Клиническое управление и последующее заживление зубов с горизонтальными корневыми переломами

Аннотация

Горизонтальные переломы корней встречаются редко, в основном на шейной и средней трети корня постоянных верхних резцов. Диагностика в основном радиографическая и требует различных паттернов заживления, в зависимости от некоторых пред- и посттравматических факторов. Целью данной статьи было сообщить о клиническом управлении и различных типах заживления в трех случаях горизонтальных переломов корней на постоянном зубном ряде. В случае 1 пульпальная ткань была жизнеспособной, и лечение не потребовалось. В случае 2 было необходимо лечение корневого канала шейного фрагмента, а в случае 3 была подтверждена пульпальная некроз и была проведена апикальная хирургия.

Переломы корней являются редкими поражениями, составляющими 0,5–7% травм, происходящих в постоянном зубном ряде. Они затрагивают поддерживающую ткань зуба, зубную пульпу и минерализованные структуры, преимущественно поражая среднюю треть верхних резцов у мужчин в возрасте второго десятилетия жизни. Действительно, переломы корней могут быть связаны с переломом альвеолярной кости.

Их можно классифицировать в зависимости от направления, в котором они происходят (горизонтальные или вертикальные), количества линий переломов (простые или множественные) или в зависимости от корня, который затрагивается локально (шеечный, средний или апикальный). Диагностика в основном радиографическая, так как клинические признаки, похожие на вывихи и переломы альвеолярного гребня, могут проявляться.

Существуют различные типы заживления переломов в зависимости от некоторых пред- и посттравматических факторов, таких как стадия формирования корня, возраст пациентов, подвижность зуба и расположение перелома корня. После адекватного клинического лечения важно, чтобы пациенты находились под наблюдением в течение определенного времени для успешного клинического лечения. Учитывая эти факты, цель данной статьи заключалась в том, чтобы сообщить о клиническом управлении и различных типах заживления в трех случаях горизонтальных переломов корня в постоянном зубном ряде с длительным наблюдением.

Клинические случаи

Случай 1

19-летняя пациентка обратилась в Отделение эндодонтии Бразильской ассоциации стоматологии в Уберландии, штат Минас-Жерайс, Бразилия, сразу после травмы, полученной в области верхних передних зубов. Пациентка жаловалась на чувствительность к холоду в левом верхнем центральном резце. Внутриоральное обследование показало хорошо сохранившиеся верхние зубы, без подвижности или обесцвеченной коронки, и все они продемонстрировали жизнеспособность пульпы при термическом тестировании (Рис. 1a,b). Радиографически была обнаружена горизонтальная трещина в средней трети корня левого верхнего центрального резца с диастазом 0,1 мм (Рис. 1c). Переломанный корень был полностью сформирован (зрелый), и никаких периапикальных изменений не было отмечено. Основываясь на клинических аспектах, которые показали пульпу с чувствительностью к холоду, отсутствие подвижности зуба или периапикальных изменений и не обесцвеченную коронку, мы провели жесткую шинирование с помощью ортодонтической проволоки, приклеенной к лабиальным поверхностям верхних передних зубов с использованием композитной смолы. После этого пациентка находилась под наблюдением каждую неделю для оценки чувствительности пульпы и подвижности зуба, а также для оценки радиографических характеристик. После 45 дней наблюдения клинические находки остались неизменными, и жесткая фиксация была удалена (Рис. 1d). После 4 лет клинического наблюдения мы подтвердили, что не было никаких признаков или симптомов, связанных с ранее переломанным зубом. Радиографически было возможно наблюдать здоровую пульповую ткань, сохранение периодонтальной структуры и полное заживление переломанного корня с фрагментами в близком контакте (Рис. 1e).

