Digitaler Workflow: Die Provisorien auf Implantaten

Einführung

Derzeit wird die Implantattherapie als eine effektive Behandlung zur funktionalen und ästhetischen Rehabilitation verlorener Zähne angesehen, wie Langzeitstudien mit verschiedenen Implantatsystemen belegen. Trotz dieser hohen Erfolgsraten sind osteointegrierte Implantate anfällig für Veränderungen des Knochenniveaus im Crestbereich und in den Weichgeweben, sei es durch physiologische Remodellierung oder pathologische Prozesse wie die Periimplantitis. Derzeit wird angenommen, dass ein frühzeitiger Knochenverlust ein Risikofaktor für den Beginn der Periimplantitis sein könnte. Daher besteht ein größeres Interesse daran, die periimplantären Knochenlevels aufrechtzuerhalten, insbesondere den buccalen Knochen aufgrund der möglichen ästhetischen Implikationen, die zu Rezessionen des vestibulären Weichgewebes führen können. Andererseits kann eine gute Unterstützung in Form von Volumen des an das Implantat angehefteten Weichgewebes zur Erhaltung des Implantats sowohl in Bezug auf die Knochensicherheit als auch auf die Mundhygiene des Patienten beitragen.

Daher ist die Durchführung von provisorischen Lösungen auf Implantaten zur Verbesserung oder Vergrößerung des periimplantären Weichgewebes ein Werkzeug, das niemals unterschätzt werden sollte. Der digitale Workflow zur Erstellung eines ästhetischen/funktionalen Provisoriums auf einem Implantat muss biologische Faktoren respektieren, die ihn nur wenig von einem herkömmlichen Protokoll unterscheiden. Man könnte sagen, dass wir mit der Implementierung der digitalen Technologie prothetische Elemente herstellen können, die eine gute Genauigkeit (Trueness) und Präzision (Precision) erreichen sowie die Zeit in der Klinik verkürzen und den Informationsfluss mit dem Labor verbessern. Darüber hinaus sind sie leicht reproduzierbare Elemente, ohne dass erneut Maße beim Patienten genommen werden müssen.

Die Schlüsselfaktoren sind in 6 Punkten zusammengefasst: Volumen des Weichgewebes; Niveau des Weichgewebes im Verhältnis zu den benachbarten Zähnen; Knochensubstrat; Position des Implantats in Bezug auf das verfügbare Weichgewebe; Umwandlung des gingivalen Biotyps und Design des prothetischen Abutments.

Volumen von Weichgewebe

Lindhe stellte fest, dass 85% der Personen einen dicken Biotyp und 15% einen dünnen Biotyp aufweisen. Kan et al. haben vorgeschlagen, dass ein Gewebe dick ist, wenn die Dicke >1 mm beträgt, im Gegensatz dazu ist ein Gewebe dünn, wenn die Dicke <1 mm beträgt.

Die Dicke des Gewebes hat einen direkten Einfluss auf die Rezession. Kan et al. fanden heraus, dass 35 Implantate nach 90 Monaten eine durchschnittliche Rezession von 1 mm aufwiesen. Wenn nur der dicke Biotyp betrachtet wurde, betrug die durchschnittliche Rezession <0,5 mm; beim dünnen Biotyp betrug die durchschnittliche Rezession 1,5 mm. Darüber hinaus führen prominente Wurzeln zu einer stärkeren Ausdünnung des oralen Gewebes, was ein höheres Risiko für Rezessionen mit sich bringt. In den letzten Forschungen wurde viel Wert auf die Messung des Weichgewebes gelegt, um tatsächlich die Menge an Gewebe zu bestimmen, die der Patient hat, und ob dies ausreichend für eine korrekte Implantatposition ist.

Die korrekte Messung des Weichgewebes umfasst: die horizontale Breite des keratinisierten Gewebes, die Menge des vestibulären befestigten Zahnfleisches und die Höhe des kreisförmigen Weichgewebes (vertikale Dicke des Zahnfleisches). (Abb. 1-1).

