Digitaler Workflow in der implantat-prothetischen Rehabilitation ästhetisch anspruchsvoller Bereiche: von der Literatur zur Klinik

Heute spielt der digitale Workflow eine immer wichtigere Rolle in der Zahnmedizin. Der Vorteil der computergestützten oder computerassistierten Implantatchirurgie (CAI, Computer Aided Implantology) besteht in der Platzierung der Implantate durch die Verwendung einer chirurgischen Schablone, die mit CAD/CAM-Technologie entworfen und hergestellt wurde; diese prothetisch geführte Platzierung der Implantate wird durch den Einsatz von Software für die virtuelle Implantatplanung erreicht. Bei der implantat-prothetischen Rehabilitation der Frontzähne durch computergestützte Chirurgie ist es möglich, die Implantate korrekt zu platzieren, um ein optimales ästhetisches Ergebnis zu erzielen. Ziel dieses Fallberichts ist es, die Rehabilitation eines oberen zentralen Schneidezahns durch die computergestützte sofortige Implantatplatzierung mit einem sofortigen Prothesenbelastungsprotokoll zu zeigen.

Einführung

Die implantat-prothetische Rehabilitation der frontalen Bereiche mit hoher ästhetischer Bedeutung stellt eine Herausforderung dar, der sich der Kliniker stellen muss, indem er die verschiedenen therapeutischen Optionen, die ihm zur Verfügung stehen, perfekt kennt, Methoden, die aus einer strengen und sorgfältigen Prüfung der wissenschaftlichen Literatur abgeleitet sind.

Die präimplantologische Analyse der ästhetischen Parameter EIND1 ermöglicht es, die Kritikalität des Falls hervorzuheben und dessen Umsetzung zu optimieren, indem der Typ der Implantatchirurgie und das ästhetische Ergebnis basierend auf dem chirurgischen Timing (Klasse 1, 2, 3, 4) bestimmt werden. Die 4D-Platzierung, die bereits 2007 von der Gruppe um Salama beschrieben wurde, zeigt, dass der klinische Erfolg nicht nur von der idealen dreidimensionalen Platzierung des Implantats im Knochen abhängt, sondern auch von der korrekten Handhabung der Profile der harten und weichen Gewebe, die sehr oft Erhöhungen oder Korrekturen benötigen, sowie von einem korrekten Implantat- und Prothesendesign.

Eine digitale Analyse, die einen intraoralen optischen Abdruck in der diagnostischen Phase, ein analoges oder digitales diagnostisches Wachsmodell, ein präoperatives CBCT und ein Matching all dieser Informationen in einer softwaregestützten Chirurgie umfasst, ermöglicht es, die gesammelten Informationen optimal zu nutzen und eine prothetisch geführte Chirurgie durchzuführen.

Materialien und Methoden

Die Patientin MS, 24 Jahre alt, kam in unsere Notfallbehandlung nach einem Verkehrsunfall. Bei der extra- und intraoralen klinischen Untersuchung wurden eine Laceration der Oberlippe, eine partielle koronale Fraktur der Zähne 1.2, 1.1 und 2.1 sowie eine horizontale Fraktur auf Höhe des mittleren Drittels der Wurzel des Zahnes 2.1 festgestellt, die durch das mit einem Rinn-Zentrierer durchgeführte periapikale endorale Röntgenbild hervorgehoben wurde (Abb. 1-3).

Die zahnärztlichen Elemente 1.1 und 1.2 wurden rekonstruiert (mit sofortigem Verlust der pulparen Vitalität, die erneut nach 3 und 5 Monaten getestet werden soll), während das zahnärztliche Element 2.1, das nicht wiederherstellbar war, einer Extraktion bedurfte.

Nach einer gründlichen diagnostischen Bewertung mit der klinischen Untersuchung, die das Fehlen einer parodontalen Sondierung zeigte, die auf einen Bruch der vestibulären Knochenschicht hindeuten könnte, und mit der dreidimensionalen Röntgenuntersuchung (Abb. 4), die die Integrität der Knochenschicht zeigte, wurde in Absprache mit der Patientin eine sofortige implantat-prothetische Rehabilitation durch computerassistierte Chirurgie mit sofortiger Belastung gewählt. Der vollständige Fotodokumentationssatz, zusammen mit den klinischen und radiologischen Untersuchungen, hatte die kritischen Punkte des Falls aufgezeigt: junge Patientin, oberer zentraler Schneidezahn, extrem hohe ästhetische Anforderungen, dünner und festonierter parodontaler Biotyp, Wurzelbruch zwischen mittlerem und apikalem Drittel.

