Морфология корней и корневых каналов четырехкорневых верхних вторых моляров: исследование с использованием микро-компьютерной томографии

Аннотация

Введение: Это исследование изучало анатомию верхних вторых моляров с четырьмя корнями с использованием микро-компьютерной томографии.

Методы: Двадцать пять верхних вторых моляров с четырьмя корнями были отсканированы для оценки размера и кривизны корней; расстояния и пространственной конфигурации между некоторыми анатомическими ориентирами; количества корневых каналов и положения апикальных отверстий; наличия слияния корней и жемчужин эмали; конфигурации канала в апикальной трети; поперечного сечения, объема и площади поверхности корневых каналов. Данные были сопоставлены с использованием анализа дисперсии post hoc теста Тьюки (α = 0.05).

Результаты: Образцы были классифицированы как тип I (n = 16), II (n = 7) и III (n = 2). Размер корней был схожим (P> .05), и большинство из них имели прямую форму с 1 каналом, за исключением мезибуккального, который показал 2 канала в 24% образцов. Конфигурация пульповой камеры в основном была неправильной четырехугольной формы. Наименьшее среднее расстояние между отверстиями наблюдалось между буколярными корнями (P< .05). Вспомогательные каналы в основном находились в апикальной трети. Положение апикальных отверстий значительно варьировало. Слияние корней и жемчужины эмали наблюдались в 44% и 8% образцов соответственно. Среднее расстояние от дна пульповой камеры до разветвления составило 2.15 ± 0.57 мм. Статистических различий не было найдено в двухмерном и трехмерном анализах (P> .05).

Выводы: Все проанализированные параметры показали различия между корнями, за исключением длины корней, конфигурации каналов в апикальной трети, поперечного сечения, объема и площади поверхности каналов. (J Endod 2012;38:977–982)

Общеизвестно, что целью эндодонтической терапии является тщательная очистка и обтурация всей системы корневых каналов. Поэтому всестороннее понимание морфологии корня и корневых каналов имеет решающее значение для снижения эндодонтических неудач, вызванных неполной подготовкой и обтурацией корневых каналов. Несмотря на широкий спектр анатомических вариаций, связанных с верхнечелюстными молярами, наличие двойных небных корней считается редким явлением, чаще всего ограниченным верхнечелюстными вторыми молярами. Этиология этой вариации все еще неясна, но, вероятно, связана с нарушениями эпителиальной корневой оболочки Хертвига под воздействием экзогенных или эндогенных факторов в процессе развития корней.

С момента первого сообщения о эндодонтическом лечении верхних моляров с 2 небными корнями были опубликованы аналогичные случаи, и некоторые попытки были предприняты для установления его распространенности. В исследовании 1200 верхних вторых моляров Либфельд и Ростейн обнаружили только 0,4% образца с этой аномалией, в то время как в ретроспективном исследовании 520 завершенных эндодонтических лечений верхних вторых моляров Пейкофф и др. указали, что частота этого варианта составляет почти 1,4%. Тем не менее, оба исследования страдают от недостатка методологической точности в выявлении этих дополнительных корней, учитывая, что интерпретация этих морфологических вариаций на рентгенограммах сложна и очень часто невозможна. Таким образом, ни визуальный осмотр, ни 2-мерная (2D) рентгенограмма не могут дать точную информацию о количестве, расположении или морфологии корней или корневых каналов в ситуации in vivo.

В последние годы были введены значительные неинвазивные технологические достижения для визуализации зубных структур, включая цифровую радиографию, денситометрию, магнитно-резонансную томографию, ультразвук и компьютерную томографию. Разработка микрокомпьютерной томографии (микро-КТ) приобрела все большее значение в эндодонтических исследованиях, поскольку она предлагает воспроизводимую технику, которая может быть применена как количественно, так и качественно для 3-мерной (3D) оценки системы корневых каналов.

