Микро-КТ анализ толщины опасной зоны в мезобуккальных корнях верхних первых моляров

Аннотация

Цель: Оценить толщину дентинного слоя с дистальной (‘опасная зона’) и мезиальной (‘безопасная зона’) сторон каналов MB1 и MB2 верхних первых моляров на уровне разветвления с использованием микрокомпьютерной томографии.

Методология: Сто моляров верхней челюсти с двумя каналами в корне MB были выбраны из бразильской субпопуляции и отсканированы с разрешением 19.6 μm на устройстве микрокомпьютерной томографии. Из каждого образца были выбраны два аксиальных среза на 2 и 3 мм апикально от уровня разветвления корня MB и оценены на предмет наименьшей толщины дентинного слоя. Измерения проводились от внешнего периметра каналов MB1 и MB2 к внешней поверхности корня как с дистальной (опасная зона), так и с мезиальной (безопасная зона) сторон корня. Влияние истмуса также учитывалось в анализе, и образцы классифицировались в зависимости от наличия или отсутствия истмуса в аксиальных срезах. Для сравнения толщины дентинного слоя между каналами MB1 и MB2 использовались непараметрические тесты Уилкоксона с установленным уровнем значимости 5%. Были созданы цветные 3D модели толщины дентинного слоя по всему корню MB и оценены качественно.

Результаты: На обоих уровнях медианная толщина дентинного слоя канала MB2 была значительно меньше как в дистальных, так и в мезиальных аспектах корня по сравнению с каналом MB1 (P < 0.01). Наличие истмуса не было переменной, влияющей на толщину дентинного слоя. Модели с цветовой кодировкой показали, что толщина дентинного слоя зависела от поперечного сечения корня MB. По крайней мере, 50% образца имели <1 мм толщины дентинного слоя в опасной зоне канала MB2.

Выводы: Опасные зоны в корнях MB первых моляров верхней челюсти не были симметричными. Каналы MB2 имели меньшую толщину дентинного слоя на обоих аспектах корня по сравнению с каналом MB1.

Введение

Анатомия первых моляров верхней челюсти сложна, и лечение корневых каналов представляет собой серьезную проблему для клиницистов как с точки зрения традиционных, так и хирургических подходов (Vertucci 2005). Многочисленные публикации, использующие различные методологические подходы, обсуждали сложность внутренней морфологии этой группы зубов, особенно наличие второго канала в мезиобуккальном корне (MB2; Weine и др. 1969, Cleghorn и др. 2006). Moral (1915) сообщил о наличии этого дополнительного канала у 63% верхних моляров; однако распространенность каналов MB2 в первых молярах верхней челюсти была зарегистрирована до 90% (Stropko 1999, Cleghorn и др. 2006), и наличие эндодонтического заболевания, связанного с этим зубом, часто связано с наличием необработанного канала MB2 (Weine и др. 1969, Karabucak и др. 2016).

Из-за наслоения вторичного дентита с течением времени, устье MB2 меньше, чем канал MB1 (Degerness & Bowles 2010) и часто покрыто выступом дентита. От устья канал отклоняется в сторону неба, прежде чем резко изгибаться обратно к центру и апикально (Vertucci 2005). Согласно Degerness & Bowles (2010), мезиодистальный диаметр канала MB1 на шейном третье составляет 0.81 мм, в то время как MB2 может быть всего 0.24 мм на том же уровне. Эти анатомические особенности делают локализацию и прохождение этих каналов сложными, требуя технической экспертизы и соответствующего оборудования, такого как операционные микроскопы, ультразвуковые наконечники, окрашивание дна камеры, длинные круглые боры, модифицированный доступ к камере (Stropko 1999, Vertucci 2005) и рециркуляционные инструменты (Zuolo et al. 2015).

Механическая инструментальная обработка пространства корневого канала всегда была связана с некоторой степенью транспортировки коронального канала, в основном в изогнутых корневых каналах (Bergmans et al. 2003); таким образом, исчерпывающее анатомическое исследование опасной зоны в мезибуккальном корне верхних моляров является обязательным для снижения риска перфорации в область разветвления и для предотвращения уменьшения прочности корня на перелом.

