Патологическая резорбция корней: причины, виды, диагностика и лечение

Резорбция корня относится к разрушению твердых зубных структур, вызванному многоядерными гигантскими клетками, такими как остеокласты и одонтокласты. Это явление можно классифицировать как физиологическое или патологическое и оно может затрагивать как молочные, так и постоянные зубы. Физиологическая резорбция играет естественную роль в выпадении молочных зубов, в то время как патологическая резорбция обычно связана с травмами зубов, кариозными поражениями или иатрогенными факторами, часто осложняющими лечение и прогноз.

Зубы с резорбцией корня представляют собой настоящую проблему – но они лишь верхушка айсберга, когда речь идет о сложных случаях, требующих точных действий. Мы приглашаем вас присоединиться к курсу “Спасение безнадежных зубов: хирургические и консервативные протоколы” – этот курс проведет вас через современные протоколы спасения компрометированных зубов, от хирургического удлинения коронки и преднамеренной реимплантации до революционной концепции Tissue Master. Вы получите практические знания о экструзии зуба, эндодонтическом повторном лечении и междисциплинарных подходах к инвазивной резорбции. Поднимите свою квалификацию и овладейте техниками, которые переопределяют возможное в современной стоматологии. Присоединяйтесь к нам и узнайте, как превратить "безнадежное" в "спасаемое"!

В стоматологической практике точное планирование лечения и оценка прогноза требуют глубокого понимания патологических процессов, включая резорбцию корней. Хотя это часто встречается, его влияние на клинические результаты часто игнорируется. Резорбция корней приводит к постепенному разрушению минерализованных зубных тканей и окружающей альвеолярной кости из-за активности резорбтивных клеток. Хотя физиологическая резорбция необходима для нормального выпадения временных зубов, патологическая резорбция постоянных зубов считается ненормальной, так как защитные структуры — прецементум от цементобластов и предентин от одонтобластов — обычно препятствуют прикреплению резорбтивных клеток. Когда эти защитные барьеры нарушены, внешние факторы могут инициировать и поддерживать процесс резорбции, если не предприняты соответствующие меры.

Классификация резорбции корней 

В настоящее время нет общепринятой классификации патологической резорбции корней. Тем не менее, резорбция корней может быть классифицирована на основе ее прогрессирования, локализации, глубины вовлечения тканей и основной этиологии.

1. Классификация по прогрессии:

• Временная резорбция: Самоограничивающаяся и обратимая.
• Прогрессирующая резорбция: Непрерывное разрушение минерализованных тканей, часто требующее вмешательства.

1. Классификация по местоположению:

• Внутренняя резорбция: Происходит внутри пульповой камеры или корневого канала, часто из-за хронического воспаления пульпы или инфекции.
• Внешняя резорбция: Начинается с поверхности корня и прогрессирует внутрь, дополнительно классифицируется на:
  • Апикальная резорбция: Затрагивает верхушку корня, часто наблюдается после травмы или ортодонтического лечения.
  • Срединная резорбция корня: Затрагивает центральную часть корня, обычно из-за давления со стороны соседних структур.

Шейная резорбция: Происходит вблизи цементно-эмалевого соединения (CEJ), часто идиопатическая или связанная с травмой и процедурами отбеливания.

        3. Классификация по этиологии:

• Воспалительная апикальная резорбция: Ассоциирована с хроническим периапикальным воспалением.
• Воспалительная латеральная резорбция: Связана с посттравматической некрозом пульпы.
• Шейная (идиопатическая) резорбция: Часто неизвестного происхождения.
• Анкилоз и резорбция замещения: Происходит из-за слияния между корневыми поверхностями и альвеолярной костью.
• Резорбция вторичная к системным заболеваниям: Включает случаи, связанные с эндокринными расстройствами или метаболическими заболеваниями.
• Резорбция, вызванная механической травмой: Индуцирована ортодонтическим лечением, чрезмерными окклюзионными силами или зубными протезами.

