Tratamento multidisciplinar de um dente anquilosedo na região anterior

A anquilose de um dente resulta de um traumatismo na idade de crescimento fundindo o cimento ou dentina ao osso alveolar. O dente ou dentes não erupcionam e sua posição se mantém fora do plano oclusal.

A solução para um dente anquilosado na frente anterior é difícil.

Existem soluções prostodônticas e/ou cirúrgicas, com ou sem ortodontia, como luxação de um dente ou exodontia seguida de implante com enxerto. Esses procedimentos deixam um degrau no plano oclusal e uma margem gengival de difícil solução.

Os melhores resultados são obtidos quando se combinam ortodontia com cirurgia de deslocamento do fragmento dentoalveolar em bloco e posterior manejo deste com métodos ortodônticos e/ou distração osteogênica.

Apresentamos um caso em que foram realizadas osteotomias do fragmento dentoalveolar de um incisivo em processo de reabsorção radicular e posterior manejo ortodôntico com braquetes utilizando o dente. Uma vez nivelado o dente e ajustado o plano oclusal, foi substituído de forma complexa com enxertos e implantes.

Anamnese:

• Nome: B.LL.
• Idade: 18 anos.
• História médica: Trauma antigo com avulsão do incisivo central superior esquerdo permanente e posterior reimplante do mesmo. Não apresentava história de doenças sistêmicas, tratamento farmacológico no momento ou alergias.
• Motivo da consulta: Falta de estética na parte anterior.

Diagnóstico:

1. Análise facial (Figs. 1a, 1b e 1c)

• Sorriso gengival.
• Estética do sorriso alterada pela posição apical do 21.
• Perfil reto.
• Leve desvio da linha média superior para a esquerda.

2. Análise radiográfica

  2.1. Ortopantomografia. (Fig. 5)

• Dentição permanente.
• 21 com reabsorção radicular interna, externa e anquilose.
• Presença dos cordais em desenvolvimento.

2.2. Telerradiografia lateral de crânio e traçado cefalométrico. (Fig. 3 e 4)

• Mesofacial.
• Classe I óssea.
• Incisivos corretamente posicionados em relação às suas bases ósseas.

3. Análise intraoral (Figs. 2a, 2b e 2c)

• Margem gengival do 21 muito desnivelada devido à anquilose.
• Desvio da linha média superior de 2 mm para a esquerda.
• Classe I molar e leve classe II canina direita.
• Classe I molar e canina esquerda.
• Ressalte: 2 mm.
• Sobremordida: 2,5 mm.
• D.O.D.: Superior: - 2 mm. Inferior: - 1,3 mm.

Tratamento

Ortodontia pré-cirúrgica (Figs. 6 e 7)

O cimentação de brackets foi realizada levando em consideração que se desejava obter uma adequada divergência radicular nos dentes adjacentes ao incisivo central anquilosado, motivo pelo qual se variou inicialmente a posição do bracket do incisivo central superior direito a fim de que expressasse o tip em maior medida do que a incorporada na prescrição do bracket (5º) e não sendo necessário no caso do canino, pois este já possui uma quantidade suficiente de tip para deslocar a raiz para distal (13º).

No curso do tratamento de ortodontia pré-cirúrgica, procedeu-se à abertura do espaço para o 21, sobrecorrigindo-o com o objetivo de gerar uma quantidade suficiente para facilitar a posterior cirurgia e descida do fragmento. Isso implicou que a linha média superior se desviasse para a direita em relação à inferior nesta fase do tratamento.

Seguiu-se uma sequência convencional de arcos até a obtenção da suficiente divergência radicular e espaço entre as coroas (0.14, 0.18, 19x25 de NiTi Térmico, 0.20 de Aço).

Cirurgia

Sob anestesia geral, foi realizada uma incisão horizontal de 8 mm. acima da margem gengival do dente anquilosado. Foi levantado um retalho mucoperióstico que se estende um dente de cada lado do fragmento a ser cortado.

O corte superior do bloco é realizado 4-5 mm. acima do ápice e através de túneis, cortes verticais até a crista alveolar. O procedimento foi realizado com bisturi ultrassônico BTI com ponta muito fina. Em todo momento, a mucosa palatina e a ponte de gengiva queratinizada ao redor do dente a osteotomizar foram preservadas.

O bloco tinha um design trapezoidal para deslizar o segmento ósseo. Uma vez fraturada a cortical palatina, o fragmento foi mobilizado livremente. A colocação de um distractor foi descartada devido à dificuldade de sua localização, ao difícil manejo do vetor, à necessidade de uma segunda cirurgia e ao custo.

Ortodontia pós-cirúrgica (Figs. 8a, 8b e 8c)

Uma vez realizada a cirurgia, esperaram-se 8 dias de latência e começou-se a tração cimentando um bracket na coroa do 21 o mais gengival possível e ligando à distância ao arco de aço. Posteriormente, continuou-se a extrusão do fragmento empregando uma técnica de duplo arco (arco base de 19x25 de Aço e sobreposto passando também pelo 21, de 0.14 de NiTi Térmico).

