Новая концепция применения нитрата серебра

Нитрат серебра впервые стал использоваться в медицине в качестве препарата для дезинфекции ран. В стоматологической практике это средство применяли для профилактики и лечения кариеса. С приходом антибиотиков общемедицинское применение нитрата серебра резко снизилось, а в стоматологии его место заменил фтор, ставший основным средством для профилактики кариеса. 

Кариес — это инфекционный процесс, запускаемый кариесогенными бактериями. Прогрессирование инфекции можно остановить за счет реминерализации. Реминерализация твердых тканей возможна благодаря применению фторида натрия, а нитрат серебра способен оказывать эффективное антимикробное действие. Это послужило причиной повторного внедрения в стоматологическую практику раствора нитрата серебра в комплексе с лаком на основе фторида натрия для предотвращения кариеса. 

Подробнее о неинвазивных методиках лечения и применении фторида диамина серебра на вебинаре Неинвазивное и малоинвазивное лечение кариеса зубов курса Недетская стоматология.

Несмотря на необратимое окрашивание в черный цвет зуба, пораженного кариесом, протокол лечения малоинвазивный, простой, безболезненный и дешевый. Он получил распространение среди клиницистов, его считают перспективным направлением в борьбе с кариесом у детей и пожилых людей.

Рис. 1. Обследование ребенка для выявления начального кариеса.

Нитрат серебра — это раствор без запаха и цвета. На протяжении длительного времени он был популярным антимикробным препаратом благодаря широкому спектру действия, низкой токсичности и отсутствию бактериальной резистентности. Сегодня его еще используют для прижигания бородавок и пупочных гранулем.

Концепция лечения кариеса

Кариес зубов вызывает бактериальная инфекция, это не локальное поражение, а процесс, который имеет тенденцию к распространению, в том числе на окружающие ткани. Большинство протоколов лечения кариеса базируются на хирургической модели, в основе которой — реставрация пораженных кариесом тканей. Однако современная концепция лечения кариеса опирается на применение фторидной терапии и противомикробных агентов. 

Стоматологи должны стремиться не реставрировать дефекты, а сосредоточиться на разработке эффективного метода борьбы с бактериальной инфекцией, профилактикой инфицирования. Важно наладить у пациента гигиену полости рта, откорректировать пищевые привычки в сторону уменьшения потребления сахаров. Необходимо стараться не иссекать, а реминерализировать кариозные ткани, используя для этих целей препараты на основе фторидов.

Применение фторида натрия

Фторид натрия — самый популярный фторидный препарат, применяемый для реминерализации твердых тканей. Лак, в составе которого 2,26% фторида, используется для профилактики кариеса на протяжении многих десятилетий. 

Рис. 2. Нанесение лака натрия фторида.

Эффективность лака фторида натрия обусловлена следующими причинами:

• высокая концентрация активного компонента существенно снижает долю проглатываемого препарата;
• лак обеспечивает пролонгированный контакт фтора с тканями зуба, что важно, учитывая медленное выделение фтора. 

Клинические наблюдения позволили доказать, что при местном применении лак 5% фторида натрия способен реминерализовать кариес эмали в стадии белого пятна благодаря образованию фторапатита, который восстанавливает деминерализованную эмаль. Однако те же клинические исследования выявили неэффективность 5% фторида натрия для предотвращения кариеса дентина.

Современная концепция применения нитрата серебра

Учитывая хорошее антибактериальное влияние нитрата серебра и высокую реминерализирующую способность фторида натрия, специалисты разработали новую модель лечения кариеса, в основе которой — комбинация 25% раствора нитрата серебра и лака 5% фторида натрия. 

Клинические наблюдения доказали высокую эффективность применения методики в большинстве случаев. Рентгенографический контроль подтвердил наличие рентгеноконтрастного слоя, это доказывает формирование заместительного дентина. 

При необходимости выполнения реставраций, их проводили без местного обезболивания, это также доказывает образование вторичного дентина после использования комбинации нитрата серебра и фторида натрия.

Стоматолог при первоначальном выявлении кариозного поражения и получении согласия на лечение применяет раствор нитрата серебра, далее покрывает обработанный участок лаком фторида натрия. Методика малоинвазивная, существенных неблагоприятных последствий не имеет, для пациентов комфортная, поскольку безболезненна и не требует препарирования.

