Управление рефрактерной эндодонтальной болезнью с помощью радиального апикального очищения

Введение

Одним из определяющих признаков проницательного эндодонтиста является способность успешно лечить рефрактерные эндодонтические заболевания. Рефрактерное заболевание определяется как заболевание, которое является упрямым, не поддающимся лечению, стойким или устойчивым к терапии или излечению. Хотя патогенез рефрактерного эндодонтического заболевания не совсем ясен, высока вероятность того, что микробиологические и иммунные влияния хозяина играют важную роль. Неудачные эндодонтические результаты часто связываются с постоянной инфекцией, поддерживаемой захваченными бактериями или повторным заражением ранее продезинфицированной системы корневых каналов, обычно через корональное протекание или перелом зуба. Экстрарадикальные причины встречаются реже и включают периапикальный актиномикоз, кристаллы холестерина, реакции на инородные тела, неразрешенные кистозные образования и экстрарадикальный биопленку, и обычно требуют хирургического вмешательства или удаления зуба.

Рефрактерное эндодонтическое заболевание

Ниже приведен пример такого клинического случая (Рис. 1). Он был опубликован в интернете эндодонтистом и представлен с его разрешения. Он касается повторного лечения нижнего правого первого моляра с диагнозом симптоматический апикальный периодонтит. Параметры периодонтального зондирования были нормальными, без признаков перелома зуба. Был выполнен КТ, но он не был опубликован. Лечение следовало стандартному эндодонтическому протоколу с длительным применением гидроксида кальция, который повторно применялся дважды в течение семи месяцев. Поскольку симптомы пациента несколько улучшились, каналы были запломбированы, а зуб восстановлен. Через неделю зуб был удален из-за сохранения симптомов!

Хотя этиология неудачного лечения и неспособности устранить симптомы никогда не была установлена, существует высокая вероятность того, что используемый протокол оказался неэффективным для достаточного снижения биобремени внутри зуба. Известно, что нижние моляры имеют сложную систему корневых каналов, особенно в мезиальном корне (Рис. 2), и современные методы инструментирования и ирригации не справляются с адекватным учетом этой анатомии.

Клинический случай #1

Пациентом был 58-летний мужчина-стоматолог с историей рака щитовидной железы. У него был диагностирован рецидивирующий эндодонтический процесс в нижнем правом втором моляре. Повторное лечение было начато его эндодонтистом. Он пришел в мой кабинет с жалобами на боль при перкуссии зуба. Он неоднократно посещал своего эндодонтиста в течение нескольких месяцев, но улучшения в симптомах не наблюдалось. Окклюзия была легкой на зубе. Глубина пародонтального зондирования была нормальной, а трансиллюминация не показала признаков перелома зуба. Был поставлен диагноз симптоматического апикального периодонтита. КТ-сканирование (Рис. 3) не показало признаков не леченной анатомии корневого канала или перелома корня.

Под местной анестезией зуб (Рис. 4) был обработан по протоколу радиального апикального очищения (RAC) и повторно медикаментозно обработан пастой с гидроксидом кальция. Была выписана рецептура на амоксициллин 500 мг три раза в день на семь дней. При втором визите через три недели зуб не вызывал симптомов и был обтурирован биокерамическим герметиком и техникой с одним конусом из гутаперчи (EndoSequence® BC Sealer and Points™, Brasseler, USA). На контрольном осмотре через полтора года зуб функционировал и не вызывал симптомов, с нормальной прощупыванием и рентгенографическими признаками полного заживления. Зуб еще не был окончательно восстановлен.

Клинический случай №2

77-летняя женщина обратилась с болью и отеком, связанными с ее нижним левым первым моляром. Ранее она проходила лечение у двух эндодонтистов, которые не смогли облегчить ее симптомы (Рис. 5).