Es wurden zwei digitale Abdrücke der Kiefer genommen, die diagnostische Wachsmodellierung für das Element 2.1 erstellt und ein CBCT mit Unterstützung der okklusalen Registrierung Navibite (Biomax, Vicenza) durchgeführt, die zusammen mit den 2 STL-Dateien in die Software Navimax geladen wurden, um die Extraktion und die sofortige Platzierung des Implantats in Bezug auf den Kieferkamm, den knöchernen Rand des benachbarten Schneidezahns und die diagnostische Wachsmodellierung zu planen (Abb. 5). In Übereinstimmung mit den in der Literatur vorhandenen Daten wurde die Platzierung eines Biomet 3I T3-Implantats (Biomet, Palm Beach Gardens, Florida, USA) mit integriertem Platform Switching 4/3 x 13 mm geplant, das 1,5 mm unterhalb des vestibulären Kieferkamms positioniert werden sollte, der zum Zeitpunkt der Extraktion des Zahns intakt bleiben sollte. Die Analyse im Navimax erlaubte es, zu beobachten, wie die korrekte Implantatplatzierung in den drei Dimensionen des Raums in der implantatzentrierten Darstellung das Vorhandensein von Knochen in 360° zeigte, wie die primäre Implantatstabilität auch im apikalen Bereich der Zahnalveole gesucht werden konnte und wie die prothetische Emergenzachse es ermöglichte, die sofortige Belastung mit einer verschraubten provisorischen Versorgung zu handhaben. Nachdem die chirurgische Planung bestätigt wurde, wurde die Datei an das Produktionszentrum zur Herstellung einer zahnunterstützten chirurgischen Schablone Navident gesendet (Abb. 6).

Zum Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs (3 Tage nach dem Unfall), nach entsprechender antibiotischer Prophylaxe (2 g Amoxicillin und Clavulansäure 1 Stunde vor dem Eingriff) und nach einer Infiltrationsanästhesie mit Articain 1:100.000, ohne Inzision der mesialen und distalen Papillen, wurde das Zahnelement 2.1 (Abb. 7) atraumatisch mit piezoelektrischen Instrumenten extrahiert, wobei die vestibuläre Kortikalis erhalten blieb (unverzichtbar für das sofortige post-extraktive Management). Nachdem die chirurgische Schablone platziert war, wurde der Implantatstandort mit dem chirurgischen Navigator-Kit unter Verwendung der Untervorbereitungstechnik vorbereitet und das Implantat Biomet 3I T3 4/3 x 13 mm (Abb. 8) wie geplant platziert; das Einsatztorque lag über 70 N/cm und die mit Osstel gemessene Resonanzfrequenz betrug 68 ISQ (Abb. 9). Der perimplantäre Spalt wurde, gemäß den in der Literatur vorhandenen Daten, mit deproteinisiertem bovinem Knochenpartikel (Bio-Oss Granulate, Geistlich Biomaterials, Thiene) behandelt, um den Resorption des vestibulären Bündelknochens entgegenzuwirken. Wie in der diagnostischen Phase analysiert, wies die Patientin einen dünnen und festonierten Biotyp auf, was es erforderlich machte, das Weichgewebe einerseits mit einem Implantat mit Platform Switching zu vergrößern und zu stabilisieren, um mehr Platz für die Stabilität des Weichgewebes zu schaffen, und andererseits mit einem Bindegewebetransplantat, das als partiell vestibuläre Tasche eingesetzt wurde. Die Entnahme wurde im palatinalen Bereich durchgeführt, nach Anästhesie der umliegenden Zone mit Articain 1:100.000, mit einem rechteckigen epithelo-bindegeweblichen Schnitt von 1,5 mm Dicke, einer Höhe von etwa 4 mm und einer Länge, die der zu behandelnden Zone von etwa 10 mm entsprach (Abb. 10).

Nachdem die Spenderstelle genäht wurde, wurde das Transplantat epitheliumfrei gemacht, wobei eine Bindegewebsdicke von etwa 1,2 mm belassen wurde, das nach dem partiellen vestibulären Tascheninzision am Element 2.1, 1 mm über dem Kieferkamm positioniert und mit einer resorbierbaren Vicryl 6-0 Naht genäht wurde, um eine Dicke des vestibulären Lappens zwischen 2,5 und 3 mm zu erreichen, wie in den Arbeiten von Zucchelli und Coll.6 hervorgehoben (Abb. 11). Der provisorische Zahnersatz, der aus der diagnostischen Wachswahl gewonnen wurde, wurde dann eingesetzt und im Mund mit Hilfe einer repositionierenden prothetischen Schablone nachbearbeitet. Das subgingivale Profil des Provisoriums wurde konkav gehalten, ohne die vestibulären Gewebe zu komprimieren, um den Kammraum für die Reifung des Weichgewebes freizuhalten. Die mesialen und distalen Kontaktpunkte wurden gemäß den Anweisungen von Tarnow und Coll.7,8 behandelt, um die vollständige Neugestaltung der interdentalen Papillen zu erreichen (Abb. 12). Darüber hinaus wurde das Provisorium von den Kontakten in der Zentrik, Protrusion und Lateralisierung entlastet. Die Patientin wurde mit einer unterstützenden medikamentösen Therapie entlassen und zu klinischen und artikulären Kontrollen nach 2 Wochen (Nahtentfernung), 4, 8, 12 und 16 Wochen einbestellt, um die Reifung des Weichgewebes und die radiografische Knochenheilung zu beobachten.