Хотя существование верхних вторых моляров с 4 отдельными корнями было описано несколькими авторами, ни одно исследование не было проведено для оценки их анатомии с использованием микро-КТ. Таким образом, учитывая отсутствие детальной информации по этому вопросу, цель данного ex vivo исследования заключалась в том, чтобы изучить внутреннюю и внешнюю морфологию этого анатомического варианта с помощью микро-КТ.

Материалы и методы

После одобрения этическим комитетом (протокол 2009.1.972.58.4, CAAE 0072.0.138.000-09) было выбрано 25 человеческих верхних вторых моляров с 4 корнями из пула извлеченных зубов, которые хранились в помеченных индивидуальных пластиковых флаконах с 0,1% раствором тимола до использования.

Внешняя морфология образцов была классифицирована на 3 типа в зависимости от расхождения их корней. В типе I небные корни были широко расхожими и часто длиннее и более изогнутыми, чем щечные корни, которые были менее расхожими и часто имели форму «коровьего рога». В типе II корни имели тупые вершины, почти параллельно располагались друг к другу и часто были короче зуба типа I. В типе III небные корни были менее расхожими и часто короче щечных корней, которые были широко расхожими. Затем размер мезибукальных (MB), мезипалатальных (MP), дистобукальных (DB) и дистопалатальных (DP) корней и расстояние между анатомическими верхушками были измерены с помощью цифрового штангенциркуля с разрешением 0,01 мм (Mitutoyo MTI Corporation, Токио, Япония). Также была оценена направленность изгиба корней и наличие слияния и эмалевых структур на корне.

После промывания в проточной воде в течение 24 часов каждый зуб был высушен, установлен на индивидуальное крепление и отсканирован в микрокомпьютерном томографе (SkyScan 1174v2; SkyScan N.V., Контрих, Бельгия) с изотропным разрешением 22,6 мм. Изображения каждого образца были реконструированы от верхушки до коронального уровня с помощью специализированного программного обеспечения (NRecon v1.6.4; SkyScan), которое предоставило аксиальные срезы внутренней структуры образцов. Программное обеспечение Data Viewer v.1.4.4 (SkyScan) использовалось для оценки количества и расположения корневых каналов, положения апикальных отверстий, наличия апикального дельты, конфигурации отверстий корневых каналов и расстояния от дна полости зуба до разветвления. Программное обеспечение CTAn v1.11 (Skyscan) использовалось для 2D-оценки (площадь, периметр, округлость, большой диаметр и малый диаметр) корневого канала на 1 мм короче апикального отверстия. Объем, площадь поверхности и поперечный вид, выраженные в виде индекса модели структуры (SMI), также были измерены. Программное обеспечение CTVox v.2.2 и CTVol v.2.1 (Skyscan) использовались для 3D-визуализации образцов (дополнительное видео S1 доступно на www.jendodon.com).

Результаты 2D и 3D анализа, а также расстояния между некоторыми анатомическими ориентирами были статистически сопоставлены с использованием анализа дисперсии post hoc теста Тьюки, с уровнем значимости, установленным на уровне 5%, с использованием SPSS v17.0 для Windows (SPSS Inc, Чикаго, IL).

Результаты

Шестнадцать образцов были классифицированы как тип I (64%), 7 как тип II (28%), и 2 как тип III (8%) (Рис. 1). Статистический анализ не выявил различий между длиной корней (P = .07), в то время как среднее расстояние между верхушками MB и DB корней было значительно меньше, чем расстояния MB-MP, MP-DP и DP-DB (P = .0001) (Рис. 2). Большинство корней были прямыми как с вестибулярной, так и с проксимальной стороны. С учетом вестибулярной перспективы, в корне MP не было наблюдено искривления. Корень MB искривлялся только дистально, в то время как корни DB и DP искривлялись как в мезиальном, так и в дистальном направлениях. С проксимальной стороны большинство искривлений наблюдалось в корне MProot. Искривление в вестибулярном направлении не было найдено в корне DB (Таблица 1).

