Минимально инвазивные доступные полости: имеет ли значение размер?

За последние несколько лет минимально инвазивные методы лечения были приняты во всех областях медицины в результате достижений в микроинженерии, нанотехнологиях, лазерной терапии и инструментах высокоразрешающей визуализации для диагностики и управления хирургическими инструментами. Стоматология, как и следовало ожидать, следует этой тенденции, например, сосредоточив внимание на новых способах лечения кариеса, сохраняя как можно больше здоровой зубной ткани. В контексте эндодонтии было сделано влиятельное предложение Кларка и Хадеми (2010), которые выступали за максимальное сохранение дентинной ткани во время подготовки доступа к полости и формовки корневого канала, основываясь на следующих основных аргументах: (i) логическое рассуждение, утверждающее, что общая потеря массы дентина неизбежно снизит способность зуба противостоять периодическим жевательным силам в долгосрочной перспективе и (ii) ни один искусственный материал не может должным образом заменить потерянную дентинную ткань (Кларк и Хадеми 2010). Важно отметить, что, как это происходило в других медицинских областях, это предложение основывалось на интенсивной технической подготовке и экспертизе, связанной с использованием определенных технологий, таких как конусно-лучевая компьютерная томография, увеличение, высокое освещение, ультразвуковые наконечники, устройства для ирригации и термообработанные инструменты из NiTi.

С этой отправной точки спорная концепция «чем больше дентин сохранен, тем лучше результат лечения» была строго соблюдена некоторыми сторонниками и влиятельными лицами в области эндодонтии, что привело к крайне консервативным подходам, известным как «ниндзя» и «ферма» доступ. Помимо проблем с номенклатурой, которые включают более 20 терминов для обозначения схожих дизайнов полостей, создавая тем самым препятствия для научной коммуникации (Silva и др. 2020), всегда уместно напомнить, что эндодонтия является или, по крайней мере, должна быть специализированной наукой, которая не может полагаться на чисто дедуктивное рассуждение. Существуют три классические причины, по которым процесс принятия клинических решений не должен руководствоваться экстраполяцией или «здравым смыслом»: предвзятость заднего взгляда, чрезмерная уверенность в суждениях и наша привычная тенденция воспринимать нереальные шаблоны в случайных событиях. С другой стороны, надежные научные доказательства могут исправить наше ошибочное понимание и предоставить нам нефильтрованный взгляд на реальность. Сказав это, даже спустя 10 лет после первого предложения применить минимально инвазивные концепции в эндодонтии, два критических вопроса все еще остаются: (i) насколько сильны доказательства, поддерживающие подготовку минимально инвазивных доступных полостей? и (ii) могут ли минимально инвазивные доступные полости улучшить долгосрочное здоровье и выживание зубов?

Это не простые вопросы, на которые легко ответить, и на данный момент нет окончательных ответов. Однако большинство лабораторных исследований не подтверждают утверждение о том, что минимально инвазивные доступы лучше сохраняют сопротивление к разрушению зубов с корневым каналом по сравнению с традиционными доступами. На самом деле, негативные последствия минимальных доступов, связанные с расположением устья канала, а также качеством химико-механической подготовки и пломбирования каналов, похоже, затмевают предполагаемые преимущества (Saygili и др. 2018, Rover и др. 2020, Silva и др. 2020, Vieira и др. 2020). Более того, иатрогенные отклонения, поломки инструментов и обесцвечивание зубов также были зарегистрированы как потенциальные последствия крайне минимальных доступов (Alovisi и др. 2018, Marchesan и др. 2018, Silva и др. 2020). К сожалению, нет клинических исследований, которые отслеживали бы скорость заживления зубов, доступ к которым был осуществлён минимально инвазивным методом, и поэтому нет доказательств, подтверждающих утверждение о том, что консервативные доступы улучшили бы долгосрочную выживаемость зубов с корневым каналом.