Nach 4 Monaten, bei anhaltender Abwesenheit der Vitalität des Elements 1.1, wurde die Wurzelkanalbehandlung, der Wiederaufbau mit einem Glasfaserstift und die Platzierung einer provisorischen Krone aus Harz durchgeführt.

Die Entfernung des provisorischen Aufbaus, der 4 Monate nach dem chirurgischen Eingriff auf dem Implantat verschraubt war, ermöglichte es, die perfekte Integration des Bindegewebetransplantats und die Vaskularisierung des Bereichs mit zirkulären und senkrechten Bindegewebsfasern (Abb. 13) zu zeigen; das neue Resonanzfrequenzniveau war auf bis zu 80 ISQ gestiegen.

Der Abschluss des Falls sah die Verwendung einer digitalen Abdruckmethode mit dem intraoralen optischen Scanner Carestream 3600 (Carestream Health, Rochester, New York, Vereinigte Staaten) vor. Gemäß dem korrekten digitalen Protokoll wurde der optische Abdruck des Oberkiefers mit den eingesetzten Provisorien, der extraorale Abdruck der einzelnen Provisorien, der Abdruck des entsprechend präparierten natürlichen Zahns mit Ultrapack 00 Retraktionsfaden (Ultradent Products Inc., Salt Lake City, Utah, Vereinigte Staaten) und modifizierter Chamfer-Präparation, der Abdruck des transmukosalen Verlaufs des Implantatstandorts und der Abdruck der Implantatplatzierung mit dem Scan Body (Abb. 14,15) erstellt. Schließlich wurde der Abdruck des antagonistischen Kiefers und die Überprüfung der okklusalen Registrierung erhalten.

Die Laborphasen, die ebenfalls mit einem nahezu vollständig digitalen Workflow durchgeführt wurden, umfassten die Herstellung eines Implantatpfeilers aus Zirkon mit der Klebetechnik, mit einem konkaven subgingivalen Profil, und 2 Schichten aus Zirkon-Keramik: daher die Notwendigkeit, auch ein Arbeitsmodell aus Polyurethan zu haben, das die korrekten Schichtungen der Keramik ermöglichte, um eine hervorragende Ästhetik zu erzielen, die den Patienten, den Kliniker und den Zahntechniker zufriedenstellte (Abb. 16-18). Die Konditionierung des Weichgewebes am Element 2.1 war ideal und ermöglichte es, nach der Verankerung des Zirkonpfeilers mit 25 N/cm und der adhäsiven Zementierung der beiden Kronen, eine optimale Ästhetik und Mimikry der beiden zentralen Schneidezähne zu erreichen (Abb. 19-22).

Die dreidimensionalen Röntgenuntersuchungen bestätigen das erzielte Ergebnis (Abb. 23, 24). Die Kontrolle nach 24 Monaten zeigte ein optimales ästhetisches Ergebnis mit Stabilisierung des harten und weichen Gewebes (Abb. 24).

Diskussion

Die Möglichkeit, die Platzierung von Zahnimplantaten virtuell zu planen und sie in der genauen dreidimensionalen Position innerhalb des Alveolarknochens zu platzieren, mithilfe von entsprechend gefrästen oder 3D-gedruckten chirurgischen Schablonen, ist seit langem eine zuverlässige und vorhersehbare klinische Realität. Tatsächlich wird die geführte Chirurgie seit über 10 Jahren als erfolgreiche klinische Methode angesehen, wie durch verschiedene klinische Arbeiten und systematische Übersichten der Literatur belegt.