Зубная травма может быть непредсказуемой и сложной, часто приводя к необратимым последствиям, таким как резорбция корня, если не управлять ею должным образом. Курс “Онлайн Энциклопедия Зубной Травмы” является вашим окончательным руководством по обработке травматических повреждений с точностью и уверенностью. Через структурированные лекции и реальные клинические случаи вы получите опыт в диагностике и лечении внешней и внутренней резорбции, управлении экстренными травматическими случаями и обеспечении долгосрочного заживления тканей. С комплексными протоколами, диагностикой на основе CBCT и современными стратегиями лечения этот курс повысит вашу способность предоставлять жизненно важную помощь.

Патофизиология резорбции корня 

Инициация резорбции включает локализованное повреждение тканей, что приводит к привлечению резорбтивных клеток, таких как остеокласты, цементокласты и одонтокласты. Эти клетки имеют ультраструктурные и гистохимические сходства и активируются в патологических условиях. Процесс резорбции происходит экстрацеллюлярно вдоль интерфейса мембрана остеокласта-кость и включает:

1. Деминерализация через растворение неорганической матрицы из-за локализованного снижения pH.
2. Энзиматическое разрушение органической матрицы с помощью протеолитических ферментов, таких как цистеиновые протеазы и матричные металлопротеиназы (ММП).

Диагностические подходы к резорбции корня 

Ранняя диагностика резорбции корня имеет решающее значение для успешного лечения. Диагностические инструменты включают:

• Радиографические методы: Периапикальные радиограммы, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) и панорамная визуализация часто используются.
• Тестирование жизнеспособности пульпы: Электрическое тестирование пульпы (ЭТП) и термические тесты чувствительности помогают различать жизнеспособные и некротические состояния пульпы.
• Гистологический анализ: В отдельных случаях биопсия и гистопатологическое исследование предоставляют информацию о природе резорбтивных поражений.

Лечение патологической резорбции корня

Выбор лечения зависит от типа и степени резорбции:

• Эндодонтическая терапия: Внутренняя резорбция лечится терапией корневых каналов с использованием гидроксида кальция или биокерамических герметиков для остановки резорбтивной активности.
• Хирургическое вмешательство: Внешняя шейная резорбция может потребовать хирургического удаления некротической ткани и восстановления с помощью стеклоиономерного цемента или минерального триоксидного агрегата (MTA).
• Регенеративные подходы: Тяжелые случаи, связанные с анкилозом, могут потребовать сохранения альвеолярного гребня или закрытия пространства ортодонтическими методами для поддержания функции.

Профилактические стратегии: Мониторинг ортодонтических сил, контроль окклюзионной травмы и управление системными состояниями снижают риск резорбции.

Лечение различных типов резорбции корня

1. Резорбция корня, вызванная травмой

Эта категория включает патологическую резорбцию зубных тканей, возникающую в результате острого или хронического травматического воздействия (например, чрезмерного давления). Это приводит к повреждению цементно-периодонтального комплекса, что активирует остеокласты. Примечательно, что эти процессы резорбции происходят без инфекции.

• Поверхностная резорбция

Поверхностная резорбция возникает в результате легкой зубной травмы. Практически невозможно обнаружить ее радиографически, и она считается наименее проблемной формой резорбции. Клинически она ограничивается цементом, и со временем дефект проходит естественное восстановление. Лечение не требуется, поверхностная резорбция самопроизвольна, пока устраняется инициирующий фактор (например, травма). Гистологически этот процесс включает небольшие лакуны, заполненные новым цементом.

• Временная апикальная внутренняя резорбция

Впервые описанная Дж. Андреасеном в 1986 году, эта форма резорбции, вызванная травмой, может возникнуть в результате неполной люксации зуба, боковой люксации, ортодонтического лечения или постоянной окклюзионной травмы. Она связана с явлением временного апикального разрушения, которое радиографически проявляется как локализованная радиолусценция в апикальной области корня зуба.

Клинически зуб может проявлять обесцвечивание, а реакции на термические тесты могут быть как положительными, так и отрицательными. В большинстве случаев пульпа остается жизнеспособной. Если повреждающий фактор устранен, спонтанное разрешение вероятно в течение нескольких месяцев благодаря хорошему кровоснабжению апикальной области и репаративной способности пульпы. В случаях некроза пульпы следует начать эндодонтическое лечение.

