Экстраоральная цифровизация у кресла: Клинические отчеты о новом цифровом протоколе хирургического и протезного лечения полностью беззубых пациентов

Аннотация

Цель: В настоящее время виртуальное планирование и помощь в размещении имплантатов в 3-D позициях относительно кости, мягких тканей и окончательной запланированной протезы становятся золотым стандартом. Для получения такой визуализации необходимо правильно сопоставить анатомические и протезные данные. Цель данной статьи - представить новый протокол сканирования экстраоральных протезов на кресле для полностью беззубых пациентов.

Материалы и методы: Это исследование было разработано как пилотное исследование серии случаев, направленное на оценку осуществимости нового протокола сканирования экстраоральных протезов на кресле для направленной имплантации в полностью беззубых дугах. Этот новый протокол включает 2 экстраоральных сканирования на кресле с использованием порошкового интраорального сканера. Первая часть основана на экстраоральной цифровизации текущего протеза с добавлением радиопрозрачных маркеров, выполненных из текучего композита, и последующим наложением изображений с данными DICOM. Вторая часть основана на экстраоральной цифровизации обычных сканирующих абатментов, зафиксированных на специально разработанной индивидуальной подложке, основанной на оригинальном виртуальном планировании.

Результаты: Лечили трех пациентов (1 мужчина и 2 женщины) со средним возрастом 58,9 лет. Всего было установлено 13 имплантатов с использованием направленного подхода. Все пациенты прошли 2 экстраоральные цифровизации на кресле без отклонений от оригинального протокола. Ни один имплантат не потерпел неудачу, а выживаемость протезов составила 100%.

Заключение: В рамках данного исследования предполагается, что экстраоральная цифровизация на кресле может обеспечить лучшую точность, чем традиционные методы, позволяя быстро, легко и точно проводить лечение с меньшими затратами. Необходимы рандомизированные контролируемые испытания для оценки предсказуемости и повторяемости этого рабочего процесса.

Введение

Достижения в области компьютерной томографии (технологии конусно-лучевой компьютерной томографии [КЛКТ]), в сочетании с компьютерной помощью в лечении, позволили виртуально планировать и помогать в размещении имплантатов в 3D-позициях относительно кости, мягких тканей и окончательного запланированного протеза. Для получения такой визуализации необходимо правильно сопоставить анатомические и протезные данные. Протезная информация может быть получена различными способами, и это зависит от того, является ли пациент беззубым или у него остались зубы. У беззубых пациентов возможно создание сканирующего протеза путем преобразования функционально и эстетически правильного протеза в сканирующий протез с помощью размещения радиопрозрачных маркеров, таких как полусферы из гуттаперчи (протокол двойного сканирования). Протокол двойного сканирования основан на 2 отдельных наборах файлов DICOM. Он может использоваться как для частично, так и для полностью беззубых пациентов. Первый КЛКТ-скан — это скан пациента в радиографическом направляющем устройстве с радиопрозрачными маркерами. Второе скан — это радиографическое направляющее устройство пациента без него. Преобразование сырых данных в 3D-информацию осуществляется с помощью различных доступных программ или путем отправки данных на главный сайт конкретных производителей программного обеспечения. Замечаемыми недостатками оригинальной техники двойного сканирования являются необходимость в 2 КЛКТ-сканах и связанные с этим затраты, а также чувствительность процесса к технике. Более того, экстраоральная цифровизация на кресле позволяет легко управлять контролирующими факторами для точности техник снятия оттисков по сравнению с интраоральным сканированием.

Чтобы преодолеть эти недостатки, в профессию был введен новый цифровой протокол для лечения полностью беззубых пациентов. Этот новоразработанный протокол состоит из 2 частей. Первая часть (планирование) основана на экстраоральной цифровизации текущего протеза с добавлением радиопрозрачных маркеров, выполненных из текучего композита, и последующим наложением изображений с данными DICOM. Преимущество этой новой техники заключается в том, что хирургический шаблон, полученный в результате, основан на интраоральном сканировании, которое более точно, чем то, что получено из CBCT. Вторая часть (финализация) основана на экстраоральной цифровизации обычных скан-абатментов, зафиксированных на специально разработанной индивидуальной подложке, основанной на оригинальном виртуальном планировании. Цель этой статьи - представить этот новый протокол сканирования протезов экстраорального типа для полностью беззубых пациентов.

