Importância diagnóstica da tomografia volumétrica digital na detecção de uma perfuração radicular vestibular: Caso clínico

Resumo

Alcançar o sucesso endodôntico está associado a um diagnóstico preciso; estabelecer uma hipótese diagnóstica baseada apenas em radiografias periapicais é um desafio para todas as especialidades da odontologia. A visualização completa e dinâmica de estruturas tridimensionais disponível com a tomografia computadorizada volumétrica digital (TVD) favorece uma definição precisa do problema e o planejamento do tratamento.

O objetivo deste caso clínico é apresentar uma visão clínica real da necessidade de avaliar estruturas anatômicas em três dimensões, após um fracasso endodôntico associado a uma perfuração radicular vestibular de um incisivo central superior, a qual não pôde ser detectada a partir de radiografias periapicais. O paciente foi intervenido em uma única consulta e a perfuração foi selada cirurgicamente com MTA. Após um ano de evolução, pôde-se constatar a ausência de sintomatologia clínica.

Nas perfurações, o tempo é um fator decisivo, de modo que o melhor momento para reparar a perfuração radicular é imediatamente após a ocorrência, reduzindo assim, ao mínimo, o potencial de aparecimento de uma infecção no local da perfuração.

Introdução

A necessidade de avaliar estruturas dentárias em três dimensões na prática endodôntica nos permitiu diagnosticar, planejar e resolver casos cada vez mais complexos associados a outros recursos tecnológicos. As radiografias convencionais oferecem imagens em duas dimensões de corpos tridimensionais, sendo insuficientes e limitantes em alguns casos para evidenciar muitos detalhes determinantes e conhecer elementos até agora ocultos e/ou difíceis de apreciar.

O tratamento endodôntico está associado a circunstâncias ocasionais, indesejadas e imprevistas que podem levar ao fracasso do tratamento. Os acidentes durante a terapia endodôntica podem ser definidos como aqueles fatos infelizes que ocorrem durante o tratamento; alguns deles por falta de atenção e outros por serem totalmente imprevisíveis. Entre os acidentes de procedimento destacam-se as perfurações radiculares. A maior complicação provocada por uma perfuração é uma inflamação periodontal e perda de inserção óssea. Nesse sentido, sua detecção, localização e reparo imediato constituem fatores essenciais para obter resultados satisfatórios. Por outro lado, esse tipo de acidente é considerado a segunda causa mais comum de fracasso endodôntico.

As perfurações são causadas por diversas razões, incluindo a dificuldade de encontrar canais devido à morfologia anormal, calcificação pulpar, erro durante o acesso à câmara pulpar, durante a preparação e conformação dos canais radiculares, na colocação de pinos, em retratamentos e também como resultado de uma reabsorção interna perfurante nos tecidos perirradiculares.

No momento em que ocorre a perfuração, o tecido de suporte (ligamento periodontal e osso alveolar) é destruído, em maior ou menor extensão dependendo do calibre do instrumento usado, instalando-se como consequência um processo inflamatório de intensidade variável. Ao não realizar o tratamento de uma perfuração ocorre uma contaminação bacteriana, que determina a progressão e evolução do processo inflamatório, que consequentemente leva a uma maior destruição óssea na área da perfuração e junto a isso, o cimento e a dentina adjacentes poderão apresentar áreas de reabsorções.

Por isso, nas perfurações o tempo é um fator crucial; o melhor momento para reparar a perfuração da raiz é imediatamente após ocorrer, para minimizar o potencial de aparecimento da infecção no local da perfuração.

A reparação das perfurações pode ser realizada de forma cirúrgica ou não cirúrgica; o procedimento clínico vai depender da localização da perfuração. Os fatores que afetam o prognóstico são: o tamanho da perfuração, o dano ósseo e periodontal, o tempo decorrido entre a perfuração e a reparação, a habilidade para conseguir um selamento hermético, e se a perfuração é supraóssea ou infraóssea.

No presente caso clínico relata-se a real importância da TVD no diagnóstico de uma perfuração radicular vestibular, seu tratamento e selamento cirúrgico com MTA Angelus (Angelus, Londrina, PR, Brasil) em sessão única, obtendo sucesso clínico e radiográfico após um ano de evolução.

Descrição do caso clínico

Paciente do sexo feminino, 29 anos de idade, encaminhada para a clínica de Endodontia do Hospital Geral do Exército de São Paulo (HGeSP). Na anamnese relata dor intensa, pulsátil e sensibilidade na região anterior, após ter sido submetida a um tratamento de endodontia 3 semanas antes.

