немного дистально (0.12 ± 0.05 мм). Анализ ROC-кривой (Рис. 3) показал, что межканальное расстояние MB-P имело большую площадь под кривой (.72, приемлемо) по сравнению с межканальным расстоянием MB-DB (.63, плохо) и соотношением MB-P/DB-P (.52, плохо). Таким образом, пороговые значения для межканального расстояния MB-P были дополнительно проанализированы с точки зрения их чувствительности/специфичности для наличия каналов MB2 на основе оптимальных значений, наблюдаемых в диапазоне от 3.52 до 5.20 мм. Значения чувствительности (специфичности), рассчитанные на основе межканальных расстояний 4.0, 4.5 и 5.0 мм, составили 89.2% (36.5%), 76.9% (58.4%) и 44.4% (71.4%), соответственно.

Обсуждение

Зубы с сросшимися корнями могут быть сложными для лечения в клинической практике, учитывая вариации, наблюдаемые в положении устья канала, что может привести к чрезмерной нагрузке на эндодонтические инструменты, высокую частоту межканальных соединений в корнях с несколькими каналами и наличие очень сложной системы с несколькими форами в апикальной области. Несмотря на его значимость с клинической точки зрения, эта тема исследования еще не была широко обсуждена. Например, до нескольких лет назад считалось, что каналы в форме буквы C в верхнечелюстных молярах являются редким анатомическим находкой, но в 2017 году Ординола-Запата и др. сообщили о данной морфологии в 22% верхнечелюстных вторых моляров с типами 1–5 сросшихся корней. Хотя это и необычно, такая высокая частота была объяснена используемым методом наблюдения (микро-КТ визуализация) на большой выборке.

Таким образом, текущее исследование представляет собой актуальные и оригинальные данные, коррелирующие морфологические аспекты дна полости пульпы и частоту канала MB2 в 150 верхнечелюстных вторых молярах с различными типами слияния корней, используя технологию микро-КТ визуализации в качестве аналитического инструмента.

В настоящем исследовании наивысшая и наименьшая частота слияния корней в верхних вторых молярах составили типы 1 (30%) и 5 (5.3%) соответственно (Рис. 1, Таблица 1), что согласуется с предыдущими исследованиями с использованием микро-КТ, проведенными среди бразильских и китайских субпопуляций. Однако частота других типов слияния значительно отличалась от данных, представленных в литературе, включая исследование с использованием КБКТ, в котором тип 2 был наиболее распространенной конфигурацией в выборке из 1335 верхних вторых моляров, где 25.2% (n = 337) имели слияние корней. Хотя эти различия могут быть объяснены методологическими вариациями, клиницисты должны быть осведомлены о высокой частоте редких морфологий, включая слияние каналов, C-образную морфологию и дополнительные каналы в зубах с слиянием корней. В этом исследовании наивысшая частота канала MB2 была обнаружена в молярах с типами слияния корней 3 (75%), 2 (63%) и 4 (62%), тогда как наименьшая частота наблюдалась у типа 6 (10%). Тем не менее, несмотря на различия в количестве основных корневых каналов и в частоте MB2, наблюдаемой среди типов слияния корней, разница в средних расстояниях до устьев каналов не была отмечена (Таблица 1).

Таким образом, образцы были объединены в 2 подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия канала MB2 и были сопоставлены.

Обоснование данного исследования основывалось на результатах предыдущего исследования с использованием КТ, проведенного на неслитых верхних молярах, которое сообщало о повышенной вероятности наличия канала MB2, если соотношение расстояний между межортификационными отверстиями MB-P/DB-P было больше 1.26. Это соотношение было рассчитано в настоящем исследовании, а также расстояния между межортификационными отверстиями MB-DB и MB-P с использованием анализа ROC, учитывая, что эти расстояния были значительно больше в группе MB2, чем в группе без MB2 (Таблица 2). В отличие от неслитых верхних моляров, в данном исследовании расстояние MB-P имело большую площадь под кривой, чем расстояние MB-DB или соотношение MB-P/DB-P (Рис. 3), что указывает на него как на приемлемый диагностический фактор для предсказания наличия канала MB2. Кроме того, анализ логистической регрессии и кривых ROC показал, что когда расстояние между межортификационными отверстиями MB-P превышает 4 мм, наличие канала MB2 можно ожидать с высокой вероятностью. Эта информация может быть очень полезной во время клинической проверки дна полости зуба с помощью увеличительных устройств для локализации канала MB2 без дополнительного облучения, что соответствует принципу "как можно меньше, но разумно достижимо", который поддерживается совместным заявлением Американской ассоциации эндодонтистов и Американской академии оральной и челюстно-лицевой радиологии о применении КТ-изображений в эндодонтии.