Слияние корней происходило чаще с корнем MB (n = 8) и реже с корнем DP (n = 3) (Рис. 3A–D). У 2 образцов было отмечено наличие эмалевой жемчужины в области разветвления небных корней (Рис. 3E и F). Все корни имели 1 главный канал, за исключением MB, который имел 2 канала у 6 образцов (Рис. 3G и H).

Вспомогательные каналы в основном располагались в апикальной трети корней, и фуркационные каналы не были найдены (Таблица 2). Расположение апикальных отверстий значительно варьировалось, склоняясь к бугристой стороне корней MP (48%), к небной стороне корней DP (28%) и к дистальной стороне корней MB (40%) и DB (24%) (Таблица 3). Апикальный дельта наблюдался только в 8% корней MP (n = 2) и 4% корней DB (n = 1).

Пространственные конфигурации отверстий относительно дна полости пульпы были классифицированы как тип A (неправильная четырехугольная форма, 56%), тип B (трапециевидная форма, 24%), тип C (ромбовидная форма, 12%) и тип D (формы воздушного змея, 8%). Среднее расстояние между буковыми отверстиями (3.48 ± 2.43 мм) было значительно меньше, чем расстояние между MP-MB отверстиями (5.09 ± 1.34 мм) (P < .05) (Рис. 4), а толщина дна полости пульпы варьировала от 1.20 до 3.13 мм (2.15 ± 0.57 мм). 2D оценка корневого канала на 1 мм короче апикального отверстия (площадь, периметр, округлость, большой и малый диаметры), а также объем, площадь поверхности и анализ SMI не показали статистически значимых различий между корнями (P > .05; Таблица 4).

Обсуждение

Самое обширное исследование, опубликованное по анатомии верхних вторых моляров с 4 корнями, классифицировало 22 моляра на 3 типа (I–III) в зависимости от уровня разделения и дивергенции корней. В то время как тип I состоял из зубов, у которых небные корни были более дивергентными, чем щечные, типы II и III основывались на размере и слиянии корней. В настоящем исследовании предлагается новая классификационная система, основанная только на дивергенции корней, учитывая, что слияние может происходить на разных уровнях всех корней, что делает это предложение нецелесообразным. Таким образом, типы II и III Кристи были объединены в одну категорию (тип II), а новая вариация была описана как тип III. Средний размер корней варьировался от 12.13 до 13.07 мм, что аналогично предыдущему исследованию, в котором средние размеры MB, DB и небных корней 220 верхних вторых моляров с 3 корнями составили 12.3, 13.0 и 13.6 мм соответственно. Анализ внешней поверхности корней также показал наличие эмалевой жемчужины в области разветвления у 2 образцов, а также у Кристи и др., которые наблюдали ее наличие у 3 образцов во время рентгенологического обследования 16 верхних вторых моляров с 4 корнями. Знание направления кривизны каждого корня имеет особое значение, особенно когда кривизна направлена к щечной или небной стороне, поскольку это не может быть визуализировано на рентгенограммах. В настоящем исследовании большинство корней были прямыми как с щечной, так и с проксимальной стороны, а большинство кривизны было направлено к мезиальному или дистальному направлению. Особое внимание следует уделить корням MP, учитывая, что с проксимальной стороны большинство из них изгибается к щечной стороне (20%). Аналогично, эксцентричное расположение апикальных отверстий было признано у всех образцов, и их расположение значительно варьировалось, как было отмечено в других исследованиях.

Также была предложена новая классификационная система, основанная на конфигурации устьев каналов в отношении пола пульповой камеры. Наименьшее расстояние, наблюдаемое между устьями каналов буковых корней, может быть объяснено тем, что большая часть образца имела конфигурацию типа I. Кроме того, положение устьев каналов, наблюдаемое в настоящем исследовании, предполагает, что доступная полость на 4-корневых верхнечелюстных молярах должна быть шире обычного на небном аспекте, с контуром доступа в форме трапеции, а не треугольника или квадрата. Это особенно важно для расходящихся небных корней (тип I), поскольку устье канала MP может быть трудно визуализировать. Ожидается, что такие классификации будут полезны для составления правильных планов лечения и помогут клиницисту диагностировать и исследовать анатомию корневых каналов.