Clinicamente apresenta ao exame intraoral um aumento de volume avermelhado e edematoso na mucosa da região periapical do dente 1.1. Os testes de sensibilidade pulpar térmicos são negativos e apresenta dor intensa à percussão vertical. As sondagens periodontais estavam dentro dos valores normais.

No exame radiográfico retroalveolar (Fig. 1), observa-se um tratamento endodôntico em perfeitas condições, ausência de zonas radiolúcidas compatíveis com lesão ou perda óssea periapical ou lateral. Assim mesmo, é avaliado o dente 2.1, o qual apresenta material obturador na região periapical. Os achados clínicos não apontam para sintomatologia relacionada a este dente.

A partir disso, foi proposto realizar uma tomografia volumétrica digital.

Procedeu-se à avaliação da tomografia computadorizada digital de alta resolução a partir do software de visualização de imagens em 3D (i-Dixel 2.0 - One Volume Viewer, Accuitomo 80 - J. Morita Mfg. Corp., Kyoto, Japão). Na vista do plano sagital e coronal, foi possível observar uma perfuração com passagem de material radiopaco em sentido palato-vestibular compatível com material de obturação endodôntica. Assim mesmo, no plano de reconstrução volumétrica observa-se perda óssea vestibular e perfuração da cortical vestibular (Fig. 2).

Ao avaliar o plano axial (Fig. 3), foi possível observar a perda de centralidade do canal e a ausência de visualização de sua luz original, o que sugere calcificação do terço apical. No plano sagital e no plano coronal, podemos observar a localização exata da perfuração no terço médio e o desvio da trajetória radicular para vestibular do material obturador (Fig. 4-5).

A partir das informações de imagem de alta definição, foi realizada a intervenção endodôntica. Foi estabelecido como plano de tratamento em uma única sessão, o retratamento via canal e o selamento cirúrgico da perfuração.

Após anestesia e isolamento, iniciou-se o acesso endodôntico via canal, para a eliminação da guta-percha foram utilizadas brocas Gates-Glidden (Maillefer / Dentsply, Ballaigues, Suíça) # 2 e # 3, em baixa velocidade. O material de obturação restante mais próximo à perfuração foi retirado com limas tipo Hedströem (Maillefer / Dentsply, Ballaigues, Suíça) e irrigou-se profusamente com soro fisiológico. Em seguida, selou-se a entrada do canal com material obturador provisório.

A cirurgia paraendodôntica começou com a assepsia do campo operatório, incisão, levantamento de retalho Newman modificado, osteotomia e curetagem da área de perfuração. Utilizou-se uma irrigação profusa com solução fisiológica para a preparação cavitária e realizou-se uma secagem posterior. Depois, procedeu-se ao selamento da perfuração e reconstrução da parede vestibular do canal com adição de trióxido mineral (MTA Produtos Angelus Dental, Londrina, Brasil), com a ajuda de condensadores manuais e bolinhas de algodão úmido (Fig. 6). O retalho reposicionado foi suturado com seda trançada 3.0.

Finalmente, via canal foi realizado um preenchimento obturador de MTA, selando a entrada do canal com Ionômero de Vidro (Ketac Molar Easymix 3M ESPE).

O paciente compareceu ao controle pós-operatório aos 7 dias para retirar os pontos e foi possível constatar que durante esse período esteve assintomático. Na avaliação clínica, após 12 meses, evidenciou-se silêncio clínico, ausência de sintomatologia dolorosa, fístula ou edema vestibular e as sondagens periodontais estavam dentro de valores normais. Radiograficamente, pode-se observar ausência de áreas radiolúcidas ou perda óssea circundante.

Discussão

A Imagemologia se apresenta como uma ferramenta importante para chegar a um diagnóstico preciso baseado em hipóteses clínicas. Isso permite que o profissional estabeleça um plano de tratamento adequado e preciso. Em muitos casos, as perfurações são detectadas por meio de radiografias periapicais, no entanto, o uso de uma avaliação radiográfica como único meio para a detecção e classificação das perfurações radiculares constitui uma das limitações mais importantes para o clínico. A detecção radiográfica costuma ser dificultosa e imprecisa, especialmente quando o defeito está localizado na face vestibular ou lingual da raiz. Para superar essas limitações, tem sido utilizada a tomografia computadorizada volumétrica, que proporciona uma melhor visualização das regiões anatômicas em três dimensões e a presença de patologias que muitas vezes não são visualizadas pela radiografia convencional. No presente caso, não teria sido possível estabelecer o diagnóstico de perfuração vestibular sem a avaliação de imagens tridimensionais.