Лечение: Рекомендуется подход наблюдательного ожидания. Если состояние не разрешается в течение шести месяцев или появляются симптомы периодонтита, необходимо эндодонтическое лечение с обтурацией корневого канала.

• Резорбция, вызванная давлением и ортодонтическая резорбция

Эта широкая категория включает резорбцию, вызванную длительным механическим давлением, например, от ретинированного зуба, новообразований или неправильного ортодонтического лечения. Она характеризуется потерей твердых зубных тканей в месте приложения давления.

Исследования показывают, что резорбция корня от ортодонтического лечения происходит чаще у взрослых, чем у подростков, и чаще у женщин, чем у мужчин. Кроме того, резорбция прогрессирует медленнее у пациентов, которые ранее проходили ортодонтическое лечение, по сравнению с теми, кто получает его впервые. Некоторые исследования предполагают, что подростки более подвержены этому из-за их более высокой клеточной активности. Однако у взрослых может наблюдаться более тяжелая резорбция, когда она происходит, из-за их более медленной репаративной реакции. Чрезмерная сила является основной причиной, и прогрессирование останавливается после удаления ортодонтического аппарата. Хотя регенерация цемента происходит в неповрежденном периодонте, апикальная структура корня не регенерируется. Тем не менее, некоторая степень восстановления может произойти, если повреждение ограничено цементом и не проникает глубоко в дентин.

Лечение: Устранение механического давления эффективно останавливает процесс резорбции.

• Замещающая резорбция (Анкилоз)

Это самая тяжелая форма травматической, не воспалительной резорбции. Она возникает в результате гибели периодонтальных клеток и повреждения прекомпакта, часто из-за травмы или неправильного обращения во время повторной имплантации зуба.

В этом процессе зубные ткани медленно заменяются альвеолярной костью через механизм ремоделирования, характерный для костной ткани. Анкилоз происходит быстрее у молодых пациентов из-за их высокой скорости обмена костной ткани. Клинически это проявляется как потеря физиологической подвижности зуба, иногда с высоким звуком при перкуссии. Радиографически пространство периодонтальной связки исчезает, но процесс в остальном бессимптомен.

Лечение: Эндодонтическая терапия не останавливает этот тип резорбции. Однако замещающая резорбция прогрессирует медленно, и полная замена зуба альвеолярной костью может занять годы. Рекомендуется подход "подождать и посмотреть". Однако, если анкилоз подтвержден у растущего пациента, следует запланировать вмешательство (например, декоронацию), чтобы сохранить развитие альвеолярного гребня для будущей имплантации.

        2. Резорбция корня, вызванная воспалением

Воспалительная резорбция происходит как реакция дентинно-альвеолярного комплекса на инфекцию. Она включает разрушение твердых зубных тканей и может возникать из эндодонтических инфекций или быть вторичной по отношению к резорбции, вызванной травмой. Эти резорбтивные процессы могут происходить внутренне в системе корня, внешне на поверхности цемента или комбинированным образом.

Несмотря на вариации в тяжести, воспалительная резорбция, как правило, имеет благоприятный прогноз, если инфекционный агент удален.

• Внутренняя воспалительная резорбция

Этот разрушительный процесс происходит исключительно в системе корневого канала или полости зуба, характеризуется потерей дентину из-за остеокластической активности.

• Апикальная внутренняя воспалительная резорбция

Недавние исследования показывают, что эта форма резорбции более распространена у зубов с периапикальными воспалительными состояниями, чем считалось ранее.

Лечение: Существует два подхода к управлению этим состоянием:

1. Инструментирование корневого канала до уровня резорбции с ожиданием, что удаление микроорганизмов позволит тканям зажить.
2. Расширение и подготовка апикальной части корня, включая резорбированную область, с последующим заполнением до апекса корневого канала.

В настоящее время не проводилось сравнительных исследований, оценивающих долгосрочный успех этих двух подходов. Ключевым фактором успеха является тщательная дезинфекция, а не просто выбор одного подхода вместо другого.