Материалы и методы

Это исследование было разработано как пилотное исследование серии случаев, направленное на оценку целесообразности нового протокола для направленной имплантации у полностью беззубых челюстей, который включает 2 экстраоральных сканирования на кресле с использованием порошкового интраорального сканера (True Definition Scanner, 3M Italia, Pioltello, Italy). Три пациента (1 мужчина и 2 женщины) со средним возрастом 58,9 лет были лечены. В основном, пациенты с адекватным существующим или вновь разработанным съемным полным зубным протезом хотя бы в одной челюсти и нуждающиеся в реабилитации на основе имплантатов считались подходящими для этого пилотного исследования и последовательно лечились в частном центре в Риме, Италия. Исследование проводилось в соответствии с принципами, изложенными в Декларации Хельсинки 1964 года для биомедицинских исследований с участием людей, с поправками 2008 года. Пациенты были должным образом проинформированы о природе исследования. Письменное информированное согласие на хирургическое лечение было получено от каждого пациента.

Экстраоральная цифровизация текущего протеза на кресле стоматолога

История болезни пациента была собрана, были получены предоперационные фотографии и рентгенограммы, а также проведен пародонтальный скрининг для первоначальной оценки. Во время клинического обследования существующий съемный полный зубной протез был оценен по функции и эстетике. Затем была тщательно оценена посадка, при необходимости была выполнена переработка существующего протеза непосредственно на кресле (Рис. 1). Процесс планирования, ориентированного на протезирование, начался с добавления 6–8 капель текучего композита к существующему протезу (Рис. 2). Затем пациент прошел КТ-сканирование (CRANEX 3Dx, SOREDEX, Тусула, Финляндия), носив модифицированный зубной протез. Для разделения зубных дуг использовался восковой укус (Рис. 3). Второе сканирование было для экстраоральной цифровизации протеза с добавленными радиопрозрачными маркерами (Сканер True Definition). В соответствии с инструкциями производителя вся область, подлежащая сканированию, была присыпана порошком непосредственно перед сканированием (Рис. 4). Данные STL и DICOM были импортированы в программу 3D-планирования (3Diagnosys, Версия 5.0, 3DIEMME, Кантù, Италия). Обработанная поверхность, экстраполированная из данных DICOM, и поверхность существующего протеза, созданная в процессе сканирования, были объединены с помощью инструментов наилучшего соответствия программного обеспечения, используя композитные радиопрозрачные маркеры (Рис. 5). Имплантаты (Osstem TSIII, Osstem, Сеул, Южная Корея) были спланированы в соответствии с протезной установкой. После тщательной функциональной и эстетической оценки и окончательной проверки планы, ориентированные на протезирование, были одобрены, и стереолитографические хирургические шаблоны были изготовлены с использованием новой технологии быстрого прототипирования (LightSolutions, New Ancorvis, Bargellino, Италия). За час до установки имплантатов пациенты прошли профессиональную гигиену полости рта и получили профилактическую антибиотикотерапию (2 г амоксициллина или 600 мг клиндамицина в случае аллергии на пенициллин). Всего было установлено 13 имплантатов с использованием направленного подхода в соответствии с ранее опубликованными протоколами.

Экстраоральная цифровизация окончательных позиций имплантатов на кресле

После остеоинтеграции была проведена экстраоральная цифровизация окончательных позиций имплантатов с использованием специализированных сканирующих абатментов (Тип AQ, New Ancorvis; Рис. 6), зафиксированных интраорально на специально разработанной индивидуальной ложке, основанной на утвержденной протезной установке (Рис. 7 и 8). В соответствии с инструкциями производителя, перед сканированием (сканер True Definition) вся область, подлежащая сканированию, была слегка присыпана порошком (Рис. 9). Индивидуальная ложка была спроектирована с учетом дизайна зуба, но с возможностью накручивания сканирующих абатментов. Полученные файлы STL были сопоставлены с предыдущим планированием, содержащим всю информацию о эстетике и функции, включая вертикальный размер окклюзии и регистрацию прикуса в центральном соотношении (Рис. 10).