Несмотря на отсутствие клинических доказательств, сторонники минимально инвазивных доступов основывают свои аргументы на экономическом обосновании сохранения дентин, уделяя меньше внимания возможной недостаточной дезинфекции и дебридменту в результате этого подхода при инфицированных корневых каналах. Это поведение можно объяснить предвзятостью наблюдений «здравого смысла». Дезинфекцию нельзя непосредственно измерить или наблюдать с кресла стоматолога. Скорее, она подразумевается, когда достигаются определенные технические параметры во время подготовки и заполнения канала, такие как «белые линии» на рентгенограммах, которые могут создать ложное 2D-впечатление о правильной дезинфекции. Похоже, что клиницисты более склонны ассоциировать более высокий риск неудачи с короткими корневыми пломбами, чем с теми каналами, которые подготовлены до минимального размера с последующими узкими или даже плохо упакованными материалами для пломбирования, которые обычно наблюдаются на рентгенограммах корневых пломбированных зубов с минимально инвазивными доступами. Поэтому, хотя снижение частоты переломов корневых пломбированных зубов крайне желательно, непроверенное обоснование «сохранения дентин» во время подготовки доступа имеет мало смысла, если неэффективная дезинфекция и дебридмент канала являются неизбежным следствием. Сначала техника должна доказать свою пользу, а затем — свою безопасность. Примером этого разворота научного обоснования стали недавние обсуждения о лекарствах, доступных для лечения пациентов, инфицированных COVID-19. До сих пор научно было продемонстрировано лишь несколько полезных эффектов, однако сторонники аплодировали некоторым сопутствующим легким побочным эффектам.

Помимо восприятия «сохранения дентин», внешний вид технически хорошо обработанных каналов, изображенных на рентгенограммах и клинических изображениях, воспринимается как «доказательство» технических навыков оператора, что сделало концепцию минимально инвазивных полостей актуальной/горячей темой в социальных сетях. Необходимость в продвинутых технических навыках для выполнения минимально инвазивных полостей подогревает саморекламу, что оказывается основной мотивацией для стоматологов по всему миру копировать и следовать этому примеру. Однако такое поведение, очевидно, заставило некоторых клиницистов игнорировать основные правила дезинфекции, что можно «оценить» на бесчисленных случаях, размещенных в социальных сетях, в которых минимально инвазивные полости были подготовлены через дефектные композитные реставрации, кариозные ткани или недостаточные коронки. В специальности, в которой дезинфекция исторически затенена белыми линиями, наблюдаемыми на рентгенограмме, концепция минимально инвазивной доступа к полости выступает как новый мантра для старой нерешенной проблемы.

Хотя существует сильное интуитивное желание снизить частоту переломов зубов с корневым каналом за счет минимального доступа, с научной точки зрения необходимы надлежащие научные доказательства для подтверждения эффективности (результаты в контролируемой среде) и, в конечном итоге, результативности (хорошие результаты в повседневной клинике). В правильно спроектированном эксперименте, будь то клинический или лабораторный, основная концепция сосредоточена вокруг так называемой нулевой гипотезы. В текущем контексте и поскольку преимущества консервативной доступа не очевидны, его не следует рассматривать как лучшее решение по сравнению с традиционным подходом, если такие доказательства не будут представлены. Неэтично и даже неразумно предлагать и внедрять новую стандартную технику, пока не будет опубликовано отрицательное клиническое доказательство, поскольку целью науки не является демонстрация того, что лечение не работает. Это было бы обратным бременем доказательства. В рамках практики, основанной на лучших доказательствах, новые концепции, такие как минимально инвазивные подготовительные процедуры, должны оцениваться, в идеале, в рандомизированных контролируемых клинических испытаниях по сравнению с эталонным вмешательством. Тем не менее, даже через 10 лет после первой предвзятой статьи по этой теме (Кларк и Хадеми 2010), нет экспериментальных или клинических доказательств безопасности этой процедуры или ее положительного влияния на результаты лечения. Таким образом, несмотря на страстную защиту одной стороны против другой некоторыми клиницистами, обычно игнорирующими мнения экспертов ради личных ценностей и коммерческих информационных отчетов, текущее количество доказательств слишком слабо и неполно, чтобы направлять принятие решений. Оно по-прежнему основано на лабораторных исследованиях, которые редко поддерживают минимально инвазивный подход.