При обследовании была выявлена отечность в соседней щечной складке, и зуб реагировал на перкуссию. Пародонтальное зондирование было в норме, за исключением узкого кармана 7 мм на щечной стороне мезиального корня. Трансиллюминация не показала признаков трещины в зубе. Радиографическое обследование показало радиолюцентность в форме J на мезиальном корне и меньшую апикальную радиолюцентность на дистальном корне. КТ-сканирование (Рис. 6) подтвердило степень находок, а также наличие потери щечной пластинки на дистальном корне. Был поставлен диагноз симптоматического апикального периодонтита с щечным дренирующим синусом вдоль пространства периодонтальной связки.

Под местной анестезией зуб был обработан по протоколу радиального апикального очищения (RAC) и повторно медикаментозно обработан пастой с гидроксидом кальция (Рис. 7). Пациенту был назначен амоксициллин 500 мг три раза в день на семь дней. При втором визите, через три недели, зуб не вызывал симптомов и был запломбирован биокерамическим герметиком с использованием техники одноразового конуса из гуттаперчи (Endo-Sequence® BC Sealer and Points™, Brasseler, USA).

При повторном осмотре через девять месяцев глубина зондирования была нормальной, зуб функционировал и не вызывал симптомов, с признаками костного заживления.

Радиальная апикальная очистка (РАО)

РАО - это протокол лечения, который последовательно достигает превосходной очистки и дезинфекции сложных систем корневых каналов, используя химико-механический протокол с применением радиально направленной лазерной энергии.

Основные элементы RAC

Инструментирование:

1. Путь для фрезы устанавливается с помощью ручных файлов .06 и .08 и ротационных NiTi файлов.
2. Глубокая апикальная формовка с использованием термообработанных NiTi файлов, всегда сохраняя структуру корня, особенно в корональной трети и перицикулярной зоне.

Ирригация:

1. Эффективная ирригация с отрицательным давлением в апикальной области с использованием системы EndoVacTM (Kavokerr) с 6% раствором гипохлорита натрия.
2. Соническая активация ирриганта.

Очистка:

Ирригация с активацией лазером (LAI) с использованием лазера Er,Cr:YSGG (Waterlase iPlus, Biolase, Irvine, CA) с наконечниками RFT2 и RFT3 с настройками 1.25 Ватт, режим H, 20 Гц (PPS), 30% воздуха, 10% воды, 62.5 мДж/импульс.

Дезинфекция:

1. Лазерная дезинфекция с использованием лазера Er,Cr:YSGG (Waterlase iPlus, Biolase, Irvine, CA) с наконечниками RFT2 и RFT3 с настройками 1.00 Ватт, режим H, 20 Гц (PPS), 10% воздуха, 0% воды, 50 мДж/импульс.
2. Глубокая дезинфекция дентин с использованием диодного лазера 940 нм (Epic X, Biolase, Irvine, CA) с неинициированным лазерным наконечником, с настройками 1 Ватт, непрерывная волна, в влажном канале. Это использование диода не одобрено FDA в США для данного применения.

В идеале, для очищения и дезинфекции лазерный наконечник помещается на 1 мм короче рабочего длины и активируется при отводе наконечника, круговыми движениями, со скоростью 1-2 мм в секунду. Этот процесс повторяется четыре раза в каждом канале. Положение лазерного наконечника зависит от анатомии корневого канала, диаметра и расширения подготовленного канала, а также наличия или отсутствия проходимости канала; он останется эффективным даже на расстоянии 5 мм и более от апикального отверстия.

Эрбиевые лазеры в эндодонтии

Эрбиевые лазеры стали наиболее перспективной длиной волны лазера в эндодонтии. Они способны работать как с твердыми, так и с мягкими тканями и имеют наибольшее количество разрешений FDA для множества стоматологических процедур. Их основной хромофор - вода, а в меньшей степени - гидроксиапатит. Фото-тепловые взаимодействия преобладают в процедурах с мягкими тканями, а фото-разрушительные - в процедурах с твердыми тканями. При соблюдении правильных параметров тепловая релаксация отличная с минимальнымCollateral thermal damage in surrounding tissues.