В литературе существует широкий диапазон вариаций относительно количества каналов в верхнечелюстных молярах. В настоящем исследовании все корни имели только 1 основной канал, за исключением MB корня, который имел 2 канала в 26% образца. Однако эта частота была ниже, чем в предыдущих отчетах, которые показывали, что процент 2 каналов в MB корнях 3-корневых верхнечелюстных вторичных моляров превышал 40%. Эта разница может быть связана с небольшим размером выборки, но она поддерживается большинством предыдущих отчетов, в которых авторам не удалось найти второй канал в MB корне 4-корневых верхнечелюстных моляров.

В настоящем исследовании каналы разветвления не были обнаружены, а средняя толщина пульпового дна (2.15 ± 0.57 мм) была аналогична предыдущему исследованию, в котором расстояние от разветвления до пульпового дна в верхнечелюстных молярах составило #3 мм. В этом контексте следует учитывать риск случайного перфорации разветвления.

Дополнительные каналы наблюдались в основном в апикальной трети корня, и их частота была выше (38%), чем в предыдущем исследовании (23.3%), которое оценивало верхнечелюстные вторые моляры с 3 корнями. Это различие можно объяснить, учитывая различия в выборках и методах, использованных для оценки морфологии корневых каналов.

Эффективное очищение каналов зависит от точного определения рабочей длины и адекватного расширения апикального канала, поскольку это может преодолеть потенциальные ограничения ирригации в апикальной области, оптимизируя дезинфекцию корневого канала. Таким образом, знание диаметра канала в апикальной трети может позволить клиницисту обеспечить более предсказуемую подготовку корневого канала. В настоящем исследовании основной диаметр канала на 1 мм короче апикального отверстия в среднем составил 0.4 мм, что означает, что очищение в апикальной трети может быть улучшено с помощью инструмента большего размера, чем ISO размер 40.

Поперечное сечение корневого канала, круглое или более лентовидное, выражается как округлость. Этот индекс варьируется от 0 (параллельные пластины) до 1 (совершенный шар). В данном исследовании средняя округлость корневого канала на 1 мм короче апикального отверстия, варьирующая от 0.55 до 0.64, указывает на то, что каналы 4-корневых верхнечелюстных вторых моляров имеют овальную форму в этой области, что соответствует предыдущей публикации, которая продемонстрировала аналогичную конфигурацию каналов в апикальной трети 3-корневых верхнечелюстных вторых моляров.

Алгоритмы, используемые в оценке микро-КТ, позволяют дополнительно измерять основные геометрические параметры, такие как объем и площадь поверхности, а также дополнительные дескрипторы формы канала, такие как SMI. SMI описывает пластинчатую или цилиндрическую геометрию объекта и определяется бесконечно малым увеличением поверхности, в то время как изменение объема связано с изменениями площади поверхности, то есть с выпуклостью структуры. Если идеальная пластина увеличивается, площадь поверхности не изменяется, что дает SMI равное 0. Однако, если стержень расширяется, площадь поверхности увеличивается вместе с объемом, и SMI нормируется, так что идеальным стержням присваивается оценка SMI равная 3. В настоящем исследовании средние результаты SMI указывали на то, что корневые каналы 4-корневых верхнечелюстных вторых моляров имели цилиндрическую геометрию. Тем не менее, результаты объема и площади поверхности не могут быть сопоставлены, поскольку в литературе на сегодняшний день нет информации по этому вопросу. Таким образом, клиническая значимость таких находок еще предстоит определить.

Количество и морфология системы корневых каналов могут значительно варьироваться среди зубов. Частота 2 небных корней у верхних вторых моляров была зарегистрирована как очень низкая, но это не должно быть исключено из рассмотрения во время эндодонтического лечения. Важным инструментом для обнаружения вариаций корневого канала в верхних молярах является рентгенография; однако наложение анатомических структур в этой области может привести к невозможности диагностировать второй небный корень. В этом случае корневой канал может остаться без лечения, что может привести к неудаче. Поэтому другие диагностические методы, такие как спиральная и конусно-лучевая КТ, а также хирургический операционный микроскоп, могут быть полезны, поддерживая клиницистов в диагностике и лечении 4-корневых верхних вторых моляров.