Случай 2

38-летний мужчина был направлен в Отделение эндодонтии Бразильской ассоциации стоматологии в Уберландии, Минас-Жерайс, Бразилия, с жалобами на боль в верхних передних зубах, связанной с историей травмы в этой области 60 дней назад. Во время интраорального клинического обследования была обнаружена шейная перелом коронки в правом верхнем центральном резце, в то время как левый центральный резец проявлял легкую подвижность и спонтанную боль. Обе коронки зубов остались неизменными. Рентгенологическое обследование показало горизонтальный перелом корня в средней трети левого верхнего центрального резца. Корень правого центрального резца был целым (Рис. 2a). Корни обоих травмированных зубов имели полное развитие, и правый верхний центральный резец был эндодонтически обработан. Поскольку левый верхний центральный резец показал необратимый пульпит, шейный фрагмент был подвергнут эндодонтическому лечению (Рис. 2b), с использованием гидроксида кальция в качестве внутриканальной медикации на 30 дней. Этот корневой фрагмент позже был окончательно запломбирован, без переполнения (Рис. 2c). Жесткая фиксация шейного фрагмента не была выполнена из-за легкой подвижности и невозможности сохранить жизнеспособность обоих фрагментов. Фрагмент коронки правого центрального резца был правильно позиционирован и приклеен к зубной поверхности с помощью композитной смолы. Пациент находился под еженедельным клиническим и рентгенологическим наблюдением в течение 1 месяца. После 3 лет лечения и наблюдения каждые 6 месяцев у пациента не было клинических симптомов. Рентгенологически было наблюдено полное заживление перелома корня с интерпозицией твердых и мягких тканей между фрагментами (Рис. 2d).

Случай 3

22-летняя женщина была направлена в Отделение эндодонтии Бразильской ассоциации стоматологии в Уберландии, штат Минас-Жерайс, Бразилия, с жалобами на историю травмы в области верхних передних зубов 40 дней назад. Клинически левый верхний центральный резец был склеен с левым верхним боковым резцом с помощью композитного материала, армированного волокном (Рис. 3a). Пациентка жаловалась на спонтанную боль и интенсивную чувствительность при перкуссии в левом верхнем центральном резце. В этой области верхней челюсти также была отмечена изменение цвета вестибулярной альвеолярной слизистой. Оставшиеся передние верхние зубы были целыми и имели нормальный цвет. Во время рентгенологического обследования была выявлена горизонтальная перелом корня в средней трети левого верхнего центрального резца (Рис. 3h). Все передние верхние зубы имели полное корневое развитие, включая травмированный зуб, и никаких костных изменений не было отмечено. Мы провели жесткую фиксацию с помощью ортодонтической проволоки, приклеенной к вестибулярным поверхностям верхних передних зубов с использованием композитной смолы (Рис. 3b). Наблюдались некрозы как шейного, так и апикального фрагментов центрального резца. Таким образом, было проведено эндодонтическое лечение шейного фрагмента, за которым последовало хирургическое удаление апикального фрагмента (Рис. 3c–g). Затем шейный фрагмент был эндодонтически инструментирован и аккуратно запломбирован, без переполнения. Как и в случаях 1 и 2, пациентка находилась под наблюдением каждую неделю с клиническим и рентгенологическим обследованием в течение первого месяца. Через 3 месяца жесткая фиксация была удалена. После 5 лет лечения у пациентки наблюдалось полное заживление кости в хирургической области, и периодонтальные структуры были явно здоровыми (Рис. 3i).

Обсуждение

Переломы корней происходят в результате прямой травмы на челюстях или непосредственно на зубе, из-за автомобильных аварий, спортивной активности, насилия или неправильного прикуса. Также могут быть вовлечены патологические факторы. Обычно зубы с переломами корней демонстрируют незначительное экструзия. В некоторых случаях переломанные зубы показывают смещение в небную или язычную область и подвижность. Окончательный клинический диагноз всегда устанавливается с помощью рентгенологического обследования. В наших случаях мы не наблюдали экструзии зубов. В случае 1 был обнаружен незначительный перелом корня, в то время как в последующих случаях контрольная точка была потеряна. В случае 2 соседний зуб имел перелом коронки, а в случае 3 пациент получил экстренную стоматологическую помощь и показал переломанный зуб, склеенный с соседним зубом. Изолированный поперечный перелом является наиболее распространенной формой, как было наблюдено в наших случаях, хотя также могут происходить наклонные линии или множественные переломы. Клиническая симптоматика варьируется в зависимости от степени травмы и распространенности повреждений в зубных структурах. В представленных случаях симптомы варьировались от чувствительности к холоду до спонтанной боли. Случаи с большей чувствительностью были теми, которые имели большие диастазы между переломанными фрагментами.