Действие в корневых каналах

При активации в присутствии воды происходит мгновенное испарение, создавая паровой пузырь на конце радиально-стреляющего лазерного наконечника (Рис. 8). Быстро расширяющиеся и коллапсирующие пузыри создают кавитационный эффект, при этом высокоскоростные водяные струи формируют сдвиговое напряжение вдоль стенки канала. Вторичные кавитационные эффекты от неровностей канала также способствуют потенциалу очистки и стерилизации лечения.

На границах жидкость-твердое тело (стенки канала) микроскопические пузырьки образуются благодаря сдвиговым силам от проходящей акустической волны, что приводит к эффекту микропотока и микровспенивания, способному проникать в ответвления канала и дентинные канальцы (Рис. 9). Расширение и коллапс внутриконтурной воды возможны на глубине 1000 микрон и более, что может создавать акустические эффекты, достаточно сильные, чтобы разрушить биопленку и уничтожить бактерии.

Обсуждение

Эндодонтическое заболевание по сути является заболеванием, опосредованным биопленкой, и успех эндодонтической терапии в значительной степени зависит от способности удалить биопленку и уничтожить бактерии биопленки.

Для достижения этой цели эндодонтическая терапия полагалась на хемо-механическое удаление тканей из системы корневых каналов. Из-за сложности анатомии корневых каналов около 30-45% системы корневых каналов остается нетронутым механической инструментализацией, а чрезмерная инструментализация дополнительно ослабляет зуб и может повлиять на начало апикальных трещин. В результате большее внимание уделяется эффективности дезинфицирующих средств для уничтожения бактерий биопленки по сравнению с планктонными бактериями. Бактерии биопленки могут быть в 1,000 раз более устойчивыми к антибактериальным средствам, чем их планктонные аналоги.

Предыдущие исследования показали, что инструментализация и антибактериальное орошение с использованием NaOCl устраняли бактерии в 50–75% инфицированных корневых каналов в конце первой сессии лечения, в то время как в оставшихся корневых каналах содержались восстанавливаемые бактерии. В своем исследовании Нейр и др. показали, что 88% корневых каналов, обработанных у mandibular molars, показали остаточную инфекцию мезиальных корней после инструментализации, орошения с NaOCl и обтурации в одноэтапном лечении. Чтобы антимикробные средства были эффективными, они должны достигать терминуса канала, уносить нерастворимые частицы, создавать ток и постоянно обновляться. Чоу продемонстрировал, что эффект промывания за пределами кончика иглы с боковым вентиляцией незначителен. Кроме того, растворяющее действие гипохлорита натрия на тканях внутри канала выделяет пузырьки, которые могут объединяться, образуя апикальную паровую блокировку, что способствует плохой очистке апекса, предотвращая достижение орошений до терминуса канала.

Ирригация с отрицательным давлением на апикальной части показала свою высокую эффективность в преодолении этих препятствий, но становится все более сложной в использовании с меньшими формами каналов, которые рекомендуются при минимально инвазивных эндодонтических принципах.

Лазерно активированная ирригация (LAI) генерирует стрессовые волны, достаточно сильные, чтобы разрушить биопленку, тем самым высвобождая бактерии в их планктонное состояние. Это может происходить либо из-за когезионного разрушения, нарушающего поверхностные слои, либо из-за адгезионного разрушения, полностью удаляющего биопленку. Это делает бактерии более восприимчивыми к биоцидным средствам (ирригантам и медикаментам внутри канала), используемым для дезинфекции канала. Также сообщается о прямом воздействии на сами бактерии, увеличивающем проницаемость бактерий за счет создания временных пор в их мембранах и повреждения клеточных поверхностей. Если силы сдвига, создаваемые, недостаточны для разрушения когезионных связей вискоэластичной матрицы биопленки, биопленка просто деформируется и возвращается в свое первоначальное состояние. Недостаточные силы могут быть сгенерированы при использовании звуковой или ультразвуковой агитации или если размещение лазерного наконечника слишком далеко от биопленки. Также было показано, что LAI эффективно удаляет слой размазывания и дентиновые пробки, играя тем самым важную роль в поддержании и восстановлении проходимости канала. Удаление апикального парового замка является еще одним преимуществом LAI и происходит за счет разрушения поверхностного натяжения на границе раствора и воздуха.

