Эмальевые жемчужины в постоянном прикусе: клинический случай и оценка с помощью микро-КТ

Цели: Исследовать частоту, положение, количество и морфологию эмалевых жемчужин (ЭЖ) с использованием микро-компьютерной томографии (μCT) и сообщить о случае ЭЖ, имитирующей эндодонтическое/периодонтальное поражение.

Методы: У пациента было выполнено конусно-лучевая компьютерная томография (CBCT) для оценки радио-непрозрачного узла, наблюдаемого на левом верхнем первом моляре во время рентгенологического обследования. Кроме того, 23 ЭЖ были оценены по частоте, положению, количеству и морфологии с помощью μCT. Результаты были статистически сопоставлены с использованием t-теста Стьюдента для независимых выборок.

Результаты: 13 образцов имели одну жемчужину, в то время как 5 образцов имели две жемчужины. Наиболее частое расположение ЭЖ находилось в разветвлении между дисто-буккальными и небными корнями верхних моляров. В целом, средний большой диаметр, объем и площадь поверхности составили 1.98 ± 0.85 мм, 1.76 ± 1.36 мм³ и 11.40 ± 7.59 мм² соответственно, без статистической разницы между верхними вторыми и третьими молярами (p > 0.05). В случае с отчетом CBCT выявила ЭЖ между дисто-буккальным и небным корнями верхнего левого первого моляра, ассоциированную с прогрессирующим локализованным пародонтитом. Зуб был направлен на удаление.

Выводы: ЭП, расположенные в основном в области разветвления, были обнаружены в 0,74% образца. Большинство из них были типа жемчужин эмали-дентин и не было обнаружено различий между верхними вторыми и третьими молярами по диаметру, объему и площади поверхности жемчужин. В этом отчете ЭП имитировала эндодонтическую/пародонтальную патологию и была вторичным этиологическим фактором в пародонтальном разрушении. Дентомаксиллофасциальная радиология (2013) 0, 20120332. doi: 10.1259/dmfr.20120332

Развивающиеся аномалии, такие как небные борозды, шейные проекции эмали или жемчужины эмали (ЭП), могут предрасполагать пораженную область к накоплению налета, вызывая пародонтальное разрушение. Патология, связанная с ЭП, часто проявляется как периапикальная или пародонтальная патология с угловой потерей кости вдоль корневой поверхности на рентгенограмме. В некоторых случаях ее клинические признаки могут привести к дренированию в области сулкуса, отеку, синусному тракту, имитируя эндодонтическую/пародонтальную патологию. Тщательное обследование, включая тесты жизнеспособности пульпы и внимательное рентгенографическое обследование, необходимо для помощи в диагностике и вариантах лечения.

Первое описание ЭП было зафиксировано в первой половине 19 века, и с тех пор его называют эмалевым каплей, эмалевым узелком, эмалевым глобулом, эмалевым узлом, эмалевой экзостозой, эмалемой и адамантомой. ЭП описывается как четко определенный глобул эмали, обычно круглый, белый, гладкий и стекловидный, который прочно прикрепляется к внешней поверхности корня зубов. Хотя он в основном состоит из эмали, в большинстве случаев внутри него может находиться ядро из дентин или полость пульпы. Его этиология остается неясной. Наиболее приемлемой теорией является то, что жемчужина развивается из-за локализованной активности клеток эпителиальной корневой оболочки Герцвига, которые остались прикрепленными к поверхности корня во время развития корня, дифференцируясь в функционирующие амелобласты. ЭП был оценен in vivo и ex vivo с использованием обычной рентгенографии и конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). В последнее десятилетие микро-компьютерная томография (μCT) приобрела все большее значение как неинвазивный воспроизводимый метод для трехмерной (3D) оценки твердых тканей зубов. С использованием этой технологии Андерсон и др. оценили градиент минерального содержания ЭП и обнаружили, что минеральное содержание в поверхностных и более глубоких областях эмали жемчужины было похоже на то, что наблюдалось в эмали премоляров. На сегодняшний день ни одно исследование не пыталось исследовать и сравнить морфологию ЭП в различных зубах с использованием μCT.

