Диагностическое значение цифровой объемной томографии в выявлении вестибулярной корневой перфорации: клинический случай

Резюме

Достижение эндодонтического успеха связано с точной диагностикой; установление диагностической гипотезы, основанной только на перiapical рентгенограммах, является вызовом для всех специальностей стоматологии. Полное и динамичное визуализирование трехмерных структур, доступное с помощью цифровой объемной компьютерной томографии (ТВД), способствует точному определению проблемы и планированию лечения.

Целью данного клинического случая является представление реального клинического взгляда на необходимость оценки анатомических структур в трех измерениях после эндодонтического неудачи, связанной с перфорацией вестибулярной корневой части верхнего центрального резца, которая не могла быть обнаружена на основе перiapical рентгенограмм. Пациент был прооперирован за одну встречу, и перфорация была хирургически запечатана с помощью MTA. После года наблюдения была подтверждена отсутствие клинической симптоматики.

При перфорациях время является решающим фактором, так что лучший момент для ремонта корневой перфорации — это немедленно после ее возникновения, тем самым минимизируя потенциальную возможность появления инфекции в месте перфорации.

Введение

Необходимость оценки зубных структур в трех измерениях в эндодонтической практике позволила нам диагностировать, планировать и решать все более сложные случаи, связанные с другими технологическими ресурсами. Обычные рентгеновские снимки предоставляют изображения в двух измерениях трехмерных объектов, что в некоторых случаях оказывается недостаточным и ограничивающим для выявления многих определяющих деталей и понимания элементов, которые до сих пор были скрыты и/или трудны для восприятия.

Эндодонтическое лечение связано с случайными, нежелательными и непредвиденными обстоятельствами, которые могут привести к неудаче лечения. Несчастные случаи во время эндодонтической терапии можно определить как те несчастные события, которые происходят во время лечения; некоторые из них происходят из-за недостатка внимания, а другие являются совершенно непредсказуемыми. Среди процедурных несчастных случаев выделяются корневые перфорации. Наибольшей осложнением, вызванным перфорацией, является периодонтальное воспаление и потеря костной вставки. В этом смысле их обнаружение, локализация и немедленное исправление являются основными факторами для достижения удовлетворительных результатов. С другой стороны, этот тип несчастного случая считается второй по распространенности причиной неудачи эндодонтии.

Перфорации возникают по различным причинам, включая трудности в нахождении каналов из-за аномальной морфологии, кальцификацию пульпы, ошибки при доступе к пульпарной камере, во время подготовки и формирования корневых каналов, при установке штифтов, при повторных лечении, а также в результате перфорационной внутренней резорбции перирадикулярных тканей.

В момент, когда происходит перфорация, поддерживающая ткань (периодонтальная связка и альвеолярная кость) разрушается в большей или меньшей степени в зависимости от калибра используемого инструмента, в результате чего возникает воспалительный процесс переменной интенсивности. Если лечение перфорации не проводится, происходит бактериальное загрязнение, которое определяет прогрессирование и эволюцию воспалительного процесса, что, в свою очередь, приводит к большему разрушению кости в области перфорации, и вместе с этим цемент и прилегающая дентин могут иметь участки резорбции.

Поэтому при перфорациях время является решающим фактором; лучшее время для ремонта перфорации корня - это сразу после ее возникновения, чтобы минимизировать потенциальный риск появления инфекции в месте перфорации.

Ремонт перфораций может быть выполнен хирургическим или нехирургическим способом; клиническая процедура будет зависеть от расположения перфорации. Факторы, влияющие на прогноз, включают: размер перфорации, повреждение костной и периодонтальной ткани, время, прошедшее между перфорацией и ремонтом, способность добиться герметичной запечатки и то, является ли перфорация супраосной или инфраосной.

В данном клиническом случае описывается реальная важность ТВД в диагностике вестибулярной корневой перфорации, ее лечение и хирургическая запечатка с использованием MTA Angelus (Angelus, Лондрина, Парана, Бразилия) за одну сессию, что привело к клиническому и рентгенографическому успеху через год наблюдения.

Описание клинического случая

Пациентка женского пола, 29 лет, направлена в клинику эндодонтии Генеральной больницы армии Сан-Паулу (HGeSP). При анамнезе сообщает о сильной, пульсирующей боли и чувствительности в передней области, после того как ей провели эндодонтическое лечение 3 недели назад.