Полные клинические и рентгенографические обследования в сочетании с правильной диагностикой состояния зубного пульпы являются основополагающими для успешного прогноза при переломах корня. Обычно лечение перелома корня выполняется в два этапа. Если сломанный зуб имеет подвижность и/или смещение, необходимо немедленно выполнить репозицию и иммобилизацию перелома. В зависимости от состояния зубного пульпы, жесткое восстановление должно быть дополнено эндодонтическим лечением. После этих процедур пациенты должны находиться под клиническим и рентгенографическим наблюдением для оценки состояния заживления. В первый месяц их следует наблюдать еженедельно, а также проводить рентгенографические обследования, тесты на чувствительность пульпы и подвижность зубов. Позже они должны оставаться под периодическим контролем каждые 6 месяцев в течение 5–10 лет. В течение этого периода пациенты, у которых наблюдаются воспалительные симптомы, связанные с тканями пульпы, должны пройти эндодонтическое лечение. После клинических и рентгенографических обследований, если апикальный фрагмент показывает признаки жизнеспособности пульпы (определяемые наличием твердых ламина и болями при исследовании), следует лечить только шейную часть корня.

Процесс заживления после перелома корня начинается на локальном уровне с вовлечением пульпы и периодонта. Если инфекционный процесс не наблюдается, заживление происходит за счет образования твердых тканей и/или за счет интерпозиции соединительной ткани между двумя переломанными фрагментами. В этом отношении Андреасен и Хёртинг-Хансен классифицировали заживление переломов на четыре группы: (i) с образованием твердых тканей; (ii) с интерпозицией твердых и мягких тканей между фрагментами; (iii) с интерпозицией мягкой ткани; и (iv) без заживления.

После перелома корня апикальный фрагмент остается жизнеспособным примерно в 99% случаев, в то время как пульпная ткань на шейном фрагменте может развивать некроз с последующим образованием грануляционной ткани между фрагментами. Идеальный процесс восстановления должен заключаться в образовании твердых тканей между двумя фрагментами, создавая функциональную единицу с нормальной зубной подвижностью и жизнеспособностью пульпы. Тем не менее, интерпозиция соединительной ткани также эффективна и соответствует наиболее распространенному типу заживления. В настоящем исследовании были проверены различные типы заживления переломов в зависимости от тяжести и времени обращения после травмы. В случае 1 мы наблюдали заживление с образованием твердых тканей и сохранением жизнеспособности пульпы в обоих фрагментах; в случае 2 - интерпозицию твердых и мягких тканей с некрозом шейного фрагмента, а в случае 3 - интерпозицию грануляционной ткани и некроз обоих переломанных фрагментов, что привело к хирургическому удалению апикального фрагмента.

В общем, переломы корня имеют хороший прогноз, так как образуется большое сообщение между пульпой и периодонтальной тканью, характеризующее линию перелома. Этот процесс способствует восстановлению коллатерального кровообращения и оттоку отека, вызванного травмой, тем самым уменьшая напряжение в сосудах пульпы. Зубы с переломами корня имеют больше шансов сохранить жизнеспособность пульпы, чем не переломанные вывихнутые зубы. Однако существует множество переменных, которые могут повлиять на прогноз переломов корня. Заживление твердых тканей обычно эффективно у зубов с не более чем половиной формирования корня, у молодых пациентов, у неподвижных зубов и когда не наблюдается подвижность коронкового фрагмента. Более того, наличие боли с большим разделением между двумя фрагментами связано с высокой вероятностью некроза пульпы, что снижает шансы на заживление твердых тканей. Еще одним важным фактором в прогнозе зубов является место, где произошел перелом. Горизонтальные переломы корня, расположенные в средней или апикальной трети корня, имеют лучший прогноз по сравнению с вертикальными переломами. В настоящих случаях заживление твердых тканей произошло только в случае 1, когда пациент был осмотрен сразу после травмы и имел незначительную диастазу, отсутствие подвижности и зубную пульпу с нормальной жизнеспособностью. В отличие от этого, остальные случаи показали большую диастазу, что привело к некрозу шейного фрагмента. В случае 2 заживление состояло в интерпозиции твердых и мягких тканей между фрагментами, а в случае 3 мы могли наблюдать полный некроз пульпы шейного и апикального фрагментов.