Хотя несколько морфологических аспектов корня MB первых моляров верхней челюсти были исследованы (Cleghorn и др. 2006), существует ограниченное количество отчетов, касающихся толщины дентину на уровне разветвления, также называемом «опасной зоной», в этой группе зубов (Degerness & Bowles 2010). В этом контексте технология микро-КТ представляет особый интерес, поскольку этот метод позволяет проводить точный и надежный поперечный и трехмерный анализ системы корневых каналов без повреждения зуба. Таким образом, целью данного исследования было оценить толщину дентину как с дистального («опасная зона»), так и с мезиального («безопасная зона») аспектов каналов MB1 и MB2 первых моляров верхней челюсти на уровне разветвления с использованием системы микро-КТ.

Материалы и методы

После одобрения этическим комитетом (Протокол № 131-2010) было выбрано 100 первых моляров верхней челюсти, экстрагированных по причинам, не связанным с данным исследованием, и имеющих два корневых канала в корне MB (MB1 и MB2), соединенных или не соединенных перешейком, из бразильской субпопуляции. Пол и возраст были неизвестны. Каждый образец был отсканирован в устройстве микро-КТ (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Контрих, Бельгия) с использованием изотропного разрешения 19.6 мкм при 50 кВ и 800 мА через 360° вращения вокруг вертикальной оси, шаг вращения 0.8° и разрешение 1304 9 1024 пикселей. Полученные проекции были реконструированы в поперечные срезы с помощью программного обеспечения NRecon v.1.6.3 (Bruker-microCT) с использованием стандартизированных параметров.

Из каждого образца были выбраны два аксиальных поперечных изображения на 2 и 3 мм апикально от уровня разветвления корня MB и оценены на предмет минимальной толщины дентиновой ткани. Измерения проводились от внешнего периметра каналов MB1 и MB2 к внешней поверхности корня как с дистальной (опасная зона), так и с мезиальной (безопасная зона) стороны корня (Рис. 1) одним оператором с использованием программного обеспечения Data-Viewer v.1.5.2.4 (Bruker-microCT). Кроме того, влияние истмуса также учитывалось для анализа, и образцы были классифицированы в зависимости от наличия или отсутствия истмуса в аксиальных сечениях.

Тот же оценщик, который не знал о первом анализе, повторил эту процедуру через 4 недели, и среднее значение двух измерений было зафиксировано. Дополнительная оценка проводилась, если разница превышала >50 μm между обоими измерениями. Кроме того, были созданы репрезентативные цветные 3D модели толщины дентинного слоя по всему корню MB с использованием программного обеспечения CTAn v.1.14.4 (Bruker-microCT) и оценены качественно (CTVol v.2.2.1; Bruker-microCT).

Статистический анализ

Учитывая, что предположения о нормальности не могли быть проверены (тест Шапиро–Уилка; P < 0.05), результаты анализа толщины описывались в терминах медианы и диапазона. Непараметрический тест знаков Уилкоксона использовался для сравнения толщины дентинного слоя, связанной с каналами MB1 и MB2, при уровне значимости, установленном на 5%.

Результаты

Таблица 1 и Рис. 2 показывают значения толщины дентинного слоя 100 образцов, измеренных из корневых каналов MB1 и MB2 на 2 и 3 мм апикально от уровня разветвления. На обоих уровнях медианная толщина дентинного слоя канала MB2 была значительно ниже как в дистальных, так и в мезиальных аспектах корня по сравнению с каналом MB1 (P < 0.01). В целом, каналы MB2 были на 250–260 μm тоньше в опасной зоне и на 160–200 μm тоньше в безопасной зоне по сравнению с каналами MB1. Кроме того, как минимум 50% образцов имели значения толщины дентинного слоя менее 1 мм в опасной зоне, и 26 корней имели <1 мм толщины дентинного слоя в безопасной зоне канала MB2 (Таблица 1).

Наличие истмуса не оказало влияния на толщину дентинной ткани. Канал MB2 имел более низкие значения толщины дентинной ткани как в присутствии, так и в отсутствии истмуса. Сорок один образец имел истмус в корне MB на уровне 2 мм и 53 на уровне 3 мм. Средняя толщина дентинной ткани на уровне опасной зоны MB2 была на 190 мкм меньше по сравнению с MB1 на уровне разветвления 2 мм и на 180 мкм меньше на уровне 3 мм (P < 0.01). Различия между толщиной дентинной ткани каналов MB2 и MB1 без истмуса также были значительными (P < 0.01).