Клинически при интраоральном осмотре наблюдается увеличение объема, покраснение и отек слизистой в перiapical области зуба 1.1. Термальные тесты на пульпальную чувствительность отрицательные, и наблюдается сильная боль при вертикальной перкуссии. Периодонтальные зондирования были в пределах нормы.

При рентгенографическом ретроальвеолярном обследовании (Рис. 1) наблюдается эндодонтическое лечение в идеальном состоянии, отсутствие радиолусцентных зон, совместимых с поражением или потерей костной ткани в перiapical или боковой области. Также оценивается зуб 2.1, который имеет пломбировочный материал в перiapical области. Клинические находки не указывают на симптоматику, связанную с этим зубом.

На основании этого было предложено провести объемную цифровую томографию.

Была проведена оценка высокоразрешающей цифровой компьютерной томографии с использованием программного обеспечения для визуализации изображений в 3D (i-Dixel 2.0 - One Volume Viewer, Accuitomo 80 - J. Morita Mfg. Corp., Киото, Япония). На сагиттальном и корональном срезах была обнаружена перфорация с проходом радиопрозрачного материала в палато-вестибулярном направлении, что соответствует эндодонтическому материалу для пломбирования. Также на уровне объемной реконструкции наблюдается потеря костной ткани вестибулярной и перфорация вестибулярной кортикальной оболочки (Рис. 2).

При оценке аксиальной плоскости (Рис. 3) было возможно наблюдать потерю центровки канала и отсутствие визуализации его оригинального просвета, что указывает на кальцификацию апикальной трети. В сагиттальной и корональной плоскостях мы можем наблюдать точное местоположение перфорации в средней трети и отклонение корневой траектории к вестибулярной стороне от пломбировочного материала (Рис. 4-5).

На основании информации из высококачественных изображений была проведена эндодонтическая интервенция. В качестве плана лечения была установлена однократная сессия, повторное лечение через канал и хирургическая герметизация перфорации.

После анестезии и изоляции был начат эндодонтический доступ через канал, для удаления гуттаперчи использовались боры Gates-Glidden (Maillefer / Dentsply, Ballaigues, Швейцария) # 2 и # 3 на низкой скорости. Остаточный заполнитель, находящийся ближе всего к перфорации, был удален с помощью файлов типа Hedströem (Maillefer / Dentsply, Ballaigues, Швейцария), и обильно промывался физиологическим раствором. Затем вход в канал был запечатан временным заполняющим материалом.

Хирургия парадонтологии началась с асептики операционного поля, разреза, поднятия модифицированного лоскута Ньюмана, остеотомии и кюретажа области перфорации. Использовалось обильное орошение физиологическим раствором для подготовки полости, после чего проводилось сушка. Затем была выполнена герметизация перфорации и реконструкция вестибулярной стенки канала с добавлением минерал-триоксидного материала (MTA Productos Angelus Dental, Лондрина, Бразилия) с помощью ручных конденсаторов и влажных ватных шариков (Рис. 6). Перемещенный лоскут был зашит шовным материалом из плетеного шелка 3.0.

В конечном итоге, через канал было выполнено заполнение пломбировочным материалом MTA, запечатывая вход в канал с помощью стеклоиономерного цемента (Ketac Molar Easymix 3M ESPE).

Пациент пришел на послеоперационный контроль через 7 дней для удаления шва, и было установлено, что в этот период он не испытывал симптомов. При клинической оценке через 12 месяцев наблюдалось клиническое молчание, отсутствие болевой симптоматики, свища или отека вестибулярной области, а периодонтальные зондирования находились в пределах нормы. Рентгенологически можно наблюдать отсутствие радиолucidных областей или околозубной потери костной ткани.

Обсуждение

Изображение представляется важным инструментом для достижения точного диагноза на основе клинических гипотез. Это позволяет специалисту установить соответствующий и точный план лечения. В многих случаях перфорации обнаруживаются с помощью перiapical рентгенограмм, однако использование радиографической оценки как единственного средства для обнаружения и классификации корневых перфораций является одной из самых важных ограничений для клинициста. Радиографическое обнаружение часто бывает затруднительным и неточным, особенно когда дефект расположен на вестибулярной или язычной поверхности корня. Чтобы преодолеть эти ограничения, использовалась объемная компьютерная томография, которая обеспечивает лучшее визуализирование анатомических областей в трех измерениях и наличие патологий, которые часто не видны на обычной рентгенографии. В данном случае было бы невозможно установить диагноз вестибулярной перфорации без оценки трехмерных изображений.