No momento em que se conseguiu o alinhamento da ranhura do bracket do 21 com o dos demais brackets, prosseguiu-se com sua extrusão, sobrecorrigindo sua posição até fazer coincidir o processo alveolar com o dos dentes adjacentes (o nível desejado pelo implantologista e pelo prostodontista). O tempo utilizado na descida do fragmento foi de 2 meses.

Por último, foi efetuado o fechamento de espaços e a coordenação das arcadas. Durante a prática total da fase de ortodontia pós-cirúrgica, foram utilizados elásticos intermaxilares leves com o objetivo inicial de minimizar os efeitos secundários da tração e, posteriormente, obter um correto assentamento e intercuspidação dos dentes antagonistas. O tratamento ortodontico teve uma duração de 16 meses.

Final (Figs. 9-13)

Posteriormente, uma vez finalizada a ortodontia e considerando que o dente não tinha bom prognóstico, foi realizada a exodontia. Deixou-se um tempo, para não perder mais gengiva queratinizada, de outros dois meses e foi colocado um enxerto de osso monocortical retirado da rama ascendente da mandíbula, aproveitando a exodontia do terceiro molar inferior. O enxerto foi fixado com um parafuso Martin 1,6x11 mm e foi colocada uma membrana de colágeno reabsorvível.

Aos quatro meses, foi avaliado o estado do enxerto ósseo e, uma vez comprovada sua estabilidade e sua mínima reabsorção, foi colocado um implante BTI de 4x13 de conexão interna e um enxerto de tecido conectivo subepitelial que foi fixado com nylon 5/0. O pós-operatório transcorreu sem complicações.

Aos quatro meses, foi realizada a segunda fase do implante e novo enxerto de tecido conectivo subepitelial tunelizando.

Implante (Figs. 14 e 15)

Tratamento restaurador (Figs. 16-18)

Após a fase de cicatrização tecidual e osteointegração implantológica, procede-se à restauração da peça ausente. A paciente apresenta um contorno gengival plano e sobrecontornado a nível vestibulolingual, o espaço mesiodistal do 21 é de 10 mm e a largura do 11 é de 9 mm, portanto precisamos compensar a discrepância adicionando 0,5 mm na mesial do 11.

Fase de provisão e modelagem de tecidos moles (Figs. 19-24)

Faz-se a 1ª impressão do implante com uma técnica de cubeta aberta e silicone de adição, para a confecção de uma coroa provisória de resina acrílica parafusada. Seleciona-se a cor base A1 e caracterizações existentes.

Coloca-se o provisório na boca modificando o contorno cervical exercendo leve pressão sobre o tecido gengival. Realiza-se uma restauração direta de compósito na mesial do 11 para distribuir espaços e alcançar simetria entre ambos os incisivos.

A paciente comparece à consulta na semana, 15 dias e no mês para modificar o provisório até alcançar o contorno gengival desejado. (Figs. 25 e 26)

Coloca-se o transfer individualizado na boca e faz-se a nova impressão com cubeta aberta. (Fig. 27)

A restauração final será uma coroa de zircônio cimentada sobre um pilar de zircônio individualizado. Realizam-se os testes e modificações pertinentes e coloca-se a restauração final. (Figs. 28-33)

Retenção (Figs. 34-36)

Comparativa início/final (Figs. 37-40)

Discussão

A combinação de tratamentos ortodônticos e cirúrgicos permite, de forma previsível e segura, obter um resultado ótimo no manejo dos dentes anquilosados em infraoclusão e especialmente com diferente altura gengival. A decisão do uso ou não de distractores dependerá do cirurgião.

O uso de dispositivos de distração tem desvantagens; a cirurgia necessita de uma abordagem maior com dificuldades em fragmentos tão pequenos para colocar o distractor, com potenciais problemas com os parafusos de osteossíntese, dificuldades para corrigir o vetor, problemas com a higiene e o desconforto.

Também é necessária uma segunda cirurgia para retirar o distractor.

No nosso caso, utilizamos para controlar o deslocamento e a posição do fragmento dentoalveolar o conceito de osso flutuante, no qual o fragmento osteotomizado foi controlado utilizando elásticos intermaxilares antes de sua consolidação. O uso de aparelhos ortodônticos permite um ajuste mais fino e previsível.

O dente anquilosado foi mobilizado até mesmo abaixo do plano oclusal em 8 semanas. Às vezes, pode ocorrer intrusão de dentes adjacentes que necessitam de elásticos intermaxilares.

Uma vez que chegou à posição adequada, embora neste caso tenhamos hipercorrigido, estabiliza-se com um arco plano e, aos quatro meses da cirurgia, existe osso neoformado.

A reabsorção radicular é frequente antes ou depois do tratamento de dentes anquilosed. No nosso caso, com sinais claros de reabsorção prévia ao tratamento, utilizou-se o dente para facilitar o transporte do fragmento dentoalveolar seguindo o conceito de osso flutuante para levá-lo até mesmo abaixo do plano oclusal, melhorando a altura do osso alveolar e da margem gengival do dente tratado sem sinais de recessão e boa harmonia com os dentes adjacentes. Isso é fundamental e nos permitirá então planejar um implante na região anterior, sempre difícil.

Fé Serrano Madrigal, César Colmenero Ruiz, Javier Prieto Serrano, Lucía Esteban-Infantes Corral