Таким образом, целью данного исследования было сообщить о случае одного EP, связанного с продвинутым локализованным периодонтальным разрушением в верхнем моляре, имитирующем эндодонтическую/периодонтальную патологию, и исследовать частоту, положение, количество и морфологию EP с использованием μCT. Нулевая гипотеза заключалась в том, что EP, расположенные в верхних вторых и третьих молярах, имеют схожую морфологию.

Материалы и методы

Клинический случай

27-летний мужчина был направлен стоматологом для лечения корневых каналов левого верхнего первого моляра после появления отека и синусного тракта на дистобуккальной поверхности (Рисунок 1a). Общая история здоровья не имела значимых данных, а периодонтальное зондирование показало карман глубиной 10 мм на дистальной стороне зуба. Зуб был болезненным при пальпации и не проявлял подвижности или кариеса (Рисунок 1b). Тесты на пульпу показали значения в пределах нормы. Рентгенологическое исследование выявило наличие глубоких композитных реставраций на мезиальной и дистальной сторонах коронки и узкой пульповой камеры. Попытки проследить синусный тракт с помощью гуттаперчевого штифта выявили круглую радиопрозрачную структуру на дистальной стороне зуба (Рисунок 1c). Было получено информированное согласие, и был выполнен КТ-сканирование (85 кВ, 10 мА, изотропный размер вокселя 76 мм и время экспозиции 10,80 с) с ограниченным цилиндрическим полем зрения (50337 мм) (Kodak 9000 3D System; Carestream Health, Inc., Рочестер, Нью-Йорк), в соответствии с международными рекомендациями. КТ-исследование показало наличие четко очерченного радиопрозрачного узла, плотность которого сопоставима с плотностью эмали коронки, между дистобуккальным и небным корнями левого верхнего первого моляра (Рисунок 1d–g), что соответствует диагнозу EP. Затем была проведена немедленная дренажа гнойного экссудата, и зуб был направлен на удаление и планирование установки имплантата.

Оценка микро-компьютерной томографии

После получения одобрения Этического комитета (протокол 2009.1.972.58.4, CAAE 0072.0.138.000-09) было выбрано 18 человеческих зубов с одним или несколькими ЭП на корневой поверхности из пула 2532 экстрагированных зубов (происхождение и причины экстракции неизвестны) и хранились в маркированных индивидуальных пластиковых флаконах с 0.1% раствором тимола до использования. После промывания в проточной воде в течение 24 часов каждый зуб был высушен, установлен на индивидуальное крепление и отсканирован в μCT-сканере (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Контрих, Бельгия) с изотропным разрешением 19.6 мм. Изображения каждого образца были реконструированы от верхушки до коронального уровня с помощью специализированного программного обеспечения (NRecon v. 1.6.3; Bruker-microCT), которое предоставило аксиальные срезы внутренней структуры образцов.

Для расчета морфометрических параметров и представлений поверхности образцов оригинальные изображения в градациях серого были обработаны с легкой гауссовой фильтрацией низких частот для уменьшения шума, и был использован автоматический порог сегментации для отделения корневого дентита от эмали с использованием программного обеспечения CTAn v. 1.12 (Bruker-microCT). Этот процесс включает в себя выбор диапазона уровней серого, необходимого для получения изображения, состоящего только из черных и белых пикселей. Высокий контраст эмали по отношению к дентиту обеспечил отличную сегментацию образцов. Отдельно и для каждого среза были выбраны области интереса, содержащие ЭП, полностью, чтобы позволить расчет его основного диаметра (мм), объема (мм³) и площади поверхности (мм²). Затем была построена полигональная поверхность. Местоположение ЭП было получено с помощью DataViewer v. 1.4.4 (Bruker-microCT). Программное обеспечение CTVox v. 2.4 и CTVol v. 2.2.1 (Bruker-microCT) использовалось для 3D-визуализации образцов.