На рисунке 3 показаны модели с цветовой кодировкой, изображающие толщину дентин в пределах MB корня трех представительных верхних первых моляров. Толстые структуры обозначены синим и зеленым цветами, в то время как красный цвет указывает на области тонкого дентин, очерчивая путь канала MB2 с обеих сторон корня.

Обсуждение

Современные процедуры в восстановительной стоматологии сосредоточены на предотвращении чрезмерной потери коронковой ткани зуба, чтобы минимизировать структурные повреждения (Соренсен и Мартинов 1984, Реал Диас и др. 2018). Потеря зубной структуры в шейной области считается важным этиологическим фактором, который может привести к вертикальному перелому корня (Ри и др. 1989). Следовательно, предложены консервативные доступы и подготовка каналов для сохранения зубной структуры в этой области (Кларк и Хадеми 2010, Плотино и др. 2017).

Хотя информация о зонах опасности и толщине дентину для MB корней верхних первых моляров скудна (Дегернесс и Боулс 2010), несколько публикаций на эту тему доступны для мезиального корня нижних моляров. Используя технологию микро-КТ, Харрис и др. (2013) сообщили, что толщина дентину на 1.5 мм ниже области разветвления варьировала от 0.81 до 1.22 мм на дистальном аспекте мезиального корня. Эти данные были подтверждены Гарала и др. (2003), которые сообщили среднее значение 1.27 0.27 мм. В обоих исследованиях не было обнаружено различий в толщине дентину между мезобуккальными и мезиолингвальными корневыми каналами. В настоящем исследовании было оценено 100 мезобуккальных корней верхних первых моляров с двумя корневыми каналами (MB1 и MB2). Толщина дентину на дистальном аспекте канала MB2 (опасная зона) варьировала от 0.57 до 1.77 мм (медиана 1.00 мм) и от 0.61 до 1.77 мм (медиана 0.99 мм) на оцененных уровнях. Также было продемонстрировано, что толщина дентину канала MB2 была значительно тоньше (0.20–0.25 мм), чем у канала MB1 на обоих аспектах корня. Этот результат отличается от заявленных значений для нижних моляров, где толщина дентину была схожа для обоих мезиальных каналов (Харрис и др. 2013). Таким образом, MB корни верхних моляров можно считать асимметричными по сравнению с мезиальными корнями нижних моляров.

Учитывая высокую распространенность каналов MB2 в верхних первых молярах, настоящие результаты подчеркивают необходимость установления безопасного протокола формовки при использовании конусных ротационных или рециркуляционных инструментов из никель-титана. Хотя несколько исследований с использованием микро-КТ сообщили о безопасном увеличении канала MB1 с помощью нескольких ротационных систем (Peters и др. 2001, 2003, Peters & Paqué 2011), на сегодняшний день нет лабораторных исследований, касающихся оставшейся толщины дентину, связанной с каналом MB2 после подготовки. Согласно настоящим результатам, канал MB2 в среднем имеет толщину дентину на 250 мкм меньше, чем канал MB1. Следовательно, клиницисты могут извлечь пользу из предоперационных поперечных изображений, которые показывают толщину дентину корня MB, полученных с помощью CBCT-сканирования, даже если этот протокол не был рекомендован для каждого пациента (Hiebert и др. 2017). Учитывая нетаперованную морфологию и тонкие стенки дентину канала MB2 на уровне разветвления верхних первых моляров, механические процедуры подготовки могут потребовать корректировок, чтобы избежать процедурных ошибок.

Одним из ограничений настоящего исследования является тот факт, что анализ был сосредоточен исключительно на критической зоне области разветвления, а не на всем корне. Полная оценка корня является обоснованной рекомендацией для будущих исследований.

Выводы

Опасная зона в MB корне верхних первых моляров асимметрична. Каналы MB2 имели значительно меньшую толщину дентинного слоя как в мезиальном (зона безопасности), так и в дистальном (опасная зона) аспектах корня по сравнению с каналом MB1.