• Внутрикорневое воспалительное резорбция

Этот процесс имеет две фазы: начальную фазу, вызванную травмой, и последующую фазу, вызванную инфекцией. Травма, такая как чрезмерное тепло от неправильной подготовки зуба, может привести к внутрипульпальному кровотечению. Получившаяся гематома заменяется грануляционной тканью, которая, в свою очередь, оказывает давление на стенки дентину. Продолжающаяся инфекция поддерживает остеокластическую дифференцировку и дальнейшую резорбцию.

Клинические особенности: Этот процесс часто безболезненный, с возможными положительными или отрицательными реакциями на тесты жизнеспособности. Радиографически наблюдается внутренняя радиолюсценция, хотя традиционная двумерная радиография ограничена в ранней диагностике. Компьютерная томография с конусным лучом (КТК) является предпочтительным диагностическим инструментом.

Лечение: Полное удаление как жизнеспособной, так и некротической пульпы необходимо для остановки резорбции. Рекомендуются стандартные эндодонтические процедуры, включая тщательное орошение гипохлоритом натрия и временную повязку из гидроксида кальция. Канал должен быть запломбирован с использованием комбинации латеральной конденсации и теплых техник гуттаперчи.

• Внешняя воспалительная резорбция

Этот агрессивный резорбтивный процесс обычно возникает в результате инфекции, наложенной на травму, например, после реплантации зуба или вывиха.

Внешняя воспалительная резорбция вызывается инфекцией на поверхности корня, что приводит к активации остеокластов и последующему разрушению тканей. Однако скорость резорбции зависит от степени повреждения прецемента, а не только от наличия бактерий. Процесс часто бессимптомный, но может быть выявлен радиографически как дефекты в форме чаши в корне и прилежащей кости.

Эндодонтическая патология также может вызывать внешнюю резорбцию, что требует:

• Повреждения предентиновой, прекементной и цементной тканей, что нарушает герметизацию дентинных канальцев.
• Полной некроза пульпы с инфекцией, распространяющейся в корневую систему.

Бактериальные токсины из дентинных канальцев могут достигать периодонта, вызывая воспалительный ответ, который поддерживает остеокластическую активность и приводит к одновременной резорбции как зуба, так и окружающей кости. Этот механизм особенно агрессивен у молодых зубов из-за их больших диаметров дентинных канальцев.

Лечение: Основная цель заключается в устранении инфекционного агента, ответственного за поддержание резорбции.

Хотите узнать, как обеспечить стабильность периодонта, управлять гемостазом и восстанавливать даже самые сильно резорбированные зубы с уверенностью? Присоединяйтесь к нам на углубленном уроке “Предсказуемое лечение внешней резорбции корня с помощью внутреннего нехирургического подхода” и получите экспертные знания о сохранении компрометированных зубов. Эта комплексная сессия охватит происхождение и типы резорбции корня, современные диагностические методы с использованием КТ, а также эффективные протоколы лечения, включая использование МТА и Биодентин для достижения оптимальных результатов.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от степени резорбции и эффективности вмешательства. Внутренняя резорбция, леченная на ранней стадии с помощью эндодонтической терапии, имеет благоприятный прогноз, в то время как запущенная внешняя резорбция может привести к потере зуба. Профилактические меры, такие как своевременная диагностика, снижение чрезмерных ортодонтических сил и устранение системных факторов риска, являются ключевыми для сохранения целостности зубов.

В заключение, резорбция корня остается значительной проблемой в эндодонтической и пародонтальной практике. Своевременная диагностика, различение между внешней и внутренней резорбцией, а также использование современных методов визуализации, таких как КТ с конусным пучком (CBCT), критически важны для успешных результатов лечения. Когда это возможно, высококачественная эндодонтическая терапия должна быть приоритетом для сохранения пораженного зуба. Однако в случаях тяжелой внешней резорбции или обширных дефектов может потребоваться экстракция и последующее сохранение гребня. Дальнейшие исследования молекулярных механизмов резорбции корня и улучшение биоматериалов для восстановления дефектов улучшат стратегии лечения в будущем.