Цель процедуры шинирования заключается в полной иммобилизации травмированной области, и она используется в ситуациях, когда наблюдается подвижность зуба или после повторного размещения смещенного зуба. Тип шины, похоже, связан с прогнозом перелома корня. Некоторые авторы обнаружили, что использование капп-шин привело к увеличению некроза пульпы, вероятно, из-за дополнительной травмы, вызванной снятием слепка и цементацией этого типа шины. Период шинирования варьировался в зависимости от тяжести каждого случая. Тем не менее, использование шин более 3–4 недель кажется ненужным. В наших случаях шинирование на 3 месяца использовалось только в случае 3, где наблюдалась подвижность зуба. Мы использовали чрезмерный период шинирования, потому что апикальный фрагмент зуба был хирургически удален. Использование антибиотиков, похоже, не влияет на прогноз перелома корня.

В заключение, представленные случаи переломов корня показали хороший прогноз. Правильная диагностика, клиническое управление и последующее радиографическое наблюдение имеют решающее значение для успеха лечения.

Авторы: Марко Aurélio Версини, Кассио Жозе Алвес де Соуза, Антонио Миранда Круз-Фильо, Даниэль Элиас да Круз Перес, Мануэл Дамиао Соуза-Нето

Ссылки:

1. Çaliskan MK, Pehelivan Y. Прогнозирование корневых переломов постоянных резцов. Endod Dent Traumatol 1996;12:129–36.
2. Yates JA. Переломы корней в постоянных зубах: клинический обзор. Int Endod J 1992;25:150–7.
3. Andreasen JO, Andreasen FM. Учебник и цветной атлас травматических повреждений зубов. Копенгаген, Дания: Munksgaard; 1994. с. 750.
4. Andreasen JO, Andreasen FM, Mejàre I, Cvek M. Заживление 400 интраальвеолярных переломов корня. 2. Влияние факторов лечения, таких как задержка лечения, повторное положение, тип и период шинирования и антибиотики. Dent Traumatol 2004;20:203–11.
5. Jin H, Thomas HF, Chen J. Заживление ран и реваскуляризация. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;81:26–30.
6. Bender IB, Freedland JB. Клинические соображения при диагностике и лечении интраальвеолярных переломов корня. J Am Dent Assoc 1983;107:595–600.
7. Andreasen FM. Заживление пульпы после вывихов и переломов корня в постоянном зубном ряде. Endod Dent Traumatol 1989;5:111–31.
8. Feiglin B. Клиническое управление поперечным переломом корня. Dent Clin North Am 1995;39:53–78.
9. Andreasen JO, Hjørting-Hansen E. Интраальвеолярные переломы корня: рентгенографическое и гистологическое исследование 50 случаев. J Oral Surg 1967;25:414–26.
10. Andreasen JO, Andreasen FM, Mejàre I, Cvek M. Заживление 400 интраальвеолярных переломов корня. 1. Влияние предтравматических и травматических факторов, таких как пол, возраст, стадия развития корня, тип перелома, локализация перелома и степень вывиха. Dent Traumatol 2004;20:192–202.
11. Mata E, Gross MA, Koren LZ. Разнообразные типы восстановления, связанные с переломами корня в верхних резцах. Endod Dent Traumatol 1985;1:150–3.