Результаты морфологического анализа ЭП, расположенных на вторых и третьих верхних молярах, были статистически сопоставлены с использованием t-теста Стьюдента с уровнем значимости, установленным на уровне 5%, с использованием SPSS v. 17.0 для Windows (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс).

Результаты

Таблица 1 показывает распределение 23 ЭП в зависимости от типа зуба. В целом было наблюдено 23 ЭП в 0.74% выборки (18 из 2532 зубов). Было найдено 10 ЭП в 9 верхних вторых молярах, 12 жемчужин в 8 верхних третьих молярах и 1 жемчужина в 1 нижнем втором моляре.

Рисунок 2 показывает 3D реконструкцию образца. ЭП чаще всего располагались в области разветвления между дисто-буккальными и небными корнями (n = 9; 39%), дисто-буккальными и мезио-буккальными корнями (n = 5; 22%) и мезио-буккальными и небными корнями (n = 5; 22%). Макроскопически ЭП имели сферическую, конусообразную, овальную, каплевидную или неправильную форму.

13 образцов (72%) имели только одну жемчужину, в то время как 5 образцов (28%) имели две жемчужины (Таблица 1; Рисунок 3a–e). Наличие шейных проекций, соединяющих ЭП с коронкой, также было наблюдено у четырех образцов (Рисунок 3f–i). Контакт между ЭП и системой корневых каналов не был обнаружен (Рисунок 3j–l, n). Только один образец имел истинный ЭП, состоящий полностью из эмали (Рисунок 4a, b), в то время как остальные образцы (n = 22; 96%) имели сердцевину из дентину (жемчужина типа эмаль-дентин; Рисунок 4c–g).

В целом, средний основной диаметр, объем и площадь поверхности EP составили 1.98 ± 0.85 мм, 1.76 ± 1.36 мм³ и 11.40 ± 7.59 мм² соответственно, без статистически значимых различий между верхними вторыми и третьими молярами (p > 0.05) (Таблица 2). Таким образом, нулевая гипотеза была принята.

Обсуждение

Клинически, точная ранняя диагностика ЭП может быть полезна для выбора соответствующего лечения, направленного на предотвращение пародонтального разрушения и избегание ненужного нехирургического лечения корневых каналов или повторного лечения. В некоторых случаях ЭП не вызывает симптомов, но как только он обнаруживается, программы наблюдения имеют решающее значение для предотвращения обострения поражения. Если жемчужина подвергается воздействию полости рта, показаны одонтопластика, туннелирование, разделение корней, резекция, намеренная реимплантация или экстракция.

Анатомические аномалии корневых поверхностей, такие как ЭП, обычно не видны без помощи радиологии. В обычном радиографическом исследовании ЭП изображается как плотная, гладкая радиопрозрачность, покрывающая любую часть коронки или корня иначе неповрежденного зуба. Несмотря на то, что диагноз ЭП можно установить с помощью обычной радиографии, в настоящем исследовании использовалось ограниченное поле зрения КТ для определения степени поражения и его влияния на окружающие структуры. Эта методика визуализации может быть полезна в избранных случаях инфрабонных дефектов и поражений в области разветвления, где клинические и обычные радиограммы не предоставляют необходимой информации для надлежащего управления. Кроме того, доза радиации ограниченного поля зрения КТ аналогична двум периапикальным радиограммам, и в сложных случаях, таких как экстракция зуба и установка имплантата, она может обеспечить экономию дозы по сравнению с несколькими традиционными изображениями. В сообщенном случае КТ была полезна для демонстрации того, что потеря костной ткани затронула область разветвления и окружающие структуры левого верхнего первого моляра и не позволила провести консервативное лечение.

Сообщаемая распространенность ЭП значительно варьировала среди исследований. Москвов и Канут рассмотрели предыдущие исследования по ЭП и сообщили, что его распространенность колебалась от 1.1 до 9.7%. Это варьирование было связано с методологическими и этническими различиями. ЭП имеют явное предпочтение к области разветвления моляров и углублению в корневой структуре. Хотя существует несколько отчетов о наличии ЭП на корнях верхних премоляров, клыков и резцов, общепринято считать, что они чаще всего встречаются на корнях верхних моляров, за которыми следуют нижние моляры. Когда они возникают на корнях верхних моляров, их чаще всего наблюдают между дисто-буккальными и небными корнями, как в этом случае.