Die zukünftige perimplantäre Umgebung besteht aus kreisförmigen Kollagenfasern, die den prothetischen Teil des Implantats umschließen und eine kritische und subkritische Kontur bilden (Bindegewebszone und epithelialer Adhäsionsbereich). (Abb. 1-2).

Die Bildung der biologischen Breite und die Reifung der Barrierefunktion um die transmukosalen Implantate erfordert eine Heilungszeit von 6 bis 8 Wochen. Für die korrekte Herstellung eines Provisoriums auf dem Implantat ist das Vorhandensein von gutem keratinisiertem Zahnfleisch, das sowohl in der Breite als auch in der Höhe haftet, wichtig, damit das Provisorium eine ausreichend dicke perimplantäre Umgebung schaffen kann, die die perimplantäre Knochensicherheit ermöglicht und so ein gutes Notfallprofil schafft.

Niveau der Weichgewebe

Von größter Bedeutung ist die Lage des gingivalen Randes in Bezug auf die benachbarten Zähne. Wir können uns in drei Situationen befinden: ein gingivaler Rand, der apikal ist, auf Höhe oder koronal zum Rand des benachbarten Zahnes. (Abb. 2-1) Letzteres ist günstiger aufgrund des möglichen Verlusts von Weichgewebe, der nach der Extraktion auftreten kann.

In den übrigen Fällen muss so gehandelt werden, dass die Risiken einer Rezession minimiert werden, indem beispielsweise Weichgewebe-/Knochenverpflanzungen, kieferorthopädische Extrusionen usw. vor der prothetischen Rehabilitation eingesetzt werden. Der Stand der Smile beeinflusst ebenfalls die Ästhetik; ein hoher Lächeln ist in ästhetischer Hinsicht am ungünstigsten.

Knochensubstrat

Der gingivale Rand unserer zukünftigen Prothese wird nicht nur durch das peri-implantäre Weichgewebe, sondern auch durch das vorhandene Knochensubstrat beeinflusst.

Es ist wichtig, Folgendes zu identifizieren: Situation, Höhe, Position des Knochenansatzes an ihrem kranialsten Punkt in den benachbarten Zähnen (oder Implantaten) zum Defekt.

Der knöcherne Rahmen und seine Beziehung zur Implantatumgebung sind entscheidende Faktoren für die rosa Ästhetik.

Tarnow identifiziert im Jahr 2000, dass die 100%ige Bildung der interproximalen Papille nur erreicht wird, wenn der Abstand zwischen dem Kamm/der knöchernen Spitze und dem Kontaktpunkt unter 5 mm liegt. (Abb. 2-2).

Position des Implantats in Bezug auf das Weichgewebe

Nach den neuesten Forschungen muss die korrekte Position eines Implantats einerseits die korrekte dreidimensionale Position im Knochen und andererseits die Beziehung zum verfügbaren Weichgewebe berücksichtigen. In einer postextractionalen Alveole ist eine korrekte Position 4-5 mm unterhalb des gingivalen Randes (Abb. 2-3), während es bei einer zahnlosen Kante wichtig ist, 4 mm vertikale Gingivahöhe zu messen, die nach dem ersten Schnitt zur Anhebung des vestibulären Lappens berechnet wird (wenn das Gewebe nicht ausreichend ist, muss ein geeignetes Implantat für die subcrestale Platzierung gewählt oder eine Weichgewebeaugmentation durchgeführt werden, da sich aus diesem keratinisierten Zahnfleisch in Zukunft der biologische perimplantäre Raum bilden wird). (Abb. 1-1a).

Umwandlung des gingivalen Biotyps

Die Durchführung eines Bindegewebetransplantats in der chirurgischen Phase oder in der zweiten Phase kann einen dünnen Biotyp in einen dicken Biotyp umwandeln und somit die Stabilität der periimplantären Gewebe im Laufe der Zeit erhöhen. Elian et al. empfehlen 2007 einen trimodalen Ansatz für sofortige Implantate mit sofortiger Provisorien: Bindegewebetransplantat, Knochentransplantat und sofortige Provisorien. (Abb. 2-4).