Лазерная дезинфекция является важным элементом RAC и осуществляется с применением лазера Er,Cr:YSGG в сухом режиме. Лазерная энергия находит воду в инфицированных тканях, высокогидратированную матрицу биопленки, а также сами бактерии, что приводит к абляции целевых тканей и микроорганизмов. Конечным результатом является эффективная дезинфекция на глубину 200 микрон в дентине. Сообщалось о более глубокой дезинфекции дентинов с помощью диодного лазера, и двойной лазерный подход показывает многообещающие результаты in vitro. Основным хромофором для длины волны диодного лазера является пигмент (меланин и гемоглобин) и в меньшей степени вода. Это приводит к большему проникновению света через дентин с минимальным взаимодействием с ним, что позволяет находить и уничтожать микроорганизмы глубже в дентинных канальцах.

Заключение

Проблема, представленная рефрактерной эндодонтической болезнью, может быть подведена под итогом Ричуччи: “(Нам нужно) разработать стратегии, инструменты или вещества, которые могут достичь тех областей, удаленных от основного корневого канала, чтобы достичь достаточного снижения инфекционной биомассы, позволяющего предсказуемое перирадикулярное заживление”.

Представлен протокол лечения, радиально-апикальное очищение (RAC), для неоперативного лечения рефрактерной эндодонтической болезни. Протокол в основном основан на синергетическом эффекте между облучением лазером Er,Cr:YSGG и последующим ирригацией с отрицательным давлением в апикальной области с 6% раствором гипохлорита натрия, что способствует разрушению и уничтожению бактерий биопленки в сложных системах корневых каналов и дентинных канальцах. Хотя несколько исследований сосредоточились на идентификации микрофлоры корневых каналов в упорных случаях в попытке объяснить патогенез рефрактерной болезни, автор считает, что RAC является ценным инструментом, способным успешно лечить инфекционную бионагрузку, независимо от состава самой биопленки. В двух представленных клинических случаях единственным значительным отклонением от стандартных эндодонтических протоколов было введение лазерной очистки и дезинфекции.

Ссылки:

1. Peters OA, Schönenberger K, Laib A. Эффекты четырех техник подготовки Ni-Ti на геометрию корневого канала, оцененные с помощью микрокомпьютерной томографии. Int Endod J. 2001;34:221–30.
2. Çapar İD, Uysal B, Ok E, Arslan H. Влияние размера апикального расширения с ротационными инструментами, заполнение одним конусом, подготовка пространства для штифта с помощью сверл, удаление стекловолоконного штифта и удаление заполнения корневого канала на инициирование и распространение трещин в апикальной области. J Endod. 2015 Feb;41(2):253-6.
3. Ceri H, Olson ME, Stremick C, Read RR, Morck D, Buret A. Устройство для биопленки Калгари: новая технология для быстрого определения антибиотикочувствительности бактериальных биопленок. J Clin Microbiol. 1999;37:1771–6.
4. Byström A, Sundqvist G. Бактериологическая оценка эффекта 0.5% гипохлорита натрия в эндодонтической терапии. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1983;55:307–12.
5. Peters LB, van Winkelhoff AJ, Buijs JF, Wesselink PR. Эффекты инструментирования, ирригации и обработки с гидроксидом кальция на инфекцию в безпульповых зубах с периапикальными костными поражениями. Int Endod J. 2002;35:13–21.
6. Nair PN, Henry S, Cano V, Vera J. Микробиологический статус апикальной системы корневого канала человеческих нижних первых моляров с первичным апикальным периодонтитом после "однократного эндодонтического лечения". Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;99:231–52.
7. Chow TW. Механическая эффективность ирригации корневых каналов. J Endod. 1983 Nov;9(11):475-9.
8. Nielsen BA, Baumgartner JC. Сравнение системы EndoVac с игольной ирригацией корневых каналов. J Endod 2007;33:611-5.
9. Y. Krespi и др. Лазерное разрушение биопленки. Laryngoscope 2008;118:1168-1173.
10. Gnanadhas, D. P. и др. Успешное лечение инфекций биопленки с использованием ударных волн в сочетании с антибиотикотерапией. Sci. Rep. 2015; 5,17440; doi: 10.1038/srep17440
11. Arnabat J, Escribano C, Fenosa A, Vinuesa T, Gay-Escoda C, Berini L, Viñas M. Бактерицидная активность лазера эрбия, хрома: иттрия-скандия-галлия-граната в корневых каналах. Lasers Med Sci. 2010 Nov;25(6):805-10.
12. Lopez-Jimenez L, Arnabat J, Vinas M, Vinuesa T. Визуализация повреждений на поверхности Enterococcus faecalis, вызванных лазерами Er,Cr:YSGG и диодными лазерами, с помощью атомно-силовой микроскопии. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014;Doi:10.4317/medoral.19991
13. De Moor RJ, Blanken J, Meire M, Verdaasdonk R. Лазерно-индуцированное взрывное испарение и кавитация, приводящие к эффективной ирригации корневого канала. Часть 2: оценка эффективности. Lasers Surg Med. 2009 Sep;41(7):520-3.
14. De Moor RJ, Meire M, Goharkhay K, Moritz A, Vanobbergen J. Эффективность ультразвуковой и лазерно-активированной ирригации для удаления искусственно размещенных пробок из дентинного мусора. J Endod. 2010 Sep;36(9):1580-3.
15. Peeters HH, De Moor RJ, Suharto D. Визуализация удаления застрявшего воздуха из апикальной области в смоделированных корневых каналах с помощью лазерно-активированной ирригации с использованием лазера Er,Cr:YSGG. Lasers Med Sci. 2015 Aug;30(6):1683-8.
16. Peeters HH, Gutknecht N. Эффективность лазерной ирригации по сравнению с ультразвуковой в удалении воздушной пробки из апикальной трети узкого корневого канала. Aust Endod J. 2014 Aug;40(2):47-53.
17. Gordon W, Atabakhsh VA, Meza F, Doms A, Nissan R, Rizoiu I, Stevens RH. Антимикробная эффективность лазера эрбия, хрома: иттрия-скандия-галлия-граната с радиальными насадками на стенках дентинных корневых каналов, инфицированных Enterococcus faecalis. J Am Dent Assoc. 2007 Jul;138(7):992- 1002.
18. Schoop U, Barylyak A, Goharkhay K, Beer F, Wernisch J, Georgopoulos A, Sperr W, Moritz A. Влияние лазера эрбия, хрома: иттрия-скандия-галлия-граната с радиально-выстреливающими насадками на эндодонтическое лечение. Lasers Med Sci 2009 Jan;24(1):59-65.
19. Beer и др. Сравнение двух диодных лазеров по бактерицидности в корневых каналах - in vitro исследование. Lasers in Med Sci. 2012;27;361-4.
20. Hedge MN, Bhat R, Shetty P. Эффективность полупроводникового диодного лазера в дезинфекции системы корневого канала в эндодонтии: in vitro исследование. J Int Clin Dent Res Organ 2015;7:35-8.
21. Gutknecht N, Al-Karadaghi TS, Al-Maliky MA, Conrads G, Franzen R. Бактерицидный эффект лазерного облучения 2780 и 940 нм на Enterococcus faecalis в срезах корневого дентита различной толщины. Photomed Laser Surg. 2016 Nov;34(1);11-6.
22. Al-Karadaghi TS, Gutknecht N, Jawad HA, Vanweersch L, Franzen R. Оценка повышения температуры во время лечения корневого канала с помощью лазера с двойной длиной волны: 2780 нм Er,Cr:YSGG и 940 нм диод. Photomed Laser Surg. 2015 Sep;33(9):460-6.
23. Ricucci D, Loghin S, Siqueira JF Jr. Экзуберантная инфекция биопленки в боковом канале как причина неудачи эндодонтического лечения в краткосрочной перспективе: отчет о случае. J. Endod. 2013;39(5):712-8.