Darüber hinaus hat die Einführung von Technologien zur digitalen Bildaufnahme den Arbeitsablauf vollständig revolutioniert. Erstens die Einführung der Cone Beam Computed Tomography (CBCT), die es ermöglicht, 3D-Informationen über die Knochenanatomie mit einer niedrigen Strahlendosis für den Patienten und einer hohen Bildqualität zu erfassen. Zweitens hat die Einführung von immer präziseren und leistungsfähigeren intraoralen optischen Scannern eine weitere Evolution in den Bildaufnahme-Techniken für die chirurgische Planung dargestellt. Tatsächlich ist es dank solcher Geräte möglich, einfach, präzise und punktgenau, durch einen einfachen Lichtstrahl, alle notwendigen Informationen über die harten und weichen Gewebe zu erfassen. Darüber hinaus ist es, wenn Mängel oder Defizite im Bild festgestellt werden, möglich, nur den kleinen Bereich, in dem der Fehler aufgefallen ist, erneut aufzunehmen, ohne die gesamte Abformung erneut durchführen zu müssen, wie es bei der analogen Abformung der Fall ist.

Diese neuen Technologien haben es ermöglicht, durch die Verarbeitung der Daten und Informationen, die mit speziellen Softwareprogrammen gewonnen wurden, die präoperative Planung zu verbessern, indem sowohl die chirurgische als auch die prothetische Phase simuliert werden. Zudem haben sie es dem Produktionszentrum ermöglicht, eine chirurgische Schablone mit zahnärztlicher Unterstützung herzustellen.

Es ist offensichtlich, dass die Vorteile des Übergangs von einem analogen zu einem digitalen Arbeitsablauf vielfältig sind, darunter: bessere Diagnose und Behandlungsplanung, mit der Möglichkeit, Therapien im Detail und in 3D zu studieren und zu planen, sei es prothetisch, chirurgisch oder orthodontisch; Qualitätskontrolle der Produktionsprozesse, mit Standardisierung auf optimalen Niveaus der prothetischen Restaurationen aus hochästhetischem Material; in der Chirurgie erhöht sich die Sicherheit durch die geführte Platzierung von Implantaten (Möglichkeit eines voll-digitalen Workflows) und die Verwendung von maßgeschneiderten Titan-Grafts und -Meshes, die auf den Defekt des Patienten abgestimmt sind; Kostenreduktion, die nicht nur mit den Produktionsprozessen, sondern auch mit den Verbrauchsmaterialien verbunden ist (Reduzierung des Bedarfs an traditionellen Abformmaterialien, keine Versandkosten, da die Dateien elektronisch gesendet werden); Reduzierung der Behandlungszeiten, da die Termine erheblich reduziert werden, was Zeitersparnis für den Kliniker und den Patienten bedeutet; weniger Stress für den Patienten während der Abformverfahren mit dem intraoralen Scanner; hohe Qualitätswahrnehmung seitens des Patienten, mit dem direkt kommuniziert werden kann, indem hochqualitative 3D-Bilder der verschiedenen chirurgischen und prothetischen Phasen gezeigt werden, wodurch er eher bereit ist, die Kosten für auch komplexe Behandlungen zu akzeptieren.

Trotz der zahlreichen Vorteile gibt es bis heute noch keine weit verbreitete Nutzung des digitalen Arbeitsablaufs, was wahrscheinlich auf folgende Ursachen zurückzuführen ist: die scheinbare Komplexität der Protokolle und deren Anwendung; Lernkurve; Startkosten im Zusammenhang mit dem Kauf der Geräte und jährlichen Software-Updates; Kosten der einzelnen Geräte (Dime und spezielle chirurgische Kits).

Dennoch hat die zunehmende Verbreitung einer immer größeren Anzahl von Unternehmen, die auf den digitalen Sektor spezialisiert sind, zu einem Anstieg des Angebots und des Wettbewerbs geführt, mit einer deutlichen Senkung der Preise. Infolgedessen haben sich sowohl die Software als auch die gesamten Arbeitsabläufe erheblich vereinfacht, was sie für die Kliniker zugänglicher macht.

Fazit

Die implantatprothetische Rehabilitation eines zentralen Schneidezahns bei einer jungen Patientin stellt eine große Herausforderung und Verpflichtung für den Kliniker dar: Die heute verfügbare digitale Technologie, die von einer dreidimensionalen Untersuchung der Kieferknochen und Zahnreihen, einer digitalen Analyse des Lächelns mit Wax-Up ausgeht und zur Durchführung einer computergestützten Implantatchirurgie mit sofortiger Prothetik führt, ermöglicht es, den Arbeitsablauf zu optimieren und, in Übereinstimmung mit den in der wissenschaftlichen Literatur vorhandenen Daten, funktionale und ästhetische Ergebnisse zu erzielen.

Filippo Tomarelli, Giuseppe Marano, Maurizio De Francesco, Giorgio Serafini

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