Kan y col. im Jahr 2011 zeigten, dass nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 4 Jahren (Bereich, 2 bis 8,2 Jahre) der durchschnittliche globale Rückgang des vestibulären Gingivahorizonts (–1,13 mm) signifikant größer war als der im 1-Jahres-Nachverfolgung beobachtete (–0,55 mm), was darauf hindeutet, dass die Rezession des vestibulären Gingivagewebes ein dynamischer Prozess ist und mehr als 12 Monate nach der Implantatchirurgie fortgesetzt werden kann.

Design des prothetischen Abutments

Das Design des prothetischen Abutments muss das gingivale Umfeld sowohl in der Höhe als auch in der Breite respektieren. Die Höhe des Abutments ist der Punkt, an dem unser Emergenzprofil beginnen wird. Daher ist es ratsam, eine Ti-Basis mit einer Höhe von 1 mm zu verwenden, wenn das Implantat auf Höhe des Kamms ist, und von 2-3 mm, wenn das Implantat subkrestal ist, um keine Kompression im während der Fräsung geschaffenen „Knochenkanal“ zu verursachen.

Im Gegensatz zur Standardform des Abutments sollte das transmukosale Design des Abutments, wenn möglich, konkav und nicht konvex sein. (Abb. 2-5). Die Techniker sind es gewohnt, das Abutment zu formen, ohne die Biologie des Weichgewebes zu berücksichtigen. In der Regel formen sie das Abutment durch Subtraktion, aber ein konvexes Abutment verursacht eine Kompression des Weichgewebes und damit Ischämie mit der möglichen damit verbundenen Rezession. Die Form des konkaven Abutments kann helfen, den crestal Knochen zu erhalten, indem sie eine Art verbindendes Epithel mit dem perimplantären Weichgewebe schafft, das als Barriere an der Knochen-Implantat-Schnittstelle fungiert und so die bakterielle Filtration verhindert. Auf diese Weise wird die Erhaltung gefördert, indem das Gewebe über die Zeit stabiler bleibt. Das Weichgewebe wird sehr gesund erscheinen, mit einer hellrosa Farbe und manchmal mit einer Eigenschaft, die der punktierten Struktur der Orangenschale ähnelt, wie sie die natürlichen Zähne umgibt.

Komplikationen im Zusammenhang mit dem Notfallprofil

In einigen Fällen kann die falsche Auswahl der prothetischen Komponenten ernsthafte Komplikationen verursachen. Um eine Knochenresorption zu vermeiden, müssen Höhe und Winkel der Pfeiler sorgfältig ausgewählt werden. Wenn die Implantate subkrestal platziert werden und eine verschraubte Prothese gewählt wird, müssen die Heilungspfropfen und der zukünftige prothetische Pfeiler ausreichend hoch sein, um den Beginn der suprakrestalen Restauration zu ermöglichen, und so gerade wie möglich, um nicht kompressiv gegenüber dem durch das Fräsen geschaffenen Tunnel zu sein; so vermeiden wir Knochenresorptionen und die daraus resultierende Zahnfleischrezession. Wenn eine zementierte Prothese gewählt wird, gelten für den Pfeiler die gleichen Regeln, aber zusätzlich sollte die Zementierungsgrenze nicht mehr als 1 mm subgingival (in Bereichen mit hoher ästhetischer Nachfrage) überschreiten, um Zementreste entfernen zu können (wenn möglich, zementierte/verschraubte Prothesen wählen, die eine extraorale Politur ermöglichen). In hinteren Bereichen, in denen keine hohe ästhetische Nachfrage besteht, sollte die Zementierung supragingival sein.