Окончательные реставрации были выполнены в соответствии с индивидуальными планами лечения. В течение 1 года после доставки окончательных протезов ни один имплантат не потерпел неудачи, а выживаемость протезов составила 100%.

Обсуждение

В настоящее время направленная хирургия нацелена на подготовку случая имплантации и размещение имплантатов в правильных протезно-ориентированных позициях. Протезы на имплантатах являются принятым и предсказуемым методом лечения для пациентов с беззубыми челюстями. Клинические исследования задокументировали высокие показатели выживаемости на протяжении наблюдательных периодов до 10 лет, высокий уровень удовлетворенности пациентов и улучшение качества жизни по сравнению с традиционными протезами.

Тем не менее, не следует забывать, что улучшение технологий и методов внутриполостного сканирования позволяет нам максимально использовать цифровой рабочий процесс для завершения случая и, следовательно, сократить количество визитов и расходы для пациента. Другим преимуществом является значительное сокращение времени и сложности лабораторной работы по сравнению с более традиционными подходами, которые включают изготовление барных шаблонов из акриловой смолы, инвентаризацию и литье стоматологических сплавов. Кроме того, поскольку этап литья исключен, проблемы, связанные с стоимостью сплава, контролем расширения инвентаря и усадкой сплава, также исключаются.

После тщательного обзора литературы и правильного анализа последних технологических разработок интраоральных сканеров было решено модифицировать технику двойного сканирования, предложенную Ван Стенберге и др., которая предусматривала 2 сканирования КТ. В предложенной технике результаты второго сканирования приводят к экстраоральной цифровизации радиографического направляющего устройства с добавленными 3-D радиопрозрачными маркерами. Преимуществом этой новой техники является то, что хирургический шаблон получается из интраорального сканирования, которое более точно, чем то, что получено из КТ.

В настоящее время, после остеоинтеграции имплантатов, лучший способ завершить случай — это сделать окончательный слепок имплантатов и использовать временный протез, если он присутствует и функционально и эстетически подходит, чтобы артикулировать противоположную челюсть, чтобы интегрировать в артикулятор функциональную информацию о временном (функция, вертикальный размер, центральное соотношение, эстетика). С новым предложенным слепковым лотком, который основан на протезировании, использованном для направляемой хирургии, уже одобренном клиницистом и пациентом, мы передаем зубному технику, за одну встречу, окончательные позиции имплантатов, центральное соотношение, вертикальный размер и эстетические и функциональные параметры. Ограничениями этой техники являются управление мягкими тканями, что может потребовать второго сканирования ткани с абатментами сканирования, всегда в одной и той же сессии. Преимуществом также является то, что сканирование этого нового модифицированного лотка может быть выполнено вне рта пациента, что снижает дискомфорт для пациента и увеличивает точность.

Заключение

Экстраоральная цифровизация на месте может обеспечить лучшую точность, чем традиционные методы, позволяя проводить быстрые, простые и точные процедуры по сниженной стоимости. Необходимы рандомизированные контролируемые испытания для оценки предсказуемости и повторяемости этого рабочего процесса.

Марко Талларико, Эрта Ханари, Маттео Мартинолли, Эдоардо Балдони и Сильвио Марио Мелони