Несомненно, возможность проведения лечения корневых каналов через минимально инвазивный доступ в значительной степени зависит от обучения и длительного времени на кресле для достижения технических целей правильной подготовки и заполнения корневого канала. Это требует длительного периода обучения, и, помимо того, что большинство зубов, требующих лечения корневых каналов, изначально сильно восстановлены или разрушены, именно здесь может быть обнаружен главный недостаток этой техники. С образовательной точки зрения, кажется неразумным делать эндодонтическую практику еще более технически сложной и требующей больших усилий для изучения и освоения, чем она уже есть. Независимо от того, являются ли целевыми группами студенты бакалавриата или аспиранты, этот подход явно увеличивает сложность на всех последующих этапах лечения корневых каналов, потенциально повышая вероятность процедурных ошибок и осложнений, которые, в свою очередь, могут повлиять на долгосрочный прогноз. Кроме того, минимально инвазивная подготовка доступа является контрдвижением к технической упрощенности, которая была достигнута в эндодонтии благодаря механизации подготовки корневых каналов.

В заключение, те, кто поддерживает и продвигает концепцию минимально инвазивного подхода, все еще должны продемонстрировать его потенциал для выравнивания кривой выживаемости зубов с корневыми каналами, не ставя под угрозу их скорость заживления, поскольку последующие этапы лечения корневых каналов становятся более сложными для качественного выполнения. Другими словами, подготовка минимально инвазивного доступа должна быть связана с однозначно положительными результатами, чтобы оправдать дополнительные операционные усилия по сравнению с традиционным эндодонтическим доступом. Сказав это, дальнейшие обсуждения по этой теме в научной среде более чем уместны и приветствуются. До сих пор, и учитывая, что дополнительные исследования необходимы для предоставления минимально надежной базы доказательств по этой теме, внедрение минимально инвазивной подготовки доступа в рутинную клиническую практику и/или обучение студентов бакалавриата и аспирантов кажется неуместным и неосмотрительным – и даже безрассудным. Поэтому эта редакционная статья направлена на то, чтобы побудить эндодонтическое сообщество разработать надежную научную и клиническую базу знаний, чтобы подтвердить, действительно ли операционные усилия и затраты на проведение лечения корневых каналов через ограниченный доступ способны улучшить общее качество ухода, удовлетворенность пациентов и их качество жизни.

Авторы: E. J. N. L. Silva, M. A. Versiani, E. M. Souza, G. De-Deus

Ссылки:

1. Alovisi M, Pasqualini D, Musso E и др. (2018) Влияние сокращенного эндодонтического доступа на геометрию корневого канала: исследование in vitro. Журнал эндодонтии 44, 614–20.
2. Clark D, Khademi J (2010) Современный эндодонтический доступ к молярам и направленная консервация дентин. Стоматологические клиники Северной Америки 54, 249–73.
3. Marchesan MA, James CM, Lloyd A, Morrow BR, García-Godoy F (2018) Влияние дизайна доступа на внутреннее отбеливание эндодонтически обработанных зубов: исследование ex vivo. Журнал эстетической и восстановительной стоматологии 30, E61–7.
4. Rover G, Lima CO, Belladonna FG и др. (2020) Влияние минимально инвазивных эндодонтических доступов на формирование и заполнение корневых каналов, очистку пульповой камеры и сопротивление к переломам экстрагированных человеческих нижних резцов. Международный эндодонтический журнал 53, 1530–9.
5. Saygili G, Uysal B, Omar B, Ertas ET, Ertas H (2018) Оценка взаимосвязи между типами эндодонтических доступов и обнаружением вторичного мезибуккального канала. BMC Oral Health 6, 121.
6. Silva EJNL, Pinto KP, Ferreira CM и др. (2020) Текущий статус минимальных подготовок доступа: критический анализ и предложение универсальной номенклатуры. Международный эндодонтический журнал 53, 1618–35.
7. Vieira GCS, Pérez AR, Alves FRF и др. (2020) Влияние сокращенных эндодонтических полостей на дезинфекцию и формирование корневого канала. Журнал эндодонтии 46, 655–61.