Eine weitere wichtige Komplikation ist die Wahl des Materials, das falsche Studium des gingivalen Randes oder die fehlerhafte Herstellung der Prothese kann zur Exposition des Randes der Implantatprothese führen. Durch die Befolgung der vorherigen Hinweise können diese Fehler vermieden werden. (Abb. 2-6).

Digitaler Workflow: Herstellung von provisorischen Prothesen auf Implantaten.

Bei der Auswahl des geeigneten Protokolls zur Herstellung eines Provisoriums auf Implantaten müssen alle zuvor beschriebenen Faktoren berücksichtigt werden, um die maximale Informationsmenge zu offenbaren, Fehler zu vermeiden und den Erfolg bei jedem Projekt zu gewährleisten.

Die aktuellen Verfahren zur Herstellung eines Provisoriums mit digitalem Workflow bestehen aus 4 Schritten „E-D-F-A“:

• Digitale intraorale Scannung unter Verwendung eines Scanbodys oder mit konventionellem Abdruck des Implantats und anschließender Digitalisierung durch das Scannen des Meistermodells.
• Design des digitalen Provisoriums (CAD-Phase): Wir können ein individuelles Abutment entwerfen oder ein vorgefertigtes Abutment (z. B. PMMA-Blöcke) je nach 3D-Position des Implantats verwenden. Es wird aus Bibliotheksdateien (Abutment des Implantats) erstellt und die temporäre Restauration mit dem gewählten Material entworfen; die erstellte Datei des individuellen Abutments (ursprüngliches CAD-Zeichnung) wird (als STL-Dateien) in einem speziellen Ordner gespeichert, der als „Abutment-Design“ gekennzeichnet ist, bereit zur Wiederverwendung in den folgenden Phasen.
• Fräsen des Abutments oder Verwendung eines vorgefertigten Abutments und Fräsen der temporären Krone (CAM-Phase); Wenn eine zementierte Prothese gewählt wird, wird sie hergestellt und anschließend auf dem von uns entworfenen Abutment zementiert.
• Klinische Anwendung: Platzierung des Abutments im Mund. (Abb. 3-1).

Der Prozess beginnt mit einem intraoralen Scan des Arbeitsbogens und des Antagonisten, der Registrierung des Okklusions und anschließend der Platzierung eines oder mehrerer Scanbody (die im Mund mit Fräsern angepasst werden können, um das Emergenzprofil anzupassen) und dem anschließenden Scannen. Wir können auch einen konventionellen Abdruck nehmen und das Scannen des Mastermodells durchführen. Wenn wir einen intraoralen Scanner verwenden, müssen wir auf die Kontaktpunkte mit benachbarten Zähnen und okklusalen Bereichen achten, um die Genauigkeit des Scans zu erhöhen, da in diesem Bereich häufig Überlappungen auftreten. In diesem Schritt erfolgt eine erste Qualitätsvalidierung.

Der intraorale Scan muss mit Sorgfalt durchgeführt werden und versucht werden, linear vorzugehen (unter Verwendung eines Scanprotokolls mit möglichst wenigen Unterbrechungen), um Überlappungen zu vermeiden, die Fehlergrenzen bei der Erstellung der STL-Datei erzeugen können, die bereit ist, in CAD importiert zu werden.

Nachdem die Scans in die CAD-Software (Exocad DentalCAD®, Exocad, Darmstadt, Deutschland) importiert wurden, wird der Scanbody des Implantatscans durch die entsprechende Bibliotheksdatei ersetzt, und die verschiedenen Verbindungselemente (z. B. Ti-Basis) werden ausgewählt. Das digitale Design des Provisoriums (CAD) muss das Ziel erreichen, die periimplantären Gewebe zu stabilisieren und eine gute Ästhetik zu gewährleisten. Aus diesem Grund besteht der Ansatz darin, ein korrektes Notfallprofil zu erstellen.