Рис. 3. Препарат на основе фторида диамина серебра.

Преимущества методики

1. Клинически доказанная эффективность при лечении поверхностного кариеса.
2. Простота методики, не требует сложного дорогостоящего оборудования или специальных инструментов, лечение возможно в простых клинических условиях, при наличии базового набора инструментов.
3. Доступность, благодаря низкой стоимости материалов и малым временным затратам.
4. Метод неинвазивный, крайне низкий риск перекрестного инфицирования.

Техника безопасности при работе с нитратом серебра

При попадании на кожные покровы оставляет красновато-коричневое окрашивание. Пигментация имеет временный характер, пятно пропадет через пару недель, поскольку серебро способно проникать не далее эпидермиса, не достигает дермы. При контакте с одеждой оставляет стойкие пятна. При случайном попадании раствора на роговицу, нитрат серебра может сжечь ее, что вызовет слепоту. Поэтому во время проведения процедуры пациенту рекомендовано использовать защитные очки. 

Недостатки применения нитрата серебра

Главным недостатком применения данного протокола является то, что обработанный участок приобретает стойкое черное окрашивание, поэтому очень важно заранее проинформировать пациента. Большинство родителей спокойно относятся к окрашиванию жевательных зубов у детей, но для них неприемлемо нарушение эстетики передних зубов. При этом, несмотря на эстетические опасения, связанные с окрашиванием фронтальных зубов, многие предпочитают неинвазивную методику традиционному пломбированию под наркозом. 

Также методика является вариантом выбора при неконтактном поведении ребенка.

Рис. 4. Лечение без боли и страха.

Нитрат серебра польза или вред

Раствор нитрата серебра является агрессивным и токсичным, это ядовитый химический препарат, вызывающий ожоги. Все зависит от концентрации. В малых количествах при попадании на кожу раствор способен вызвать лишь ее временное окрашивание. Но проглатывание большого объема раствора может привести к смерти. Токсичность препарата определяется дозировкой. Для стоматологических целей применяется 25% раствор нитрата серебра, дозировка эта чрезвычайно мала, чтобы оказать негативное влияние на организм пациента. 

Стоматологи опасаются цитотоксического влияния нитрата серебра на пульпу зуба, поскольку раствор обладает превосходной проникающей способностью. Лабораторно было доказано, что нитрат серебра способен достигать пульпы по системе дентинных канальцев. Ученые также изучали изменения пульпы при прямом или косвенном нанесении раствора на пульпу. Под обработанной полостью в изначально интактной пульпе обнаружили частички серебра и воспалительные изменения. При нанесении нитрата серебра на обнаженную пульпу, формировались крупные глобулы серебра в кровяном сгустке, а под ним выявлялась широкая зона воспаления. Но подобная реакция тканей пульпы способна оградить интактные глубокие пульпарные ткани от нитрата серебра.

Исследователи полагают, что нанесение нитрата серебра не способно вызвать существенного цитотоксического воздействия на ткани пульпы, если пульпа отделена от кариозного дефекта достаточным слоем здорового дентина. Глубина проникновения раствора напрямую зависит от длительности аппликации. В течение минутной аппликации нитрат серебра пропитывает 0,3 мм тканей, если время увеличить до трех минут, глубина проникновения составит уже 0,7 мм. Длительность аппликации должна определяться стоматологом индивидуально, в зависимости от клинической ситуации и активности кариеса у пациента.

Клиническое применение

Аппликация раствора нитрата серебра на пораженные кариесом ткани и последующая их обработка лаком, содержащим фторид натрия — это простой, дешевый, неинвазивным метод лечения. Классическое лечение зубов по ряду причин недоступно в некоторых странах или сообществах, поэтому применение нитрата серебра и фторида натрия представляет собой прекрасную альтернативу традиционной реставрации. Концепция особенно актуальна для маленьких детей, пожилых людей и лиц с особыми потребностями.

Рис. 5. Saforide, диамин фтористого серебра.

Если вы заинтересованы данной темой, хотите узнать больше о современных материалах и методах лечения в детской стоматологии, обратите внимание на вебинар Новые материалы в детской стоматологии курса ЧТО НОВОГО в детской стоматологии.