Kieferorthopädie und orthognatische Chirurgie bei Patienten mit Klasse II dolichofacial: Änderung des Okklusionsplans

Während einer Zeit wurde die gegen den Uhrzeigersinn rotierende Mandibula durch Osteotomien als ein unvorhersehbares Verfahren mit einer hohen Rückfallquote und postoperativen offenen Bissen angesehen.

Die Veränderungen im Design der Osteotomien und das Auftreten von starren Osteosynthesen ermöglichen die gegen den Uhrzeigersinn rotierende Ausrichtung des okklusalen Plans, was zu einer erheblichen Optimierung der Ästhetik und Funktion führt.

Wir präsentieren einen Fall von kieferorthopädischer Behandlung und orthognathischer Chirurgie bei einer Patientin mit ausgeprägter Gelenksymptomatik, Klasse II und schwerem dolichofazialem Muster, die mit einer bimaxillären Chirurgie und Veränderung des okklusalen Plans behandelt wurde.

Klinischer Fall

Die 21-jährige Patientin kam zur Konsultation und hatte eine kieferorthopädische Behandlung in einer anderen Praxis erhalten, war jedoch mit dem Verlauf unzufrieden.

Diagnose:

1. Extraorale Analyse:

• Lippeninkompetenz.

• Kontraktion der perioralen Muskulatur beim Abdichten.

• Eversion der unteren Lippe.

• Angemessene Exposition der Schneidezähne beim Lächeln.

• Ästhetik des Lächelns beeinträchtigt durch die ausgeprägte positive Torsion der oberen Eckzähne (insbesondere des linken) und die leichte negative Torsion der Prämolaren, die zusammen ein Gefühl von schmalem Oberkiefer vermitteln.

• Konvexes Profil.

• Retrognathisches Kinn.

• Obere Progenie.

• Ausgeprägter mentolabialer Winkel.

2. Röntgenanalyse:

   2.1. Ortopantomografie:

• Dauergebiss.

• Morphologische Veränderung an beiden Kondylen, wobei der linke zudem deutlich kleiner ist.

• Radioluzider Bereich an beiden Wurzeln und im Furkationsbereich des 46.

• Fehlen von: 38, 48.

   2.2. Laterale Teleradiographie des Schädels und cephalometrische Aufzeichnung:

• Schwerer Dolichofazial.

• Knochenklasse II aufgrund der Mandibula.

• Biprotrusion der Zähne.

3. Intraorale Analyse:

• Offener Biss: 0,5mm.

• Überbiss: 6mm.

• Rechte Seite: Klasse II Molaren und Caninen.

• Linke Seite: Klasse I Molaren und Klasse II Caninen.

• Abweichung der unteren Mittellinie um 0,5mm nach rechts.

• Knochen-zahnliche Diskrepanz unten: -2,5mm.

• Zahnabrieb in den hinteren Bereichen.

• Feiner parodontaler Biotyp.

• Gingivale Rezession im 34.

4. Analyse der auf dem Artikulator montierten Modelle:

• Prematurität in 28-37.

• Schwerwiegende Verschlechterung des vertikalen und sagittalen Problems.

Behandlungsplan

Da die Patientin eine morphologische Veränderung beider Kondylen aufweist, wobei der linke Kondylus kleiner ist als der rechte und es einen deutlichen Unterschied zwischen der maximalen Interkuspidation und der zentrischen Relation gibt, wurde beschlossen, zunächst eine Schiene zu platzieren, um eine stabile Kondylusposition zu erreichen und das wahre Ausmaß des vertikalen und sagittalen Problems zu verdeutlichen, um eine Diagnose des dreidimensionalen Problems der Patientin zu stellen, nachdem die Gelenkskompensation ausgeschlossen wurde. Die Patientin wurde darüber informiert, dass die nach der Anwendung erreichte Kondylusposition nicht immer reversibel ist und mit fast völliger Sicherheit zu einer kombinierten Behandlung mit Kieferorthopädie und orthognathischer Chirurgie führen wird.

Nach der Verwendung der Schiene wurde eine hintere mandibuläre Rotation mit der entsprechenden Zunahme der unteren vertikalen Dimension, Überbiss, Klasse II und offener Biss festgestellt; sowie eine größere Lippeninkompetenz und mandibuläre Retrusion.

Wie es routinemäßig in jedem Fall bei der Erstellung eines Behandlungsplans durchgeführt wird, wurden Behandlungsziele für die verschiedenen Bereiche festgelegt, die davon betroffen sein würden, die als Referenzrahmen für die Kommunikation mit dem Patienten und zwischen verschiedenen Fachleuten dienten, sowie als kritisches Element zur Bewertung der erzielten Ergebnisse. Diese Ziele waren:

1. Gesichtsästhetik.

2. Zahnsthetik.

3. Funktionelle Okklusion.

4. Parodontalgesundheit.

5. Stabilität.

6. Zufriedenheit des Patienten.

Basierend darauf und um so nah wie möglich an dem maximalen Grad der Erfüllung in jedem der genannten Bereiche zu bleiben, wurde der Patientin eine einzige Behandlungsoption (Kieferorthopädie kombiniert mit orthognathischer Chirurgie) aufgrund ihres Gelenkzustands, des Ausmaßes der zahnbewegungen, die notwendig wären, um die Ziele auf funktioneller Okklusionsebene zu erreichen, und der möglichen Verschlechterung des parodontalen Zustands bei einer erzwungenen Zahnbewegung im Verhältnis zum alveolären Knochen, falls versucht worden wäre, eine dentoalveoläre Kompensation für das knöcherne Problem zu erreichen, sowie der plausiblen Verbesserung der Gesichtsästhetik präsentiert.