В клиниках определение местоположения канала MB2 может быть сложным, поскольку его отверстие может быть скрыто под слоем дентин, образованным третичным дентином или кальцификацией, вызванной старением или патологическим процессом. Для того чтобы найти отверстие MB2, клиницистам рекомендуется исследовать гипотетическую линию, соединяющую отверстия каналов MB1 и P, на 2–3 мм от первого в сторону канала P. Хотя это может быть актуально для неслитых верхнечелюстных моляров, применение этой ориентации к настоящей выборке позволило бы идентифицировать только 9,2% отверстий MB2, поскольку большинство из них (90,8%) находились на 1,4 мм палатально от отверстия MB1 и на среднем расстоянии 0,45 ± 0,32 мм (0,19–1,34 мм) мезиально от гипотетической линии, соединяющей отверстия MB1 и P.

В этом исследовании были измерены углы между 2 соседними отверстиями, чтобы определить влияние наличия канала MB2, и было показано значительное увеличение углов MB и P при наличии канала MB2. Краснер и Ранков связали положение отверстия с соединениями пола камеры и стенок, что в конечном итоге определяет контуры эндодонтической доступа. Подобный подход был описан в исследовании CBCT неслитых верхнечелюстных моляров в тайваньской популяции, поддерживающем модификацию традиционной формы доступа из треугольника в ромбовидную форму для более эффективного нахождения отверстия MB2. Значительное увеличение углов MB и P, вызванное наличием канала MB2, может указывать на то, что предложение о модификации дизайна доступа также актуально для верхнечелюстных вторых моляров со слитыми корнями.

Согласно некоторым авторам, слияние корней происходит как дисконти́нуация созревания корня или отложения цемента между корнями с возрастом. Точный механизм, стоящий за этим, еще предстоит определить; однако выдвинута гипотеза, что конфигурация корневого канала моляров с слиянием корней напоминает конфигурацию несоединенных моляров, если слияние образовано отложением цемента, что означает, что возраст может быть значимым фактором, влияющим на внутреннюю анатомию. Недавний систематический обзор, проведенный по исследованиям на CBCT, также пришел к выводу, что предоперационные факторы, такие как возраст, пол и географическое положение пациента, могут помочь клиницистам в предсказании возникновения канала MB2 в верхних молярах. Таким образом, ограничением текущего исследования было то, что возраст пациентов на момент удаления зубов был неизвестен. Рекомендуется провести дальнейшие исследования, чтобы изучить влияние старения на внутреннюю анатомию моляров с слиянием корней.

Выводы

Канал MB2 в основном наблюдался в верхних вторых молярах с типами слияния корней 1–5. Расстояние между отверстиями MB-P является сильным предиктором наличия канала MB2 в верхних вторых молярах с слиянием корней, особенно когда это расстояние превышает 4 мм.

Авторы: Cangül Keskin, Ali Keleş, Marco Aurélio Versiani

Ссылки:

1. Setzer FC, Boyer KR, Jeppson JR и др. Долгосрочный прогноз эндодонтически обработанных зубов: ретроспективный анализ предоперационных факторов в молярах. J Endod 2011;37:21–5.
2. Baruwa AO, Martins JN, Meirinhos J и др. Влияние пропущенных каналов на распространенность периапикальных поражений в эндодонтически обработанных зубах: поперечное исследование. J Endod 2020;46:34–39.e31.
3. Karabucak B, Bunes A, Chehoud C и др. Распространенность апикального периодонтита у эндодонтически обработанных премоляров и моляров с необработанным каналом: исследование с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии. J Endod 2016;42:538–41.
4. Costa F, Pacheco-Yanes J, Siqueira J Jr и др. Ассоциация между пропущенными каналами и апикальным периодонтитом. Int Endod J 2019;52:400–6.
5. Martins JN, Marques D, Silva EJ и др. Второй мезобуккальный корневой канал в верхних молярах — систематический обзор и мета-анализ исследований распространенности с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии. Arch Oral Biol 2020;113:104589.
6. Ordinola-Zapata R, Martins J, Bramante CM и др. Морфологическая оценка верхних вторых моляров с сросшимися корнями: исследование с использованием микро-КТ. Int Endod J 2017;50:1192–200.
7. Martins JN, Mata A, Marques D, Caramês J. Распространенность слияний корней и слияния основных корневых каналов у человеческих верхних и нижних моляров: исследование in vivo с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии. J Endod 2016;42:900–8.
8. Bhatt M, Coil J, Chehroudi B и др. Клиническое принятие решений и важность совместного заявления AAE/AAOMR о проведении обследования CBCT в эндодонтических случаях. Int Endod J 2021;54:26–37.
9. Американская ассоциация эндодонтистов. Стандарты лечения. 2020. Доступно по адресу: https://www.aae.org/specialty/wp-content/uploads/sites/2/2018/04/TreatmentStandards_White paper.pdf. Доступ 2020 года.
10. Akbarzadeh N, Aminoshariae A, Khalighinejad N и др. Ассоциация между анатомическими ориентирами дна полости пульпы и распространенностью средних мезиальных каналов в нижних первых молярах: анализ in vivo. J Endod 2017;43:1797–801.
11. Zhang Y, Xu H, Wang D и др. Оценка второго мезобуккального корневого канала в верхних первых молярах: исследование с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии. J Endod 2017;43:1990–6.
12. Zhang Q, Chen H, Fan B и др. Морфология корней и корневых каналов в верхнем втором моляре с сросшимся корнем у коренного китайского населения. J Endod 2014;40:871–5.
13. Vertucci FJ. Морфология корневых каналов и ее связь с эндодонтическими процедурами. Endod Topics 2005;10:3–29.
14. Fayad MI, Nair M, Levin MD и др. Совместное заявление AAE и AAOMR: использование конусно-лучевой компьютерной томографии в эндодонтии, обновление 2015 года. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;4:508–12.
15. Ibarrola JL, Knowles KI, Ludlow MO, McKinley IB Jr. Факторы, влияющие на проходимость вторых мезобуккальных каналов в верхних молярах. J Endod 1997;23:236–8.
16. Parker J, Mol A, Rivera EM, Tawil P. Использование CBCT в клинической эндодонтии: влияние CBCT на возможность локализации каналов MB2 в верхних молярах. Int Endod J 2017;50:1109–15.
17. Ruddle C. Микроэндодонтия: идентификация и лечение системы MBII. J Calif Dent Assoc 1997;25:313–7.
18. Kulid JC, Peters DD. Частота и конфигурация каналов в мезобуккальном корне верхних первых и вторых моляров. J Endod 1990;16:311–7.
19. Moidu NP, Sharma S, Kumar V и др. Ассоциация между конфигурацией мезобуккального канала, расстоянием между отверстиями и соответствующей длиной корня постоянного верхнего первого моляра: исследование с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии. J Endod 2021;47:39–43.
20. Zhuk R, Taylor S, Johnson JD, Paranjpe A. Локализация канала MB2 относительно MB1 в верхних первых молярах с использованием изображений CBCT. Aust Endod J 2020;46:184–90.
21. Krasner P, Rankow HJ. Анатомия дна полости пульпы. J Endod 2004;30:5–16.
22. Su CC, Huang RY, Wu YC и др. Обнаружение и локализация второго мезобуккального канала в постоянных верхних зубах: анализ с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии в тайваньской популяции. Arch Oral Biol 2019;98:108–14.
23. Al-Fouzan K. Каналы корней в форме C в нижних вторых молярах в саудовской арабской популяции. Int Endod J 2002;35:499–504.
24. Carlsen O, Alexandersen V, Heitmann T, Jakobsen P. Корневые каналы в верхних вторых молярах с одним корнем. Scand J Dent Res 1992;100:249–56.