Ortodoncia y cirugía ortognática mandibular

Caso clínico

La paciente de 20 años de edad, acudió al centro de ortodoncia preocupada por la movilidad de un diente temporal, el resalte y la desviación de línea media inferior, tras un tratamiento previo de ortodoncia.

Se procedió a realizar un exhaustivo diagnóstico del problema óseo y dentario en los tres planos del espacio así como de la salud periodontal y articular, tras lo cual se informó de los distintos planes de tratamiento con sus respectivas ventajas e inconvenientes. Al resultar imprescindible la colaboración del cirujano maxilofacial en uno de ellos, se remitió a la paciente a la consulta de cirugía maxilofacial donde se la informó de los potenciales beneficios y efectos secundarios del tratamiento combinado.

Anamnesis:

• Nombre: E.C.
• Edad: 20 años y 8 meses.
• Historia médica: Sin interés.
• Motivo de consulta: Movilidad de un diente temporal, resalte y desviación de la línea media inferior.

Diagnóstico

1. Análisis extraoral:

Tercio inferior ligeramente menor que el tercio medio.

Adecuada exposición de incisivos en reposo y sonrisa.

Sonrisa asimétrica por insuficiente elevación de la comisura izquierda.

Perfil convexo.

Retroquelia inferior.

Mentón ligeramente retrognático.

Ángulo mentolabial marcado.

2. Análisis radiográfico:

2.1. Ortopantomografía:

• Dentición permanente.
• Cóndilo derecho de menor tamaño que el izquierdo.
• Agenesia del 45.
• Ausencia de: 18, 14, 24, 28, 35 y 48.

2.2. Telerradiografía lateral de cráneo y trazado cefalométrico:

• Mesofacial.
• Clase II ósea de causa mandibular.
• Incisivos correctamente ubicados respecto a sus bases óseas.

3. Análisis intraoral:

• Desviación de la línea media inferior hacia la izquierda 1,5 mm de causa dentaria inferior (arcada inferior asimétrica como consecuencia de un tratamiento previo de ortodoncia que involucró extracciones dentarias asimétricas en la arcada inferior, manteniendo el 85 a pesar de la agenesia).
• Mordida cruzada de 46-16 y 17 de causa dentaria inferior (exceso de torsión corono-vestibular del 46 y ubicación fuera de la línea de arcada).
• Resalte: 5 mm.
• Lado derecho: Clase II molar completa y clase I canina.
• Lado izquierdo: Clase II molar y clase II canina completa.
• Sobremordida: 4,5 mm.
• Presencia de cálculo en lingual del sector anterior inferior.

Estudio inicial

Plan de tratamiento

El primer paso antes de comenzar la planificación del tratamiento consiste en determinar los objetivos de tratamiento para cada caso en particular y centrados en cada una de las áreas que potencialmente vayan a afectarse por el tratamiento propuesto. A su vez dichos objetivos constituyen un marco de referencia tanto para el paciente como entre los distintos profesionales, así como un elemento crítico para la evaluación de los resultados obtenidos a la conclusión del tratamiento. Dichos objetivos son:

1. Estética facial.
2. Estética dental.
3. Oclusión funcional.
4. Salud periodontal.
5. Estabilidad.

Satisfacción del motivo de consulta del paciente. En base a ello se valoraron 2 opciones de tratamiento:

Opción A: Tratamiento sólo con ortodoncia

• Tartrectomía.
• Reapertura del espacio entre el canino inferior izquierdo y el primer premolar inferior izquierdo, con el objetivo de corregir el resalte, la clase II canina izquierda, obtener simetría en la arcada inferior y centrar las líneas medias dentarias.
• Extracción del segundo molar temporal inferior derecho y cierre del espacio hasta la obtención de un tamaño idéntico al generado en el lado contralateral.
• Corrección de la mordida cruzada posterior derecha, mejorando el torque del 46 y llevándolo a su sitio en la arcada dentaria.
• En última instancia, sería necesario rehabilitar los espacios del tercer y cuarto cuadrante.
• A efectos del posible impacto en relación a los objetivos de tratamiento mencionados con anterioridad, se valoró el potencial efecto deletéreo sobre la salud periodontal ante la necesidad de protruir en exceso los incisivos inferiores y la eventualidad de forzarlos demasiado respecto a la cortical vestibular, así como respecto a la estética facial al acentuarse el ángulo mentolabial. Además se tuvo en cuenta el bajo nivel de predictibilidad en cuanto a cumplimiento de los objetivos a nivel oclusal, como también un incremento del riesgo de recidiva ante la inevitable vestibulización excesiva del sector antero-inferior.

Opción B: Tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía ortognática

• Tartrectomía.
• Extracción del segundo molar temporal inferior derecho con objeto de obtener simetría en la arcada inferior, centrando la línea media dentaria inferior con la dentaria superior y descompensando la clase II esquelética.
• Corrección de la mordida cruzada posterior derecha, mejoran- do el torque del 46 y llevándolo a su sitio en la arcada dentaria.
• Extracción del 38.
• Posteriormente se realizaría cirugía ortognática de avance mandibular a fin de armonizar la estética facial de la paciente y obtener un adecuado grado de resalte y sobremordida, así como clase I canina y clase II molar completa bilateral.
• En última instancia, se pasaría a la fase de asentamiento y terminación hasta cumplir con todos los objetivos de tratamiento a nivel oclusal.
• Con esta opción se cumplirían todos los objetivos de tratamiento.

La paciente prefirió decantarse por la opción B, motivada fundamentalmente por el mayor grado de cumplimiento en relación a los objetivos de tratamiento planteados.

Estudio preoperatorio

Cirugía

Bajo anestesia general se hizo una intubación nasotraqueal. Se realizó una osteotomía sagital mandibular Obwegesser-Dalpont-Epker, que para obtener una buena superficie de contacto, se llevó hasta distal del 2º premolar.

El fragmento distal fue liberado extensamente para conseguir un avance sin tensiones. Se colocó una férula donde habíamos programado que se fijase la osteotomía.

Las fracturas se fijaron con miniplacas de 2mm. y tornillos bicorticales clase II tras comprobar la adaptación pasiva de la férula.

La paciente fue extubada en quirófano y dada de alta a las 24 horas.

Estudio final

Discusión

La clase II es la maloclusión más frecuente en ortodoncia y también la tratada en mayor porcentaje de casos por los cirujanos maxilofaciales. Se estima que un 5% de los caucásicos son susceptibles de un avance mandibular. Habitualmente la clase II no es un problema sagital puro, sino que se asocia a un problema vertical siendo el más frecuente el exceso vertical maxilar con o sin mordida abierta. El avance mandibular se realiza utilizando la osteotomía sagital de rama. En los casos de cirugía monomaxilar mandibular, el tamaño del resalte determina la magnitud del avance de la mandíbula y es por ello crítico que el ortodoncista cree el resalte necesario eliminando las compensaciones dentoalveolares a su vez. En aquellas ocasiones en que se requiera, se emplea una mentoplastia para conseguir el resultado estético adecuado. Los avances mandibulares son predecibles con un porcentaje pequeño de recidiva si se ejecutan satisfactoriamente.

Comparativa prequirúrgico/situación final

Javier Prieto Serrano, César Colmenero Ruiz, Fe Serrano Madrigal, Teresa Martínez Iturriaga

Bibliografía

1. Epker BN. Modifications in the sagittal osteotomy of the mandible J. Oral Surg. 1977 35-157-159.
2. Obwegsseer H. Eingriffe an oberkeifer zur kowektur des prognenen. Zahnheilk 1965; 75: 356.