Erstuntersuchung

Okklusion nach der Schiene

Kombinierte Kieferorthopädie mit orthognatischer Chirurgie:

Kieferorthopädie:

Während der Planungsphase der Behandlung wurde entschieden, dass die Kiefergelenke der Patientin einen wichtigen limitierenden Faktor bei der Planung der durchzuführenden präoperativen Kieferorthopädie darstellten. Es wurde geschätzt, dass eine kürzere Behandlungsdauer, die mit einer geringeren Zahnbewegung verbunden ist, ein potenzielles Risiko für die Resorption des Kondylus verringern könnte. Damit wurde seitens des multidisziplinären Teams die inhärente Einschränkung einer unvollständigen Kompensation der Zahnprotrusion angenommen.

Nach Abschluss der präoperativen Kieferorthopädie wurde die Gelenkposition erneut stabilisiert, um auch Fehler in der endgültigen chirurgischen Planung zu vermeiden.

Präoperatives Studium

Präoperativer Biss nach Schiene

Chirurgie:

Unter Allgemeinanästhesie wurde eine mehrsegmentale Lefort-1-Osteotomie zwischen den seitlichen Schneidezähnen und den Eckzähnen durchgeführt; eine maxillare Expansion von 6 mm auf Molarniveau und von 3 mm auf Eckzahnniveau wurde durchgeführt. Die Segmentierung ermöglichte es, das Drehmoment des anterioren Segments zu kontrollieren, das sich 4 mm in seinem vorderen Bereich auswirkte, wobei der Oberkiefer um 3 mm vorverlagert wurde. Das Nasenseptum wurde um 5 mm gekürzt, um Interferenzen zu vermeiden. Diese Bewegungen führten zu einem erheblichen offenen Biss, der durch die sagittale Mandibulo-Osteotomie geschlossen wurde, wobei eine erhebliche Ablösung des distalen Fragmentes und eine starre Fixierung mit Miniplatten und bikortikalen Positionsschrauben durchgeführt wurde. Nach Überprüfung der Okklusion wurden zwei Klasse-II-Elastics eingesetzt. Das vordere Fragment des Oberkiefers wurde ohne Fixierung gelassen und ein skeletales Zugdraht in der anterioren Nasenwirbelsäule platziert. Die Muskeln der Oberlippe und der perinasalen Strukturen wurden rekonstruiert, wobei eine V-Y-Nähte und eine Flügelnaht durchgeführt wurden.

Schließlich wurde die Operation mit einer Genioplastik von 5 mm Vorverlagerung und 3 mm vertikaler Reduktion abgeschlossen.

Die Patientin wurde im Operationssaal extubiert und nach 24 Stunden mit zwei weichen Klasse-II-Elastics und einem skeletalen von dem incisalen maxillaren Fragment zum Kinn entlassen.

Postchirurgische Kieferorthopädie:

In der Phase der postchirurgischen Kieferorthopädie wurde der Biss finalisiert.

Abschlussstudie

Der vorliegende Fall verdeutlicht die Bedeutung der Diagnose des Vorhandenseins von Gelenkkompensation und deren Intensität in der Kieferorthopädie, da mögliche Fehlerquellen entstehen könnten, wenn dies bei der Diagnose, Planung und Durchführung der Behandlung nicht berücksichtigt wird, da es die räumlichen Beziehungen zwischen den mandibulären und maxillären Knochenbasen sowie deren jeweiligen Bögen beeinflusst und somit den Behandlungsplan der verschiedenen möglichen Alternativen beeinträchtigt. Gleichzeitig wird die Bedeutung eines angemessenen und sorgfältigen kieferorthopädisch-chirurgischen Umgangs mit den skeletalen Problemen, die aus einer erheblichen Kondylären Resorption resultieren, hervorgehoben, um eine angemessene Gesichts- und Zahnästhetik, eine korrekte funktionelle Okklusion zu erreichen und die parodontalen Gesundheit zu erhalten.

Retention

Schlussfolgerungen

Die Behandlung der Gelenkkompensationen vor der kieferorthopädischen Behandlung und Chirurgie ermöglicht es, die okklusale und Gesichtsdeformität vollständig zu entblößen und somit eine korrekte Planung durchzuführen. Die bimaxilläre Chirurgie mit Veränderung des okklusalen Niveaus bei dolichofazialen Patienten führt zu einer erheblichen ästhetischen Verbesserung und einer Verbesserung des Atemmusters in dieser so komplizierten Patientengruppe.

Präoperativer Vergleich - Endzustand

Fe Serrano Madrigal, César Colmenero Ruíz, Javier Prieto Serrano, Teresa Martínez Iturriaga

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