Частота возникновения перфораций и их местные повреждения, как зубных структур, так и поддерживающих структур, вызывают большую озабоченность у исследователей, поскольку они представляют собой важную причину эндодонтических неудач. В соответствии с Фуссом и Тропе, мы считаем, что высокий процент иатрогенных корневых перфораций, сообщаемый в литературе, может быть снижен в будущем, если эндодонтические лечения, особенно случаи изогнутых и узких корневых каналов или зубов с необычными системами корневых каналов, будут проводиться профессионалами с достаточной предварительной подготовкой.

Прогноз для перфорированного зуба зависит от: расположения перфорации, времени, в течение которого она позволяет загрязнение, возможности ее герметизации и доступности главного канала.

Учитывая клинический и рентгенологический аспекты, представленный случай имеет особенность быстрого разрешения после трех недель травмы, с точным диагнозом и техникой, которая включает герметизацию перфорации и одновременное размещение барьера из MTA на одном приеме.

Д. Эдгар Вальдивия, Марио Ф. де Паскуали Леонардо, Мануэл Э. де Лима Мачадо

Библиография

1. Патель С, Давуд А, Питт Форд Т, Уэйтс Е. Потенциальные применения конусно-лучевой компьютерной томографии в управлении эндодонтическими проблемами. Int Endod J. 2007;40:818-3.
2. Эстрела К, Буэно МР, Лелес КР, Азеведо Б, Азеведо ЖР. Точность конусно-лучевой компьютерной томографии и панорамной и перiapical рентгенографии для обнаружения апикального периодонтита. J Endod. 2008;34(3):273-9.
3. Патель С. Новые измерения в эндодонтической визуализации: часть 2. Конусно-лучевая компьютерная томография. Int Endod J. 2009; 42(6):463-75.
4. Коттон ТП, Гейслер ТМ, Холден ДТ, Шварц СА, Шиндлер ВГ. Эндодонтические применения конусно-лучевой объемной томографии. J Endod. 2007;33(9):1121-32.
5. Селтцер С, Бендер ИБ, Смит Дж, Фридман И, Назимов Х. Эндодонтические неудачи: анализ на основе клинических, рентгенографических и гистологических данных-I. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1967;23:500-16.
6. Вейгер Р, Аксманн–Крчмар Д, Лост С. Прогнозирование традиционного лечения корневых каналов пересмотрено. Endod Dent Traumatol. 1998;14:1-9.
7. Ингл Дж, Бакленд Л. Эндодонтия; Эндодонтические несчастные случаи: их обнаружение, коррекция и профилактика. 5-е издание, Издательство: McGraw-Hill Interamericana. Мехико, Д.Ф. 2004: 856-868.
8. Синай ИХ. Эндодонтические перфорации: их прогноз и лечение. J Am Dent Assoc 1977;95: 90–95.
9. Селтцер С, Синай И, Август Д. Периодонтальные эффекты корневых перфораций до и во время эндодонтических процедур. J Dent Res 1970;49:332-9.
10. Харрис УЭ. Упрощенный метод лечения эндодонтических перфораций. J Endod 1976;2:126-34.
11. Фусс З, Тропе М. Корневые перфорации: классификация и выбор лечения на основе прогностических факторов. Endod Dent Traumatol 1996;12:255- 64.
12. Биггс ДжТ, Бененати ФВ, Сабала КЛ. Лечение иатрогенной корневой перфорации с сопутствующими костными поражениями. J Endod 1988;14(12): 620-4.
13. Цесис И, Фусс З. Диагностика и лечение случайных корневых перфораций. Endod Topics. 2006;13(1):95-107.
14. Лемон, Р.Р. Нехирургический ремонт дефектов перфорации: концепция внутренней матрицы. Dent. Clin. North Am., 1992;36,439-457.
15. Рода РС. Ремонт корневой перфорации: хирургическое и нехирургическое управление. Pract Proced Aesthet Dent 2001;13(6):467–72.
16. Кастеллукки А. Увеличение в эндодонтии: использование операционного микроскопа. Pract Proced Aesthet Dent 2003;15:3