В настоящем исследовании частота ЭП была ниже (0.74%) по сравнению с этими результатами; однако она была согласована с двумя предыдущими исследованиями. Хрцанович и др. оценили 45785 удаленных зубов и обнаружили, что 0.82% образцов имели одну или несколько ЭП. Они также обнаружили, что жемчужины чаще всего встречаются в разветвлении между дисто-буккальными и небными корнями верхних первых (43.03%) и вторых моляров (39.24%). Акгюль и др. в исследовании in vivo с использованием КБКТ-сканирования сообщили, что 0.83% моляров (36 из 4334 образцов) имели как минимум одну ЭП. Обычно находят одну ЭП на корень, однако иногда можно обнаружить две такие структуры, расположенные по противоположным сторонам корня. Согласно Каванье, нахождение трех ЭП является редким, а наличие четырех жемчужин — исключительным. В настоящем исследовании были идентифицированы только зубы с одной (n = 13) или двумя жемчужинами (n = 5).

ЭП также могут быть связаны с шейными расширениями эмали с помощью гребня эмали. В настоящем исследовании эта анатомическая особенность была наблюдаема у четырех образцов. В таких случаях это расширение эмали может способствовать увеличению удержания налета и защищать оральные микроорганизмы от действия слюнных ферментов и мер по гигиене полости рта, предрасполагая определенное место к пародонтиту. В настоящем исследовании было отмечено, что одна маленькая жемчужина состояла исключительно из эмали, в то время как другие имели сердцевину из дентину. Корневые наросты, которые состоят исключительно из эмали, обычно довольно малы (примерно 0,3 мм в диаметре) и называются истинными ЭП или простыми ЭП. Тем не менее, большинство жемчужин являются жемчужинами эмали-дентин, где слой эмали покрывает сердцевину из дентину. Некоторые более крупные ЭП также могут содержать пульповую ткань, и их называют жемчужинами эмали-дентин-пульпа.

Основной диаметр жемчужин варьировался от 1,15 до 4,48 мм, со средним значением 1,98 мм, что соответствует предыдущим исследованиям. Риснес оценил 8854 человеческих моляра и обнаружил, что диаметр ЭП варьировался от 0,3 мм до 4 мм, в основном колеблясь от 0,5 мм до 1,5 мм в диаметре. Лох изучил 5674 зуба и обнаружил, что 57% жемчужин имели диаметр от 1,0 мм до 1,9 мм. Сутало и др. проанализировали более 7000 зубов и обнаружили, что средний диаметр этих эмалевых структур составил 1,7 мм. Результаты объема и площади поверхности ЭП, полученные в настоящем исследовании, не могут быть сопоставлены с другими, так как в литературе на сегодняшний день нет информации по этой теме. Таким образом, клиническая значимость таких находок еще предстоит определить.

В заключение, оценка 18 моляров показала наличие 23 эмалевых жемчужин, расположенных в основном в области разветвления корней. Большинство из них были типа эмалево-дентиновой жемчужины, и не было обнаружено различий в жемчужинах, расположенных в верхнечелюстных вторых и третьих молярах, по диаметру, объему и площади поверхности. В этом отчете эмалевая жемчужина имитировала эндодонтическую/периодонтальную патологию и была вторичным этиологическим фактором в периодонтальном разрушении.