Заключения

Учитывая оценку внешней и внутренней анатомии 4-корневых верхних вторых моляров, можно сделать вывод, что большинство образцов были классифицированы как тип I. Наблюдалось слияние корней и жемчужины эмали. Большинство корней были прямыми с 1 основным каналом, за исключением MB корня, который имел 2 канала в 24% образцов. Фуркационных каналов не было. Вспомогательные каналы в основном располагались в апикальной трети корней, и апикальный дельта наблюдалась в 12% корней. Местоположение апикальных форамин варьировало значительно. Пятьдесят шесть процентов образцов имели неправильную квадратно-форменную конфигурацию отверстия. Среднее расстояние от дна полости зуба до фуркации составило 2.15 ± 0.57 мм. Разницы между корнями не наблюдалось при учете их длины, конфигурации корневого канала в апикальной трети, SMI, объема и площади поверхности корневых каналов.

Авторы: Марко Аурелио Версини, Иисус Джалма Пекора, Мануэл Дамиан де Соуза-Нето

Ссылки:

1. Сетцер ФК, Бойер КР, Джеппсон JR, Карабукак Б, Ким С. Долгосрочный прогноз эндодонтически обработанных зубов: ретроспективный анализ предоперационных факторов в молярах. J Endod 2011;37:21–5.
2. Клегхорн БМ, Кристие УХ, Дунг CC. Морфология корня и корневого канала человеческого постоянного верхнего первого моляра: обзор литературы. J Endod 2006;32:813–21.
3. Аггарвал В, Сингла М, Логани А, Шах Н. Эндодонтическое лечение верхнего первого моляра с двумя небными каналами с помощью спиральной компьютерной томографии: клинический случай. J Endod 2009;35:137–9.
4. Барато-Фильо Ф, Фариниук ЛФ, Феррейра ЭЛ, Пекора JD, Круз-Фильо АМ, Соуза-Нето МД. Клиническое и макроскопическое исследование верхних моляров с двумя небными корнями. Int Endod J 2002;35:796–801.
5. Барбизам JV, Рибейро РГ, Таномуру Фильо М. Необычная анатомия постоянных верхних моляров. J Endod 2004;30:668–71.
6. Бененати ФВ. Верхний второй моляр с двумя небными каналами и небно-ясенной бороздой. J Endod 1985;11:308–10.
7. де Алмейда-Гомес Ф, Маниглия-Феррейра С, душ Сантос РА. Два небных корневых канала в верхнем втором моляре. Aust Endod J 2007;33:82–3.
8. Дево Э. Верхний второй моляр с двумя небными корнями. J Endod 1999;25: 571–3.
9. Ди Фиоре ПМ. Четырехкорневой квадратный верхний моляр. J Endod 1999;25:695–7.
10. Гопикришна В, Рубен Дж, Кандасвами Д. Эндодонтическое лечение верхнего первого моляра с двумя небными корнями и одним слитым буковым корнем, диагностированным с помощью спиральной компьютерной томографии: клинический случай. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:e74–8.
11. Холдерриет С, Гернхардт КР. Верхние моляры с морфологическими вариациями небных корневых каналов: отчет о четырех случаях. J Endod 2009;35:1060–5.
12. Якобсен ЭЛ, Нии С. Необычная морфология небного корневого канала в верхних молярах. Endod Dent Traumatol 1994;10:19–22.
13. Шин СД, Парк ДжВ, Ли ДжК, Хванг СВ. Необычная анатомия корневого канала в верхних вторых молярах: два клинических случая. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104:e61–5.
14. Стоун ЛХ, Стронер ВФ. Верхние моляры, демонстрирующие более одного небного корневого канала. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981;51:649–52.
15. Улусой ОИ, Горгул Г. Эндодонтическое лечение верхнего второго моляра с 2 небными корнями: клинический случай. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104:e95–7.