Авторы: Р. Ординола-Запата, Дж. Н. Р. Мартинс, М. А. Версиани, К. М. Браманте

Ссылки:

1. Бергманс Л, Ван Клейненбруэгель Дж, Беулленс М, Веверс М, Ван Меербек Б, Ламбреchts П (2003) Прогрессивный против постоянного конического дизайна вала с использованием ротационных инструментов из NiTi. Международный эндодонтический журнал 36, 288–95.
2. Кларк Д, Хадеми Дж (2010) Современный доступ к эндодонтии моляров и направленная консервация дентинного слоя. Стоматологические клиники Северной Америки 54, 249–73.
3. Клегхорн БМ, Кристие ВХ, Дунг CC (2006) Морфология корня и корневых каналов человеческого постоянного верхнего первого моляра: обзор литературы. Журнал эндодонтии 32, 813–21.
4. Дегернесс РА, Боулз ВР (2010) Размер, анатомия и морфология системы корневых каналов мезибуккального корня в верхних молярах. Журнал эндодонтии 36, 985–9.
5. Гарала М, Куттлер С, Хардиган П, Штайнер-Карми Р, Дорн С (2003) Сравнение минимальной толщины стенки канала, оставшейся после подготовки с использованием двух ротационных систем из никель-титана. Международный эндодонтический журнал 36, 636–42.
6. Харрис СП, Боулз ВР, Фок А, МакКланахан СБ (2013) Анатомическое исследование нижнего первого моляра с использованием микро-компьютерной томографии. Журнал эндодонтии 39, 1374–8.
7. Хиберт БМ, Абрамович К, Райс Д, Торабиджад М (2017) Распространенность вторых мезибуккальных каналов в верхних первых молярах, обнаруженных с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии, прямого окклюзионного доступа и шлифовки корональной плоскости. Журнал эндодонтии 43, 1711–5.
8. Карабукак Б, Бунес А, Шехуд С, Кохли М, Сетцер Ф (2016) Распространенность апикального периодонтита у эндодонтически обработанных премоляров и моляров с необработанным каналом: исследование с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии. Журнал эндодонтии 42, 538–41.
9. Морал Х (1915) О наличии четвертого канала в верхних молярах. ÖstUng Vschr Zahnheilk 33, 313–25. Петерс ОА, Паке Ф (2011) Подготовка корневых каналов верхних моляров с использованием саморегулируемого инструмента: исследование с использованием микро-компьютерной томографии. Журнал эндодонтии 37, 53–7.
10. Петерс ОА, Шененбергер К, Лайб А (2001) Влияние четырех техник подготовки Ni-Ti на геометрию корневого канала, оцененное с помощью микро-компьютерной томографии. Международный эндодонтический журнал 34, 221–30.
11. Петерс ОА, Петерс ЦИ, Шененбергер К, Барбаков Ф (2003) Подготовка корневого канала ProTaper: влияние анатомии канала на окончательную форму, проанализированную с помощью микро КТ. Международный эндодонтический журнал 36, 86–92.
12. Плотино Г, Гранде Н, Исуфи А и др. (2017) Прочность на сжатие эндодонтически обработанных зубов с различными дизайнами доступа. Журнал эндодонтии 43, 995–1000.
13. Реал Диас МС, Мартинс ДжНР, Чен А, Куаресма СА, Луис Х, Карамеш Дж (2018) Прогноз косвенного покрытия композитной смолой на эндодонтически обработанных премолярах и молярах: проспективное исследование in vivo. Журнал протезирования 27, 598–604.
14. Рии ЭС, Мессер ХХ, Дуглас УХ (1989) Снижение жесткости зуба в результате эндодонтических и восстановительных процедур. Журнал эндодонтии 15, 512–6.
15. Соренсен ЯА, Мартиновф ДжТ (1984) Интракорональное усиление и корональное покрытие: исследование эндодонтически обработанных зубов. Журнал протезирования 51, 780–4.
16. Стропко ДжД (1999) Морфология каналов верхних моляров: клинические наблюдения за конфигурациями каналов. Журнал эндодонтии 25, 446–50.
17. Вертуцци ФД (2005) Морфология корневого канала и ее связь с эндодонтическими процедурами. Эндодонтические темы 10, 3–29.
18. Уэйн ФС, Хили ХД, Герштейн Х, Эвансон Л (1969) Конфигурация канала в мезибуккальном корне верхнего первого моляра и ее эндодонтическое значение. Оральная хирургия, оральная медицина, оральная патология 28, 419–25.
19. Зуоло МЛ, Карвальо МС, Де-Деус Г (2015) Возможность прохождения вторых мезибуккальных каналов в верхних молярах с использованием ротационной системы. Журнал эндодонтии 41, 1913–7.