Авторы: MA Versiani, RC Cristescu, PC Saquy, JD Pécora и MD de Sousa-Neto

Ссылки:

1. Cavanha AO. Эмалевые жемчужины. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965; 19: 373–382.
2. Chrcanovic BR, Abreu MH, Custodio AL. Распространенность эмалевых жемчужин в зубах из банка человеческих зубов. J Oral Sci 2010; 52: 257–260.
3. Goldstein AR. Эмалевые жемчужины как способствующий фактор в периодонтальном разрушении. J Am Dent Assoc 1979; 99: 210–211.
4. Matthews DC, Tabesh M. Обнаружение локализованных факторов, связанных с зубами, предрасполагающих к периодонтальным инфекциям. Periodontol 2000 2004; 34: 136–150.
5. Moskow BS, Canut PM. Исследования по корневой эмали (2). Эмалевые жемчужины. Обзор их морфологии, локализации, номенклатуры, возникновения, классификации, гистогенеза и частоты. J Clin Periodontol 1990; 17: 275–281.
6. Risnes S. Распространенность, расположение и размер эмалевых жемчужин на человеческих молярах. Scand J Dent Res 1974; 82: 403–412.
7. Risnes S, Segura JJ, Casado A, Jimenez-Rubio A. Эмалевые жемчужины и шейные эмалевые проекции на 2 верхнечелюстных молярах с локализованным периодонтитом: клинический случай и гистологическое исследование. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 493–497.
8. Saini T, Ogunleye A, Levering N, Norton NS, Edwards P. Множественные эмалевые жемчужины у двух братьев, обнаруженные с помощью объемной компьютерной томографии. Dentomaxillofac Radiol 2008; 37: 240–244.
9. Skinner MA, Shiloah J. Роль эмалевых жемчужин в локализованном тяжелом периодонтите. Quintessence Int 1989; 20: 181–183.
10. Akgül N, Caglayan F, Durna N, Sümbüllü MA, Akgül HM, Durna D. Оценка эмалевых жемчужин с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012; 17: e218–e222.
11. Romeo U, Palaia G, Botti R, Nardi A, Del Vecchio A, Tenore G и др. Эмалевые жемчужины как предрасполагающий фактор к локализованному периодонтиту. Quintessence Int 2011; 42: 69–71.
12. Lin HJ, Chan CP, Yang CY, Wu CT, Tsai YL, Huang CC и др. Цементный разрыв: клинические характеристики и предрасполагающие факторы. J Endod 2011; 37: 611–618.
13. Lindere J, Linderer CJ. Handbuch der Zahnheilkunde. 1-е изд. Берлин, Германия: Schlesinger; 1842.
14. Kupietzky A, Rozenfarb N. Эмалевые жемчужины в первичной dentition: отчет о двух случаях. ASDC J Dent Child 1993; 60: 63–66.
15. Anderson P, Elliott JC, Bose U, Jones SJ. Сравнение минерального состава эмали и дентин в человеческих премолярах и эмалевых жемчужинах, измеренное с помощью рентгеновской микротомографии. Arch Oral Biol 1996; 41: 281–290.
16. Gašperšič D. Гистогенетические аспекты состава и структуры человеческой эктопической эмали, изученные с помощью сканирующей электронной микроскопии. Arch Oral Biol 1992; 37: 603–611.
17. Darwazeh A, Hamasha AA. Рентгенографические доказательства эмалевых жемчужин у иорданских стоматологических пациентов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 89: 255–258.
18. Versiani MA, Pécora JD, Sousa-Neto MD. Анатомия двухкорневых нижнечелюстных клыков, определенная с использованием микро-компьютерной томографии. Int Endod J 2011; 44: 682–687.
19. Pauwels R, Beinsberger J, Collaert B, Theodorakou C, Rogers J, Walker A и др. Эффективный диапазон доз для стоматологических сканеров конусно-лучевой компьютерной томографии. Eur J Radiol 2012; 81: 267–271.
20. AAE/AAOMR. Использование конусно-лучевой компьютерной томографии в эндодонтии. Совместное заявление Американской ассоциации эндодонтистов и Американской академии оральной и челюстно-лицевой радиологии. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011; 111: 234–237.
21. Gašperšič D. Микротвердость эмали и гистологические особенности композитных эмалевых жемчужин различного размера. J Oral Pathol Med 1995; 24: 153–158.
22. Loh HS. Местное исследование эмалевых жемчужин. Singapore Dent J 1980; 5: 55–59.
23. Sutalo J, Ciglar I, Njemirovskij V. Частота эмалевых жемчужин в нашей популяции. Acta Stomatol Croat 1986; 20: 123–129.