16. Пейкофф МД, Кристие УХ, Фогель ХМ. Верхний второй моляр: вариации в количестве корней и каналов. Int Endod J 1996;29:365–9.
17. Нанси А. Оральная гистология Тена Кате: развитие, структура и функция. 7-е изд. Сент-Луис, МО: Mosby, Inc; 2007.
18. Слоуи РР. Радиографические методы в обнаружении дополнительных корневых каналов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974;37:762–72.
19. Кристие УХ, Пейкофф МД, Фогель ХМ. Верхние моляры с двумя небными корнями: ретроспективное клиническое исследование. J Endod 1991;17:80–4.
20. Либфельд Х, Ротштейн И. Частота четырехкорневых верхних вторых моляров: обзор литературы и радиографическое исследование 1,200 зубов. J Endod 1989;15:129–31.
21. Блатнер ТС, Джордж Н, Ли CC, Кумар В, Йелтон СД. Эффективность конусно-лучевой компьютерной томографии как метода для точного определения наличия вторых мезибуккальных каналов в верхних первых и вторых молярах: пилотное исследование. J Endod 2010;36:867–70.
22. Версини МА, Пекора JD, Соуза-Нето МД. Анатомия двухкорневых нижних клыков, определенная с помощью микро-компьютерной томографии. Int Endod J 2011;44: 682–7.
23. Петерс ОА, Лайб А, Рюгсеггер П, Барбакоу Ф. Трехмерный анализ геометрии корневого канала с помощью высокоразрешающей компьютерной томографии. J Dent Res 2000;79: 1405–9.
24. Версини МА, Пекора JD, Соуза-Нето МД. Подготовка корневого канала в форме плоского овала с саморегулирующимся инструментом: исследование с помощью микро-компьютерной томографии. J Endod 2011;37: 1002–7.
25. Соломонов М, Паке Ф, Фан Б, Эйлат Й, Берман ЛХ. Проблема систем канала в форме C: сравнительное исследование саморегулирующегося файла и ProTaper. J Endod 2012; 38:209–14.
26. Пекора JD, Вёльфель ДжБ, Соуза-Нето МД. Морфологическое исследование верхних моляров: часть I—внешняя анатомия. Braz Dent J 1991;2:45–50.
27. Вертукки ФД. Анатомия корневого канала человеческих постоянных зубов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;58:589–99.
28. Хесс В, Цюрхер Е. Анатомия корневых каналов зубов постоянного и временного прикуса. Лондон: John Bale, Sons & Danielsson, Ltd; 1925.
29. Де Деус QD. Частота, расположение и направление боковых, вторичных и дополнительных каналов. J Endod 1975;1:361–6.
30. Ли ДжХ, Ким КД, Ли ДжК и др. Анатомия мезибуккального корневого канала корейских верхних первых и вторых моляров с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;111:785–91.
31. Нилакантан П, Суббарао С, Ахуджа Р, Суббарао СВ, Гуттманн JL. Исследование морфологии корней и каналов верхних первых и вторых моляров в индийской популяции с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии. J Endod 2011;36:1622–7.
32. Чжан Р, Ян Х, Юй Х, Ван Х, Ху Т, Даммер ПМ. Использование CBCT для определения морфологии постоянных верхних моляров в китайской субпопуляции. Int Endod J 2011;44:162–9.
33. Дойч АС, Музикант БЛ. Морфологические измерения анатомических ориентиров в пульпарных камерах человеческих верхних и нижних моляров. J Endod 2004;30: 388–90.
34. Форнари ВЖ, Силва-Соуса ЙТ, Ванни ДжР, Пекора JD, Версини МА, Соуза-Нето МД. Гистологическая оценка эффективности увеличенной апикальной расширения для очистки апикальной трети изогнутых каналов. Int Endod J 2010;43:988–94.
35. У Wu MK, R’Oris A, Barkis D, Wesselink PR. Распространенность и степень длинных овальных каналов в апикальной трети. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89: 739–43.