Innerhalb der CAD-Software kann daher das Pylon gewählt werden, das am besten zum Kontext passt, und darauf kann die Oberseite eines individualisierten Pylons gezeichnet werden; auf diese Weise kann ein konventionelles Provisorium aus PMMA oder ein individualisierter Hybridpylon, bestehend aus einer Ti-Basis (unterer Teil) und Zirkon/PMMA (oberer Teil), vorbereitet werden. Der untere Teil entspricht der gewählten Verbindung, die die Verbindungszone des konnektiven Teils des periimplantären Gewebes darstellt, ein vorgefertigtes Element, das vom Implantathersteller geliefert wird und am Implantat befestigt ist (um Brüche des Zirkon-Chippings zu vermeiden); der obere Teil entspricht dem individualisierten Teil, der die Epithelhaftzone darstellt, die geformt wird und dann in Zirkon/PMMA gefräst wird, je nach dem Notfallprofil, das wir gestalten möchten. Es können mehrere Provisorien erstellt werden, die schrittweise geändert werden, um das Notfallprofil zu modifizieren (zum Beispiel in anterioren Bereichen mit hohen ästhetischen Anforderungen, wo eine strenge Kontrolle des Randniveaus erforderlich ist).

Nach einer sorgfältigen Kontrolle der okklusalen Anpassung und der Überprüfung der Kongruenz der Kontaktpunkte muss die Politur und die Charakterisierung durchgeführt werden, um die Okklusion zu überprüfen. Um die Qualität der Kontaktpunkte zu überprüfen, wird Zahnseide verwendet, die mit leichtem Widerstand hindurchgezogen werden muss. Aus biologischen Gründen wird empfohlen, die provisorische Restauration für eine Zeit von 2 Monaten zu belassen, um die Anpassung des Weichgewebes zu fördern und die Verwendung mehrerer Provisorien zu ermöglichen.

Kokat und Akca haben 2013 ein Protokoll erstellt, um ein korrektes Design des gingivalen Randes zu realisieren, bei dem eine Überlagerung des Scans des Implantats mit einem virtuellen Design eines idealen Notfallprofils verwendet wird.

Die Präzision des Notfallprofils der Provisorien ermöglicht eine ideale Heilung des Weichgewebes und bestimmt eine gingivale Anpassung, die, wenn sie richtig geleitet wird, zu einem natürlichen Übergang zwischen Zahnfleisch und Zahn führt, was es dem Patienten auch ermöglicht, die Mundhygiene einfach und effektiv durchzuführen.

Das Provisorium wird je nach gewähltem Material hergestellt: VITA, ENAMIC, PMMA, PROCERA, andere.

Es ist von größter Bedeutung, ein Design des konvexen Notfallprofils ohne Stufen oder mit einer zusätzlichen Politur zu erstellen, um die Migration und die anschließende Schaffung stabiler periimplantärer Gewebe zu ermöglichen.

Wenn man sich für ein zementiertes Provisorium entscheidet, kann die Zementierung zwischen dem Abutment und der provisorischen Krone mit opaken dualen Zementen (Ivoclar Vivadent Multilink Hyutter Abutment oder ähnlichen) durchgeführt werden, und die Oberfläche des prothetischen Abutments sollte nicht vorher mit Aluminiumdioxidstrahl behandelt werden, da dies die Retention verringert.

Fazit

Die Verwendung eines Provisoriums in der Implantologie ist ein nützliches und oft unverzichtbares Werkzeug, um die Funktion und die ästhetische Zahnheilkunde der Weichgewebe zu fördern.

Es wurden große technologische Fortschritte erzielt, die in der modernen Zahnmedizin angewendet werden, um die Möglichkeiten zu erleichtern oder zu erweitern, über die der Fachmann für seine klinische Arbeit verfügt.

Derzeit ist es möglich, einen „virtuellen Patienten“ in 3D zu erstellen, indem CBCT, Gesichtsscanner und intraorale Scanner kombiniert werden, um eine bessere Diagnose, Planung und Behandlung zu ermöglichen; zusätzlich wird die Kommunikation mit dem Labor verbessert, um effektiver zu sein.

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