Ссылки

1. Талларико М, Мелони С. Ретроспективный анализ выживаемости, осложнений, связанных с шаблоном, и распространенности периимплантита 694 анодированных имплантатов, установленных с использованием компьютерно-ориентированной хирургии: результаты через 1–10 лет наблюдения. Int J Oral Maxillofac Implants. 2017 Сен–Окт;32(5):1162–71.
2. Пози А, Талларико М, Маркетти М, Скарфо Б, Эспозито М. Компьютерно-ориентированное против свободного размещения немедленно загруженных зубных имплантатов: результаты через 1 год после загрузки многоцентрового рандомизированного контролируемого испытания. Eur J Oral Implantol. 2014 Осень;7(3):229–42.
3. Талларико М, Ханари Э, Кокки Ф, Канулло Л, Шипани Ф, Мелони СМ. Точность имплантации с использованием шаблона с компьютерной поддержкой с обычным слепком и сканированием или цифровым слепком: предварительный отчет из рандомизированного контролируемого испытания. J Oral Science Rehabilitation. 2017 Сен;3(3):8–16.
4. Катсоулис Дж, Вальхли Дж, Кобель С, Голами Х, Мерицке-Штерн Р. Осложнения с титановыми и сварными золотыми штангами, спроектированными с помощью компьютера/изготовленными с помощью компьютера для имплантатов в нижней челюсти: краткосрочные наблюдения. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Янв;17 Suppl 1:e75–85. doi: 10.1111/ cid.12130.
5. Ринке С, Цибольц Д. Изготовление имплант-сupported overdenture с использованием технологии CAD/CAM: клинический отчет. Quintessence Int. 2013 Фев;44(2):127–34.
6. Ван Стенберге Д, Глаузер Р, Бломбак У, Андерссон М, Шутайзер Ф, Петтерссон А, Венделхаг И. Индивидуальный хирургический шаблон и фиксированный протез, полученные с помощью компьютерной томографии, для безфлапной хирургии и немедленной загрузки имплантатов в полностью беззубых верхних челюстях: проспективное многоцентровое исследование. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 Suppl 1:S111–20.
7. Талларико М, Шиаппа Д, Шипани Ф, Кокки Ф, Аннукки М, Ханари Э. Улучшенный полностью цифровой рабочий процесс для реабилитации беззубого пациента с имплантируемым протезом за 4 визита: клинический отчет. J Oral Science Rehabilitation. 2017 Сен;3(3):38–46.
8. Слот В, Рагхобар ГМ, Виссинк А, Хаддлстон Слейтер Дж Дж, Мейер ХД. Систематический обзор имплант-сupported верхних протезов после среднего периода наблюдения не менее 1 года. J Clin Periodontol. 2010 Янв;37(1):98–110.
9. Чехрели МС, Карасой Д, Кокат АМ, Акча К, Экерта С. Систематический обзор потери краевой кости вокруг имплантатов, удерживающих или поддерживающих протезы. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 Мар–Апр;25(2):266–77.
10. Эмами Е, Хейдеке Г, Ромпре ПХ, де Гранмон П, Фейн ДжС. Влияние поддержки имплантатов для нижних протезов на удовлетворенность, качество жизни, связанное с оральным и общим здоровьем: мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний. Clin Oral Implants Res. 2009 Июн;20(6):533–44.
11. Спиропулу ПЕ, Раззог МЕ, Дафф РЕ, Хронаос Д, Саглик Б, Тарраззи ДЕ. Максимально поддерживаемый имплантатами барный протез и фиксированный протез на имплантатах в нижней челюсти с использованием технологии CAD/CAM и программного обеспечения для 3D-дизайна: клинический отчет. J Prosthet Dent. 2011 Июн;105(6):356–62.
12. Абдуо Дж, Лайонс К, Бенниани В, Уадделл Н, Свейн М. Соответствие каркасам фиксированных имплантатов, изготовленным различными методами: систематический обзор. Int J Prosthodont. 2011 Май–Июн;24(3):207–20.
13. Мёллер МС, Дафф РЕ, Раззог МЕ. Реабилитация неправильно расположенных имплантатов с помощью CAD/CAM фрезерованного имплантируемого протеза: клинический отчет. J Prosthet Dent. 2011 Мар;105(3):143–6.
14. Спиропулу ПЕ, Раззог МЕ, Дафф РЕ, Хронаос Д, Саглик Б, Тарраззи ДЕ. Максимально поддерживаемый имплантатами барный протез и фиксированный протез на имплантатах в нижней челюсти с использованием технологии CAD/CAM и программного обеспечения для 3D-дизайна: клинический отчет. J Prosthet Dent. 2011 Июн;105(6):356–62.