A frequência com que ocorrem as perfurações e seus danos locais, tanto nas estruturas dentárias quanto nas estruturas de suporte, tem sido uma grande preocupação para os pesquisadores, pois representam uma causa importante de falhas endodônticas. Em concordância com Fuss e Trope, acreditamos que a alta porcentagem de perfurações iatrogênicas radiculares relatadas na literatura poderá ser reduzida no futuro, na medida em que os tratamentos endodônticos, especialmente em casos de canais radiculares curvos e estreitos ou dentes que apresentam sistemas de canais radiculares incomuns, sejam realizados por profissionais com o treinamento adequado.

O prognóstico para um dente perfurado depende de: a localização da perfuração, o tempo em que esta permite a contaminação, a possibilidade de selá-la e a acessibilidade do canal principal.

Levando em conta o aspecto clínico e radiológico, o caso apresentado tem a peculiaridade de ter sido resolvido rapidamente após três semanas de lesão, com um diagnóstico preciso e uma técnica que inclui o selamento da perfuração e a colocação de uma barreira de MTA de forma simultânea em uma única consulta.

J. Edgar Valdivia, Mário F. de Pasquali Leonardo, Manoel E. de Lima Machado

Bibliografia

1. Patel S, Dawood A, Pitt Ford T, Whaites E. As potenciais aplicações da tomografia computadorizada de feixe cônico na gestão de problemas endodônticos. Int Endod J. 2007;40:818-3.
2. Estrela C, Bueno MR, Leles CR, Azevedo B, Azevedo JR. Precisão da tomografia computadorizada de feixe cônico e da radiografia panorâmica e periapical para detecção de periodontite apical. J Endod. 2008;34(3):273-9.
3. Patel S. Novas dimensões na imagem endodôntica: parte 2. Tomografia computadorizada de feixe cônico. Int Endod J. 2009; 42(6):463-75.
4. Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Schwartz SA, Schindler WG. Aplicações endodônticas da tomografia volumétrica de feixe cônico. J Endod.2007;33(9):1121-32.
5. Seltzer S, Bender IB, Smith J, Freedman I, Nazimov H. Falhas endodônticas: uma análise baseada em achados clínicos, radiográficos e histológicos-I. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1967;23:500-16.
6. Weiger R, Axmann–Krcmar D, Lost C. Prognóstico do tratamento convencional de canal radicular reconsiderado. Endod Dent Traumatol. 1998;14:1-9.
7. Ingle J, Bakland L. Endodontia; Acidentes endodônticos: sua detecção, correção e prevenção. 5ª edição, Editorial: McGraw-Hill Interamericana. México, D.F. 2004: 856-868.
8. Sinai IH. Perfurações endodônticas: seu prognóstico e tratamento. J Am Dent Assoc 1977;95: 90–95.
9. Seltzer S, Sinai I, August D. Efeitos periodontais de perfurações radiculares antes e durante procedimentos endodônticos. J Dent Res 1970;49:332-9.
10. Harris WE. Um método simplificado de tratamento para perfurações endodônticas. J Endod 1976;2:126-34.
11. Fuss Z, Trope M. Perfurações radiculares: classificação e opções de tratamento baseadas em fatores prognósticos. Endod Dent Traumatol 1996;12:255- 64.
12. Biggs JT, Benenati FW, Sabala CL. Tratamento de perfuração radicular iatrogênica com lesões ósseas associadas. J Endod 1988;14(12): 620-4.
13. Tsesis I, Fuss Z. Diagnóstico e tratamento de perfurações radiculares acidentais. Endod Topics. 2006;13(1):95-107.
14. Lemon, R.R. Reparação não cirúrgica de defeitos de perfuração: conceito de matriz interna. Dent. Clin. North Am., 1992;36,439-457.
15. Roda RS. Reparação de perfuração radicular: manejo cirúrgico e não cirúrgico. Pract Proced Aesthet Dent 2001;13(6):467–72.
16. Castellucci A. Magnificação em endodontia: O uso do microscópio operatório. Pract Proced Aesthet Dent 2003;15:3